Майя Хан
Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии
Структура Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Функции организма – это физиологические функции систем организма (включая психические функции).
Структуры организма – это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.
Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.
Активность – это выполнение задачи или действия индивидом.
Участие — это вовлечение индивида в жизненную ситуацию.
Ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.
Ограничение возможности участия – это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации.
Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.
Классификация МКФ имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих.
Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности:
а) функции и структуры организма;
б) активность и участие.
Часть 2. Факторы контекста:
а) факторы окружающей среды;
б) личностные факторы.
Каждая составляющая классификации состоит из разделов и заголовков доменов, включающих общие категории или специфические обозначения.
Функционирование и ограничения жизнедеятельности
Рост и развитие детей являются основной тематикой, направляющей вопросы идентификации и адаптации контента МКФ-ДП. Многие вопросы способствовали пополнению или расширению контента, включая природу познания и языка, игровую деятельность, настроение и поведение развивающегося ребенка. Развитие – это динамический процесс, посредством которого ребенок прогрессивно движется от зависимости от других во всех видах активности в младенчестве до физической, социальной и психологической зрелости и независимости в подростковом возрасте. В этом динамическом процессе функционирование ребенка определяется непрерывным взаимодействием с семьей или другими лицами, обеспечивающими заботу о нем. Различные вариации в функционировании или формировании возрастных навыков определяют концепцию задержки развития и часто служат основой для идентификации детей с повышенным риском формирования ограничений жизнедеятельности. МКФ-ДП включает срок и понятие задержки развития для уточнения универсального определителя Функции и Структуры, Активности и Участия.
Для детей важно рассматривать концепцию отставания или задержки в функционировании, формировании анатомических структур организма, сфер жизнедеятельности (активности и участия) в контексте определителя тяжести (серьезности) заболевания. Следовательно, МКФ-ДП включает термин и концепцию задержки развития, чтобы определить универсальный квалификатор для Функций и Структур Организма, а также для Активности и Участия. Это позволяет документировать степень или величину отставаний или задержек в формировании физиологических функций, анатомических структур организма, действий и задач, а также сфер жизнедеятельности ребенка, признавая, что величина квалификационных кодов может меняться с течением времени.
«Участие» определяется как «вовлечение личности в жизненную ситуацию» и представляет общественную перспективу функционирования. Так как природа и установки жизненных ситуаций детей и подростков значительно отличаются от аналогичных факторов у взрослых, «участию» было уделено особенное внимание в МКФ-ДП. По мере развития ребенка жизненные ситуации меняются количественно и по степени сложности – от взаимоотношений с первым человеком, проявляющим заботу, от самостоятельной игры маленького ребенка до коллективной игры, формирования взаимоотношений и послушания в более поздние годы. Чем младше ребенок, тем более вероятно, что возможности «участия» определяются родителями, лицами по оказанию ухода (заботы) или обслуживающим персоналом. Роль семейного окружения и других лиц в ближайшем окружении ребенка является неотъемлемой частью для понимания «участия», особенно в раннем детстве.
Способность быть вовлеченным и социально взаимодействовать развивается в процессе выстраивания отношений маленького ребенка с другими людьми – родителями, другими детьми, участниками отношений на равных, лицами в непосредственном окружении ребенка. Социальное окружение остается значимым фактором на протяжении всего периода развития, но характер и сложность, степень воздействия окружения меняются, начиная с раннего детства и до подросткового периода.
Функции организма и структуры организма классифицируются по системам организма, следовательно, структуры организма не рассматриваются как органы. Нарушения структуры могут включать аномалию, дефект, утрату или другое значительное отклонение в структурах организма. Нарушения могут быть временными или постоянными; прогрессирующими, регрессирующими или стабильными; перемежающимися или непрерывными. Отклонение от популяционной нормы может быть незначительным или выраженным, а его степень с течением времени может меняться в ту или иную сторону. Эти характеристики могут быть представлены в виде кодов определителей, расположенных после разделительной точки.
Некоторые категории составляющей «функции и структуры организма» частично совпадают с категориями МКБ-10, особенно это относится к симптомам и признакам. Тем не менее цели обеих классификаций различны. Для того чтобы регистрировать заболеваемость и обращаемость за услугами, МКБ-10 в специальных разделах классифицирует симптомы, в то время как МКФ отражает их как часть функций организма, что может быть использовано для профилактики или определения потребностей пациентов.
Нарушения классифицированы в соответствующих категориях с использованием определенных идентификационных критериев. Эти критерии одинаковы для функций и структур организма. Ими являются: а) утрата или отсутствие; б) снижение; в) добавление или избыток; г) отклонение. Как только нарушение появляется, оно может быть оценено по степени выраженности с использованием общего определителя МКФ.
При описании состояния функций оценивается полноценность или нарушение функций организма. Факторы окружающей среды описывают условия, способствующие или препятствующие полноценной реабилитации.
Составляющая функции организма представлена восемью основными разделами, к ним относятся:
• раздел 1 – умственные функции;
• раздел 2 – сенсорные функции и боль;
• раздел 3 – функции голоса и речи;
• раздел 4 – функции сердечно-сосудистой, кроветворной (гематологической), иммунной и респираторной систем;
• раздел 5 – функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма;
• раздел 6 – урогенитальные и репродуктивные функции;
• раздел 7 – нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции;
• раздел 8 – функции кожи и связанных с ней структур.
Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: глобальные умственные функции (b110–b139), специфические умственные функции (b140–b189) и т. д.
В МКФ при кодировании структур организма оценивается их изменение. Составляющая структуры организма представлена также восемью основными разделами, к ним относятся:
• раздел 1 – структуры нервной системы;
• раздел 2 – глаз, ухо и относящиеся к ним структуры;
• раздел 3 – структуры, участвующие в голосообразовании и речи;
• раздел 4 – структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем;
• раздел 5 – структуры, связанные с системами пищеварения, обмена веществ и эндокринной системой;
• раздел 6 – структуры, относящиеся к мочеполовой и репродуктивной системе;
• раздел 7 – структуры, связанные с движением;
• раздел 8 – кожа и относящиеся к ней структуры.
Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: s110 – структура головного мозга, s120 – спинной мозг и относящиеся к нему структуры, s130 – структура мозговых оболочек и т. д.
Составляющая МКФ «активность и участие» оценивает реализацию и потенциальную возможность реабилитанта. Домены для составляющей активности и участия даны в одном перечне, охватывающем все сферы жизни (от базисных навыков обучения, использования зрения до более сложных сфер, таких как межличностные взаимодействия или трудовая занятость). Домены этой составляющей квалифицируются двумя определителями: «реализация» и «потенциальная способность» (капаситет).
• раздел 1 – обучение и применение знаний;
• раздел 2 – общие задачи и требования;
• раздел 3 – общение;
• раздел 4 – мобильность;
• раздел 5 – самообслуживание;
• раздел 6 – бытовая жизнь;
• раздел 7 – межличностные взаимодействия и отношения;
• раздел 8 – главные сферы жизни;
• раздел 9 – общественная и гражданская жизнь в сообществах.
Определитель «реализация» устанавливает, что делает реабилитант в условиях реально окружающей его среды. Поскольку реальная окружающая среда включает социальный контекст, реализация может пониматься как «вовлечение в жизненную ситуацию» или «жизненный опыт» человека в актуальных условиях, в которых он живет.
Определитель «потенциальная способность» устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Для оценки способностей индивида необходимо иметь «стандартное» окружение, чтобы нейтрализовать неравнозначное воздействие разного окружения на его способности. Такое окружение может называться типичным, или стандартным, окружением. Таким образом, потенциальная способность отражает способности индивида в определенных условиях. Эти определенные условия не должны отличаться друг от друга для разных стран и людей, что позволит проводить международные сравнения. Характеристики типичных или стандартных условий окружающей среды могут быть закодированы в факторах окружающей среды, представленных в классификации. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды в целях более полной реализации индивида.
Оба определителя потенциальной способности и реализации могут в дальнейшем использоваться как с учетом вспомогательных средств и посторонней помощи, так и без них. Хотя ни вспомогательные средства, ни посторонняя помощь не устраняют нарушений, они могут устранить ограничения функционирования в некоторых доменах. В этом случае кодирование будет особенно полезным, так как позволит определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств.
Факторы контекста
Контекстовые факторы представляют полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем этого индивида.
Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст, другие изменения здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальное окружение, образование, профессию, прошлый и текущий жизненный опыт, тип личности и характера, склонности, другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. Личностные факторы в МКФ не классифицируются.
Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Эти факторы являются внешними по отношению к индивиду и могут оказывать положительное или отрицательное влияние на реализацию индивида в обществе, потенциальную способность индивида или на функции и структуру организма индивида.
Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе будущих научных исследований. Ограничения жизнедеятельности характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различное влияние на одного и того же индивида с определенным изменением здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможность реализации индивида, среда же с облегчающими факторами может, наоборот, способствовать этой реализации. Общество может тормозить реализацию индивида в результате того, что оно или создает барьеры (например, недоступные здания) или не обеспечивает облегчающими факторами (например, недоступность вспомогательных средств).
Составляющая «факторы окружающей среды» представлена пятью разделами, к ним относятся:
• раздел 1 – продукция и технологии;
• раздел 2 – окружающая среда и естественные изменения в ней, возникшие в результате деятельности человека;
• раздел 3 – поддержка и взаимосвязи;
• раздел 4 – установки;
• раздел 5 – службы, административные системы и политика.
Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: е310 – семья и ближайшие родственники, е315 – дальние родственники, е350 – домашние животные, е355 – профессиональные медицинские работники.
МКФ-ДП использует алфавитно-цифровую систему кодирования. Буквы «b» – Body Function – Функции организма, «s» – Body Structures – Структуры организма, «d» – Activities/Participation – Активность и участие и «e» – Environmental Factors – Факторы окружающей среды, буквам предшествует следующий за ними цифровой код, который соответствует номеру раздела (одна цифра), заголовку второго уровня (две цифры), а затем заголовкам третьего и четвертого уровней (в каждом по одной цифре).
Универсальный определитель с величинами от «0» (что соответствует «нет проблем» до «4» (полная или абсолютная проблема) вписывается после точки десятичной дроби, чтобы точно определить степень нарушения функций или активности и участия от ожидаемого или исходного (на данном этапе развития) состояния. Негативные аспекты окружающей среды квалифицируются как барьеры, в то время как позитивные величины универсального определителя используются для обозначения облегчающей роли факторов окружающей среды.
Все составляющие (функции и структуры организма, активности и участия, факторы окружающей среды) измеряются с помощью одной шкалы.
К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках:
xxx.0. НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные…) 0–4 %;
xxx.1. ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые…) 5–24 %;
xxx.2. УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые…) 25–49 %;
xxx.3. ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные…) 50–95 %;
xxx.4. АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные…) 96–100 %;
xxx.8. Не определено;
xxx.9. Неприменимо.
Определение этих количественных значений должно быть универсальным, и методики оценки должны разрабатываться в ходе исследований.
В настоящее время МКФ обеспечивает научную основу для понимания между различными пользователями, позволяет сравнить информацию об эффективности реабилитации в различных странах, сферах здравоохранения, других службах и во времени. МКФ может быть эффективно использована как клинический инструмент для оценки потребностей, сравнительного анализа эффективности различных технологий медицинской реабилитации и интегральной оценке их результатов, определения ограничений жизнедеятельности (ОЖД) (табл. 2).
Таблица 2
Сопоставление доменов международной классификации функционирования с действующей системой ОЖД
МКФ-ДП дает исчерпывающие описания функционирования индивида, однако довольно сложна в повседневной практике – классификация содержит 1600 кодов для оценки здоровья и развития ребенка. Для повседневной практики врачам требуются только некоторые категории МКФ-ДП. Именно поэтому в 2010 г. было проведено международное исследование с целью получить уменьшенное количество пунктов из множества кодов МКФ-ДП (Ellingsen K., Simeonsson R., 2010).
Профессионалы из всех основных регионов мира приняли участие в трех этапах процедуры Delphi, приоритетности кодов МКФ-ДП для четырех различных возрастных групп: 0–2 года, 3–5 лет, 6–12 лет, 13–17 лет. Полученные из МКФ-ДП коды представляют функции и структуры организма, характеристики активности и участия, а также факторы окружающей среды, оказывающие воздействие на здоровье и жизнедеятельность детей и подростков.
Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей с рождения до 36 мес. (0–2 года)
Функции организма
Функции сознания b110; функции зрения b210; функции слуха b230; функции осязания b265; ощущение боли b280; функции эмоций b152; функции голоса b310; функции сердца b410; функции дыхания b440; иммунный ответ (то есть устойчивость к инфекциям) b4350; функции приема нутриентов b510; функции пищеварения b515; функция поддержания роста (достижение ожидаемых этапов физического развития) b560; моторно-рефлекторные функции b750; функции мышечного тонуса b735; спонтанная двигательная активность (двигательная позиция новорожденных и смена позиций тела) b761; функции непроизвольной двигательной активности (вызванные положением тела, равновесием и угрожающими стимулами) b755.
Активность и участие
Целенаправленное использование других ощущений (голоса, осязания, вкусовой чувствительности и обоняния) d120; целенаправленное использование зрения и слуха d110; обучение через действия с объектами d131; обучение через игру и игровые действия с предметами d131; восприятие устных сообщений при общении d310; произношение звуков при узнавании человека из ближайшего окружения d331; изменение позы тела (подвижность) d410; поддержание положения тела d415; использование точных движений кисти d440; передвижение способами, отличающимися от ходьбы d455; способность различать близких людей (межличностные взаимодействия и отношения) d7106; игровая деятельность (например, манипуляция с предметами, игрушками, вовлеченность в игровую деятельность, игра самостоятельно либо с кем-либо) d880.
Факторы окружающей среды
Продовольствие (продукты питания и напитки, травы, микроэлементы, витамины и другие пищевые добавки) e1110; лекарственные вещества (вещества, произведенные для медицинских целей) e1101; продукты и технологии, используемые для игровой деятельности (адаптированные или специально разработанные предметы для игры в помещении и на детской площадке) e1152; семья и ближайшие родственники e310; профессиональные медицинские работники e355; индивидуальные установки семьи и ближайших родственников e410; службы, административные системы и политика общей социальной поддержки e575. Службы, административные системы и политика здравоохранения e580.
Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 3 до 5 лет (3–5)
Функции организма
Общими функциями организма для детей от рождения до 2 лет и от 3 до 5 лет являются следующие: ощущение боли, функции голоса, сердца, дыхания, иммунный ответ, функции приема нутриентов, поддержания роста, мочеиспускания, мышечного тонуса, непроизвольной двигательной реакции. Дополнительно у детей возрастной группы от 3 до 5 лет оцениваются следующие функции: функции сна b134; функции внимания b140; функции памяти b144; функции восприятия b156; функции дефекации b525; функции мочеиспускания b620; контроль за произвольными двигательными функциями b760.
Активность и участие
Как и в возрастной группе от рождения до 2 лет, у детей от 3 до 5 лет оцениваются следующие составляющие активности и участия: обучение через игру и игровую деятельность с предметами; восприятие устных сообщений при общении; использование точных движений кисти; передвижение способами, отличающими от ходьбы; игровая деятельность.
Помимо вышеперечисленных составляющих активности и участия, у детей данной возрастной группы оцениваются следующие составляющие активности и участия: разрабатывание способностей, используя слова, фразы или предложения для представления человека, предмета, события и т. д. d133; приобретение основных понятий, таких как размер, форма, количество, длина, сходство, противоположность d137; выполнение отдельных задач (простых инструкций) d210; восприятие сообщений при невербальном способе общения d315; речь (воспроизведение устных сообщений) d330; составление и изложение сообщений в невербальной форме d335; разговор d350; ходьба d450; передвижение с использование технических средств d465; физиологические отправления d530; прием пищи и питье d550; базисные межличностные взаимодействия d710; дошкольное образование d815.
Факторы окружающей среды
К факторам окружающей среды, оцениваемым у детей от рождения до 2 лет, в данной возрастной группе также относятся следующие: изделия и технологии для личного повседневного использования (включая адаптированные или специально разработанные их виды, располагающиеся внутри, на теле или рядом с индивидом, использующим их) e115; изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещения e120; средства и технологии коммуникации e125; изделия и технологии для обучения (например, книги, компьютеры, обучающие игрушки, адаптированные материалы для обучения, такие как компьютерное обеспечение) e130; изделия и технологии для культурного досуга, отдыха и спорта (например, катание на лыжах, игра на музыкальных инструментах, адаптированное оборудование) e140; отдаленные родственники e315; друзья e320; персонал, осуществляющий уход и помощь e340; индивидуальные установки отдаленных родственников e415; индивидуальные установки профессиональных медицинских работников e450; дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования e155.
