С. Х. Алокова
Правовое регулирование организации здравоохранения в США
Департамент здравоохранения и социальных служб США
Главный административный орган, управляющий медициной, – это Департамент здравоохранения и социальных служб США. К его функциям относятся:
1. реализация и контроль за действующими в США программами социальной и медицинской направленности, наиболее значимые из которых – Medicare и Medicaid;
2. финансовое содействие лицам с низкими доходами;
3. реализация мер по безопасности продуктов питания и лекарств;
4. профилактика заболеваний;
5. проведение медицинских и социальных исследований.
Департамент, прежде всего, выполняет нормативную и организационную функции. Проведение практических мероприятий по предоставлению медицинских услуг малообеспеченным гражданам возложено на власти штатов. Департамент также является профильным ведомством контроля и надзора в сфере здравоохранения.
Государство организовало действенную систему контроля за оказанием медицинской помощи на территории страны. Департамент здравоохранения задействован в следующем:
– оценка текущего положения в рассматриваемой сфере;
– прогнозирование изменений в состоянии здоровья граждан США;
– организация и контроль за деятельностью медицинских учреждений государственной формы собственности;
– помощь научно-исследовательским работам.
Департамент тесно сотрудничает со смежными органами власти, в том числе с Департаментом труда, Агентством по охране окружающей среды.
Управление системой здравоохранения в США организовано так: страна разделена на 10 регионов, в каждом из которых Департамент имеет собственные территориальные органы. Они реализуют федеральную политику в сфере здравоохранения на территории штатов, координируют деятельность иных органов и учреждений в сфере здравоохранения.
Исключительно вопросами медицины в структуре ведомства занимаются следующие подразделения:
1. служба, занимающаяся проблемами публичного здравоохранения (United States Public Health Service Commissioned Corps);
2. управление, занимающееся финансированием этой сферы (Oficf e of the Assistant Secretary for Financial Resources Organization Chart).
Основой здравоохранения США со второй половины ХХ века стали адресные государственные программы.
Medicare
Наиболее известна широко применяемая программа Medicare. В соответствии с ее условиями, медицинскую страховку от государства получают граждане старше 65 лет, имеющие трудовой стаж от 5 лет. Также под действие программы подпадают более молодые люди, если у них есть серьезные заболевания. Программа стартовала в 1965 году. Ее частями являются:
1. страхование, покрывающее расходы на услуги госпиталей и ухода на дому;
2. страхование по оплате услуг медицинских работников. В него не входит оплата услуг госпиталей и других учреждений;
3. страхование с элементами указанных выше видов страхования плюс с отдельными видами специализированной медицинской помощи;
4. страхование относительно приобретения назначенных лекарств рецептурного отпуска.
Первая составная часть программы финансируется из бюджетных средств, а именно за счет корпоративных налогов и налогообложения работающего населения. Эта часть программы оплачивает лечение при выявлении серьезных заболеваний. Так, она гарантирует пребывание на стационарном лечении до девяноста дней, а также пребывание в сестринских домах до шестидесяти дней. Ограничений на количество полученной помощи в течение года нет.
Вторая часть программы финансируется из взносов клиентов и дотаций из государственного бюджета. За ее счет предоставляется амбулаторное лечение и осуществляются различные исследования. Пациенту можно находиться в стационаре не более девяноста дней при каждой госпитализации, но количество госпитализаций в год ограничено двумя случаями.
Пациентам не надо оплачивать страховой взнос при использовании первой части программы. В остальных случаях при госпитализации пациент обязан внести взнос, сумма которого обычно равна стоимости одного дня пребывания в стационаре. Пациент также должен самостоятельно оплатить медицинские услуги, которые не входят в перечень услуг, оказываемых по государственной программе[4].
Эти две подпрограммы действовали в Medicare изначально. В 2006 году программу дополнили двумя новыми подпрограммами. После нововведений:
– расширились возможности планов страхования;
– возможности пациента по выбору медицинского учреждения, врача и предоставляемых ему услуг были ограничены;
– сохранилась возможность выбирать желаемый перечень услуг и лекарственное обеспечение, если эти блага частично или полностью оплачивались пациентом.
Таким образом, Medicare – это разновидность медицинского страхования, которое оплачивается и реализуется в основном государством. Часть расходов на данную программу – прежде всего, лечение пожилых граждан, – компенсируется за счет налогов на социальное страхование. Другая часть расходов покрывается средствами федерального бюджета. Некоторая часть финансирования программы обеспечивается взносами самих участников программы.
Проблема американской системы страхования, с которой государство и общество столкнулись в последние десятилетия, – это старение населения и увеличение доли престарелых граждан в общей структуре населения. По условиям программы Medicare ее бенефициар может получить пособия и блага на сумму, которая значительно превышает размер оплаченных им взносов на социальные нужды. Если в 1950 году один получатель пособия приходился на 16 лиц трудоспособного возраста, то в 1996 году эта пропорция составляла уже один к трем, а к 2030 году одного получателя социальной помощи будут содержать только двое трудящихся. С каждым годом растут расходы государства на эту программы. Кроме того, существенно растет стоимость медицинских услуг. Вследствие этого государство ужесточает правила оказания медицинской помощи, расширяет границы франшизы[5].
Medicaid
Другая массовая программа медицинского страхования в США – Medicaid. Она направлена на малоимущих граждан и членов их семей. В частности, под ее действие подпадают беременные женщины, пожилые граждане, инвалиды, лица с некоторыми социальными заболеваниями. В 1982 году программа распространилась по всей стране. Спустя некоторое время внедрили государственную программу страхования детей из тех семей, чей уровень доходов не позволяет пользоваться преимуществами Medicaid. Для участия в Medicaid уровень дохода человека должен соответствовать процентному отношению от порогового значения бедности. Этот порог устанавливается для каждого штата и регулярно корректируется. Участники программы могут получить следующие услуги:
1. стационарное лечение;
2. амбулаторное лечение;
3. консультации врачей;
4. нахождение в домах престарелых;
5. медицинская диагностика.
Проблемы системы здравоохранения и ее реформирование
В действительности же пожилые граждане, которые также являются и малообеспеченными, зачастую получают медицинскую помощь по обеим программам. Это вызывает противоречия: в программах различаются тарифы, а участвующие в программе медицинские учреждения должны оказывать услуги по сниженным тарифам.
Решения об участии того или иного медицинского учреждения, а также конкретных врачей в реализации государственных программ принимаются ежегодно. Любые учреждения здравоохранения и врачи вправе как участвовать в программе, так и отказаться от этого. Несколько лет назад государство столкнулось с отказами значительной части врачей и медицинских организаций от оказания медицинской помощи по государственным программам. Для решения этой проблемы с 2011 года государство существенно доплачивает медицинским работникам, которые оказывают услуги пожилым гражданам и малообеспеченным слоям населения[6].
При разговоре о специальных федеральных законах в сфере здравоохранения следует выделить Закон «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» («Patient protection and afof rdable care act»)[7]. С этим законом, принятым в 2010 году, связана крупномасштабная реформа системы здравоохранения США. Предполагалось, что в стране введут всеобщее медицинское страхование. Причиной реформирования стала ситуация, когда несколько десятков миллионов граждан страны не могли приобрести медицинскую страховку из-за ее стоимости или отказов страховых компаний. В соответствии с новым законом количество граждан, у которых отсутствует страховка, должно было снизиться. Задача реформы – снизить расходы государства на оплату медицинских услуг для незастрахованных граждан. Изменения заключались в следующем:
– ввели штрафы за отсутствие страховки;
– ввели запрет для страховых компаний на страховые планы, которыми ограничиваются действия медицинского покрытия сроков жизни человека;
– для ряда граждан государство предусмотрело субсидии на приобретение ими страховки.
Закон комплексно подходит к регулированию общественных отношений, рассматривая следующие аспекты:
1. медицинское страхование;
2. меры поддержки системы всеобщего медицинского страхования;
3. мероприятия, направленные на повышение качества оказываемых медицинских услуг;
4. основные параметры центральных и наиболее массовых государственных программ в сфере здравоохранения;
5. профилактика болезней;
6. подготовка специалистов для работы в медицинских организациях;
7. обеспечение транспарентности работы медицинских учреждений;
8. разработка и внедрение в практическую деятельность инновационных технологий в сфере медицины.
К числу значимых федеральных законов в сфере здравоохранения относятся также:
– Закон о публичной службе здравоохранения (Public Health Service Act)[8], посвященный вопросам правового статуса службы здравоохранения США;
– Закон о портативности и ответственности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act)[9], устанавливающий основы правового регулирования и ответственность за обработку информации, которая была получена при медицинском страховании;
– Закон о медицинских информационных технологиях для экономики и клинической медицины (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act)[10], который посвящен особенностям применения информационно-телекоммуникационных технологий в медицине и экономике.
В систему правового регулирования также входят регулирующие акты федеральных административных агентств, такие как Положение о приобретении HHS (HHS Acquisition Regulation (HHSAR))[11]; рекомендации по различным аспектам оказания медицинской помощи, оформления страховки и т. д.[12]