С. Х. Алокова
Правовое регулирование организации здравоохранения в США
Предметы ведения федеральных и местных органов власти. Надзор
Особенности социальной политики США – децентрализация и плюрализм. Каждый уровень власти имеет строго определенный перечень полномочий и функций. Одними обладает федеральное правительство, другими – правительства штатов, третьими – местные органы власти, что, однако, не исключает дублирования полномочий. Два последних уровня власти достаточно автономны в решении вопросов, по которым у них, в соответствии с законодательством, имеется полнота власти.
Предмет ведения федеральных органов в сфере здравоохранения ограничен следующими областями:
– общая государственная политика в сфере здравоохранения;
– финансовые вопросы;
– охрана здоровья населения;
– получение, анализ и распространение информации, касающейся американской системы здравоохранения;
– содействие улучшению состояния здоровья американцев;
– непосредственное администрирование оказания медицинских услуг[13].
В основном правовым регулированием в сфере здравоохранения занимаются региональные и местные власти. Федеральные акты устанавливают только основы регулирования. Из-за этой особенности американской правовой системы сложно выработать единую государственную политику. В каждом штате регулирование устроено по-разному.
Кроме того, неэффективность системы связана с обилием устаревших нормативных актов, их несогласованности между собой, наличием избыточных и неоднозначных нормативных актов. Многие действующие законы были приняты более 40 лет назад, а некоторым законам насчитывается более 100 лет.
Очевидно, что в них совершенно не учитываются современные реалии медицинского обеспечения населения.
В соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании[14], в обязанности федерального Департамента здравоохранения и социальных служб входит разработка национальной стратегии качества оказания медицинской помощи. Эта стратегия не застывший во времени документ: он постоянно меняется в связи с корректировкой государственных приоритетов и целей при оказании гражданам медицинской помощи. Глобальные цели этой стратегии таковы: улучшение ухода за больными и состояния здоровья граждан, доступность медицинской помощи.
Контроль и надзор за медицинской деятельностью с целью создания условий для оказания качественной медицинской помощи в США не централизован.
Этим занимаются одновременно федеральные и региональные, государственные и частные институты. Федеральный уровень устанавливает минимальные требования к функционированию медицинских учреждений и их материально-техническому обеспечению. Законодательство штатов требует прохождения лицензирования. В некоторых штатах обязательным условием получения лицензии является аккредитация со стороны специальной комиссии. Аккредитация также нужна для участия в федеральных программах.
Важное значение имеет федеральный Закон о реформе домов сестринского ухода (The Nursing Home Reform Act)[15]. Он содержит федеральные стандарты деятельности домов престарелых, которые дополняются законодательствами штатов. Каждый штат отвечает за соблюдение требований данного закона на своей территории.
Таким образом, нормативное правовое регулирование организации здравоохранения в США обеспечено на двух уровнях: федеральном и региональном, то есть уровне штатов. Ключевые вопросы медицинского обеспечения – установление параметров программ и их федерального финансирования – регулируются федеральными актами. Штаты реализуют данные программы; для этого они уполномочены принимать свои нормативные правовые акты, которые уточняют и детализируют параметры программы к условиям конкретного штата.
Так обеспечивается единство и координация правового регулирования, а также разумная степень децентрализации с учетом интересов штатов.
1.2. Статус учреждений, оказывающих медицинскую помощь и медицинские услуги
Управленческие стратегии
Американскими правоведами изложены различные концепции управления в сфере здравоохранения. Одной из распространенных концепций является теория Дж. Врайтвейта (J. Braithwaite)[16], который выделяет следующие управленческие стратегии:
– стратегия административного руководства и жесткого непосредственного контроля. Центральное место принадлежит государству, которое уполномочено заниматься контрольно-надзорной работой. Механизмы данной стратегии – например, институты лицензирования, контроля за соблюдением стандартов. Для контроля и надзора государство имеет значительный арсенал средств: уголовное наказание, отзыв лицензии, направление медицинских работников на переаттестацию;
– метарегулирование. В определенной мере допускаются начала саморегулирования, подконтрольные какой-либо внешней силе. Эта сила уполномочена применять к участникам системы саморегулирования стимулирующие и карающие методы, чтобы заявленные стандарты отрасли соблюдались. Примеры метарегулирования – клинические внешние проверки медицинских учреждений и врачей; обязательная система медицинской отчетности о тех или иных событиях; механизм воздействия жалоб пациентов на ход и организацию медицинского процесса;
– стратегия саморегулирования и добровольности. Поведение субъектов регулируется социальными группами, в которые эти лица входят. Эта стратегия успешно применяется, например, в деятельности отраслевых союзов, объединений профессионалов. Она базируется на определенных правилах и стандартах поведения, обязательных для состоящих в объединении лиц. Субъект профессиональной деятельности сам и по собственной воле принимает обязательство поступать определенным образом – так выражена добровольность. Эта стратегия действует, например, в институте добровольной аккредитации медицинских учреждений, в используемых врачами клинических протоколах, в установленных показателях эффективности работы медицинского персонала;
– стратегия следования исключительно рыночным механизмамуправления. Не допускаются элементы государственного принуждения. Для соблюдения обязательных требований и стандартов служат средства поощрения, например, дополнительные выплаты добросовестным участникам рынка, преимущество при заключении государственных контрактов и т. д.
Неправильно считать, что все приведенные стратегии полностью исключают друг друга. Обычно на практике используется то или иное сочетание стратегий, но с превалированием одной из них. Преимущество одной из стратегий управления в конкретной стране – зачастую следствие ее культурно-исторического развития.
В мировой практике применительно к сферам здравоохранения и социального обслуживания чаще всего применяется стратегия саморегулирования и добровольности, что приводит к созданию и регулированию следующих правовых институтов:
1. аккредитация медицинских организаций;
2. стимулирование применения добровольных стандартов медицинской деятельности;
3. непрерывность медицинского образования;
4. использование целевых показателей медицинской деятельности для оценки ее эффективности и соответствия предъявляемым требованиям.
В США непосредственный государственный контроль, который возможен в первой из упомянутых стратегий, реализован в институте лицензирования на ведение профессиональной деятельности. В США развит институт профессионального саморегулирования как формы контроля, проявленный в механизмах сертификации и экспертной оценки. США также является ярким примером следования неолиберальной экономической теории, из-за чего широко используются рыночные механизмы регулирования во всех сферах общественной жизни. Это не обошло здравоохранение и сферу социального обслуживания населения.
Учреждения здравоохранения могут контролироваться одновременно федеральными органами власти, органами власти штатов и местными властями. Каждый из уровней публичной власти уполномочен принимать нормативные правовые акты, обязательные для субъектов, на которых распространяется их действие. Одновременно с этим существуют институты и учреждения, в которых предполагается добровольное участие в них.
В США достаточно хорошо развита научно-исследовательская медицинская деятельность, которая концентрируется в системе учреждений Национального института здоровья – одного из крупнейших в мире исследовательских центров в этой сфере. Он состоит из нескольких десятков отдельных исследовательских институтов и центров.
В каждом штате США существуют департаменты здравоохранения, действующие в соответствии с региональным законодательством этого штата. Их задача – обеспечивать реализацию государственных программ в штате и давать равный доступ всех граждан к этим программам.