Сергей Пузанов
Рассеянный склероз. Моя история болезни
Невролог начального уровня
Моим первым неврологом была Ирина Геннадьевна, приятная женщина средних лет, принимавшая пациентов в израильском медицинском центре Рамбам, большой многопрофильной клинике на территории Еврейского Музея и Центра Толерантности. Поскольку я пришел к ней с жалобами на утомляемость и ноющую боль в пояснице, Ирина Геннадьевна заподозрила у меня наличие межпозвоночной грыжи в поясничном отделе позвоночника и направила меня на мое первое в жизни МРТ обследование. Если вам никогда не приходилось забираться в трубу Магнитно-Резонансного Томографа, не расстраивайтесь – приятного в этом не так уж много. Я не страдаю от клаустрофобии, но находиться внутри довольно узкой трубы все же было неприятно, тем более что она издавала достаточно громкие и не всегда ритмичные звуки. Процедура заняла примерно 30 минут, и, поскольку результаты МРТ исследования можно получить уже через несколько минут после его окончания, догадки Ирины Геннадьевны сразу же подтвердились: у меня действительно была грыжа, которая могла вызывать симптомы, на которые я жаловался.
В главе «немного о мозге» я решил не забегать вперед, и потому сейчас мне придется ненадолго к ней вернуться и рассказать о мозге чуть подробнее: все, что происходит в вашем головном мозге, не имело бы никакого смысла, если бы он не был соединен со всеми остальными частями тела. Центром нашей нервной системы считается «ствол мозга» – он находится под полушариями, отвечает за базовые процессы жизнедеятельности и регулирует «автоматические» функции организма – дыхание, пищеварение, сердцебиение и поддержку уровня кровяного давления. Технически человек, как и любое другое живое существо, остается жив до тех пор, пока функционирует ствол мозга, и если вам трудно в это поверить, то предлагаю ознакомиться с подтверждающей этот тезис историей. В 1945 году фермер Ллойд Остин решил отрубить голову петуху Майку и, несмотря на обширный опыт в отрубании петушиных голов, Ллойд промахнулся на несколько сантиметров и отрубил голову чуть выше обычного, не задев ствол мозга. То, что курица с отрубленной головой может прожить еще несколько секунд и даже сделать после обезглавливания несколько шагов, конечно, ни для кого не было сюрпризом, однако этот случай был совсем из другого разряда. Майк прожил без головы 18 месяцев, и в течение этого времени, разумеется, был знаменитостью на всех без исключения местных ярмарках.
Ствол мозга – это орган, без которого живым существам никак не обойтись, ведь он управляет базовыми процессами жизнедеятельности – дыханием, пищеварением, сердцебиением и поддержкой уровня давления крови. Жизнь невозможна без кислорода – соответственно, дыхание (под дыханием здесь я имею в виду процесс усвоения кислорода в целом) в том или ином виде было обязано появиться с самого начала. Пищеварение, под которым в данном случае понимается усвоение любых полученных извне питательных веществ, тоже было необходимо, иначе животным неоткуда было бы брать энергию. Сердце – орган, своими сокращениями перегоняющий насыщенную кислородом кровь из легких в другие части тела, а затем возвращающий «обедневшую» кровь в легкие для получения новой дозы кислорода. Кровеносная система, состоящая из всевозможных сосудов, вен, артерий и капилляров, необходима для того, чтобы каждая клетка тела своевременно получала свою порцию кислорода. Дыхание, пищеварение и кровообращение – необходимые и достаточные для жизнедеятельности процессы, и регулируются они именно мозговым стволом. Ствол мозга никоим образом не предназначен для того, чтобы думать, но базовую жизнедеятельность поддерживает именно он. Если во время чтения предыдущего абзаца у вас промелькнула мысль о том, что загонять человека и петуха «под одну гребенку» – высшая степень кощунства, то предлагаю вам всемирно известную историю Финнеаса Гейджа, случившуюся в 1848 году. Взлетевший от взрыва на строительстве железной дороги металлический штырь пробил его голову насквозь – от щеки до темени, но Финнеас выжил и прожил еще 12 лет, хотя, разумеется, никогда уже не стал прежним.
Но вернемся к моей истории! МРТ поясничного отдела позвоночника показало наличие «грыжи» между позвонками L5 и S1. Буква L означает принадлежность позвонка к поясничному отделу, а цифра 5 – его порядковый номер в этом отделе. Буквой S обозначают крестцовый отдел, находящийся ниже поясничного, и, соответственно, «грыжа L5/S1» находится на стыке поясничного и крестцового отделов. То, насколько сильно грыжа мешает обладателю, зависит от ее местоположения и, само собой, от ее размера. Моя грыжа имела размер всего 5.2 мм, но находилась (возможно, она все еще там находится) в крайне неудачном месте – по крайней мере, так мне сказала Ирина Геннадьевна. Размеры грыжи поясничного отдела классифицируются как «маленький, «средний» и «большой» при достижении размеров в, соответственно, 5, 8 и 12 мм. Таким образом, моя грыжа была обозначена как «маленькая», и потому особых проблем с ее нейтрализацией Ирина Геннадьевна не ожидала.
Грыжа – общее название заболеваний, при которых часть того или иного органа «выпячивается» из занимаемой им в нормальное время полости. Межпозвоночная грыжа – это, соответственно, выпячивание межпозвоночного диска, причем выпячивается он в «позвоночный канал», то есть в место дислокации спинного мозга. Грыжа оказывает механическое давление на спинной мозг, и спинной мозг (который, как мы помним, по сути лишь кабель) начинает работать некорректно. Как именно некорректно? Разумеется, чаще всего точно сказать нельзя, можно только обозначить группу симптомов, за которые эта грыжа может быть ответственна. Грыжа в шейном отделе, вероятно, принесет вам боль в шее, грыжа в грудном отделе ответит за проблемы в работе рук, а вот грыжа на стыке поясничного и крестцового отделов может привести к целому ряду проблем с «тазовыми органами». Для мужчин тазовыми органами называют мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и прямую кишку. Кроме того, сигналы, идущие ниже места повреждения, при наличии такой грыжи «бьются», что может объяснять тяжесть и слабость ног. Наконец-то все встало на свои места!
Итак, у меня была грыжа, которая в теории могла объяснить все появившиеся у меня проблемы. Стоило ли мне подумать о том, что так сильно мешающие жить грыжи не должны появляться у людей, которые ведут вполне здоровый образ жизни и несколько раз в неделю занимаются спортом? Должен ли я был спросить у Ирины Геннадьевны, точно ли она уверена в том, что проблема была именно в грыже? Да, если бы тогда я знал все то, что знаю сейчас, я бы сразу понял, что «что-то не сходится», но в 2020 году я абсолютно ничего не знал о работе мозга. Хуже всего то, что, судя по всему, Ирина Геннадьевна знала не сильно больше моего. Проведя «неврологический осмотр», она прописала мне курсы массажа и ЛФК (лечебной физкультуры), по 10 сеансов каждого в течение 3 недель. Массажистом и тренером по ЛФК в одном лице был приятный, чуть полноватый молодой человек, чьего имени я, к сожалению, не помню – помню только, что он был сильно похож на актера Джону Хилла. «Грыжа в неудачном месте» стала объяснением, которое я совершенно не понимал и в которое по этой причине смог поверить, так что настроение у меня снова стало хорошее. Сеансы массажа и физкультуры проходили за приятельской беседой, к тому же центр Рамбам находился в 10–15 минутах езды от офиса. Джона (придется называть его так) достаточно уверенно сказал, что 5-мм грыжа – не слишком серьезная проблема, и что после 3-недельного курса процедур она перестанет меня беспокоить. «Надо же, как все оказалось просто!» – подумал я.
Задним числом могу сказать, что я просто очень хотел, чтобы это оказалось правдой, и потому поверил им без лишних раздумий. Я даже выделял более и менее «полезные» упражнения – помню, мне казалось, что лучший эффект в моменте давали упражнения на турнике. Я прошел 10 сеансов ЛФК и 10 сеансов массажа – после того, как уже 2 медицинских работника сказали мне, что это должно решить мою проблему. Я все еще был в приличной форме, и упражнения не вызвали у меня никаких трудностей. Мышцы спины были в отличном состоянии, хотя и напряжены сверх меры – об этом мне говорил Джона после сеансов массажа. Как вы уже могли догадаться, Ирина Геннадьевна и Джона оба оказались не правы – за эти 3 недели мне стало не лучше, а хуже. Спина стала уставать еще быстрее, ноги стали еще более вялыми, а энергии стало еще меньше. Ирина Геннадьевна пришла к закономерному выводу, что мне нужны обезболивающие таблетки, так называемые НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты. Пусть вам не кажется, что это «очень серьезно» – к НПВП, помимо прочих, относятся, например, ибупрофен и парацетамол. Если вы когда-либо принимали таблетку Нурофена или Аспирина, значит, вы тоже принимали нестероидные противовоспалительные препараты. О том, что такое «стероидные» ПВП и чем они отличаются от «нестероидных», я обязательно расскажу несколько позже.
Я совершенно не помню названий таблеток, которые мне прописала Ирина Геннадьевна, но, честное слово, это не важно – они все равно не могли мне помочь. Кажется, на дворе уже был октябрь, когда Ирина Геннадьевна прописала мне серию из пяти капельниц с очередным, на этот раз более мощным препаратом. До этого я никогда не лежал под капельницей – согласитесь, это кажется намного более серьезной процедурой, чем прием таблеток. На самом деле, это всего лишь более эффективный и безопасный способ донести медикаменты до органа-адресата: таблетка сначала попадает в желудок и может «навести там шороху», а капельница вставляется прямо в кровоток. Одна и та же дозировка препарата при пероральном (глотание) и внутривенном (капельница) введениях дает разный эффект, в том числе за счет эффекта плацебо – капельница кажется намного более серьезным мероприятием, чем прием таблеток, и пациент автоматически ожидает от нее более сильного эффекта. Иногда бывает так, что различные НПВП как в таблетках, так и в виде раствора, не оказывают вообще никакого эффекта, но в моем случае все было иначе – мне становилось хуже буквально с каждой неделей, несмотря на все таблетки, капельницы, ЛФК и массаж.
Октябрь 2020 года – последний месяц, когда я играл в теннис. От тренировок (традиционно у меня было 2 тренировки с тренером и 2 игры с Юрой в неделю) я отказался чуть ранее – они стали для меня слишком тяжелы и перестали приносить удовольствие. В октябре уже и игры с Юрой стали невыносимы, в немалой степени потому, что я совсем ничего не мог ему противопоставить. Дыхания не хватало, ноги двигались медленно и неохотно, подача и «смеш» (удар сверху – как подача, но с игры) вызывали неприятное головокружение. Кроме того, добавилась новая проблема – мне иногда начинало резко и невыносимо хотеться писать прямо во время игры, так сильно, что я даже не мог дождаться «пересменки» (небольшая пауза и смена сторон после нечетных геймов). Играть в теннис становилось все тяжелее, и я совершенно не понимал, что со мной происходит – спорт, который раньше был моим неиссякаемым источником удовольствия, стал меня раздражать. Мне перестал нравиться даже сам процесс игры, и я подсознательно чувствовал, что со мной происходит что-то очень плохое.
Я вряд ли смогу объяснить, как сильно я любил теннис – это было нечто большее, чем «занятия спортом» или «хобби» в классическом понимании этих слов. Я смотрел все крупные турниры (в теннисном туре турниры ранжируются по количеству призовых очков – 250, 500, 1000 или 2000), знал примерное расположение игроков в первой сотне рейтинга и всегда мог ответить на вопрос вроде «как далеко Надалю нужно дойти на US Open, чтобы сместить Джоковича с первой строчки рейтинга?». Ей-богу, я знал все, что можно знать о теннисе, и сам на любительском уровне играл достаточно неплохо. По выходным я часто принимал участие в турнирах, организуемых сообществом любителей тенниса Amatour (Amateur Tour, любительский тур), где познакомился с кучей прекрасных людей, так же повернутых на теннисе, как и я. В 2018 году я играл особенно много, взяв за правило играть турнир каждые 2 недели, и в середине сезона я находился на третьей строчке рейтинга Amatour, что, конечно, ничего не значит в плане уровня моей игры – на эти турниры не приезжали (и не допускались) люди с профессиональным теннисным прошлым. Знакомые, увлекающиеся ставками на спорт, звонили мне и спрашивали, как, по моему мнению, завершится тот или иной матч – пожалуй, можно сказать, что я был признанным «теннисным экспертом». Я очень любил теннис, но больше не мог в него играть – очень хотел, но физически не мог. Примерно в этот период у меня начал пропадать интерес к жизни, и, как следствие, начали появляться суицидальные мысли. На тот момент прошло уже почти полгода, в течение которых мне день за днем становилось хуже, хуже и только хуже, и ни одно лечение не давало положительного эффекта.
В попытке купировать мои болевые симптомы Ирина Геннадьевна назначила мне уколы «ботокса» – в тот момент я вдруг узнал, что ботулотоксин, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum, применяется не только для разглаживания мимических морщин, но и для обезболивания. Один пузырек Ботокса, содержащий 100 «единиц вещества», в аптеке стоил около 12.000 рублей, но цена инъекций по прейскуранту клиники составляла, если не ошибаюсь, 42.000 рублей за 100 введенных единиц. Для разглаживания морщин на лбу хватает дозы в 15–20 единиц, и это, соответственно, обошлось бы мне в 6–8 тысяч рублей, но мышцам спины требовалось намного больше токсина – Ирина Геннадиевна предложила начать с дозировки в 100 единиц. Думаю, ей было совестно за то, что лечение под ее руководством не давало никаких результатов, потому что она предложила мне делать инъекции «мимо кассы» и платить по 12.000 рублей вместо 42.000 рублей за один пузырек лекарства. Ботулотоксин немного помогал, хотя к «лечению» это никакого отношения не имело, ведь он мог только облегчить мои болевые ощущения, никоим образом не повлияв на причину их появления. В течение трех недель я получил несколько инъекций ботокса по 100 или 200 единиц вещества в каждой, суммарно заплатив 108.000 рублей за 900 единиц токсина, однако, эффект не оправдал ожиданий – боли стало немного менее интенсивными, но принципиально ничего не изменилось, и мне продолжало становиться хуже.
Помню день, когда мне впервые стало тяжело ходить – это было в конце ноября или начале декабря 2020 года. Мы с друзьями поехали гулять в Парк Горького, но уже через полчаса неспешной прогулки я начал чувствовать усталость в пояснице и слабость в ногах, и прогулка перестала доставлять удовольствие. К середине декабря стало очевидно, что со мной происходит что-то очень плохое – отказы органов стали случаться все чаще, а общий тонус угасал буквально на глазах. Кажется, в то время я вообще перестал хоть чего-нибудь хотеть. Мало того, что большая часть из того, что я любил делать, стала для меня недоступна, так я еще и перестал этого хотеть. Было совершенно очевидно, что мне срочно необходимо что-то предпринять, но что? Разумеется, я обратился к другому неврологу.
Невролог среднего уровня
Кажется, тогда я впервые в жизни занялся сознательным выбором клиники, и это привело меня в Открытую Клинику на Красной Пресне. Невролог на первичном приеме был едва ли старше меня и выглядел как врач, «не нюхавший пороху». Сейчас-то я понимаю, что тогда мне в очередной раз не повезло: более опытный специалист сразу бы заметил неладное, но «зеленый» новичок, чьего имени я не помню, за неимением других версий охотно пришел к выводу, что проблема действительно была в грыже. Поскольку массаж, ЛФК и НПВП уже были пройденными этапами, молодой доктор (очевидно, сверившись со своей методичкой или даже «погуглив» в интернете) прописал мне курсы лазерной и магнитной терапии, по 10 сеансов каждой. К тому времени я уже не мог пройти даже 500 метров, испытывал проблемы при мочеиспускании и дефекации, иногда меня спонтанно тошнило, а спина болела настолько сильно, что я не мог даже 15 минут просидеть на стуле без спинки. Многие из симптомов, которые врач не мог не заметить во время первичного «неврологического» осмотра, никоим образом не могли быть вызваны грыжей между позвонками L5 и S1. Те симптомы, которые могли быть вызваны этой грыжей, у меня проявлялись значительно острее, чем должны были бы проявляться при грыже такого незначительного размера. Я убежден, что во время наших с ним разговоров врач не мог хотя бы раз не подумать, что «что-то здесь не так», ну так почему же он ничего не сказал? Грустная правда заключается в том, что неопытный врач не хочет расписываться в своем бессилии даже перед самим собой. Думаю, он был вполне искренним со мной – в первую очередь он убедил в том, что проблема была в грыже, именно себя. Что до меня, то я к тому времени уже перестал не только верить врачам, но и в целом надеяться хоть на что-либо, однако, на «магниты» и «лазеры» я все же согласился.
Магнитная терапия призвана увеличивать интенсивность восстановительных процессов в мышечной и нервной тканях. Говорят, она может ослабить болевые ощущения у людей с заболеваниями спины и суставов, улучшить кровообращение и кровоснабжение тканей конкретной области, а также позитивно повлиять на структуру крови. Говорит это, само собой, не кто-нибудь, а «Скандинавский центр здоровья», предлагающий магнитную терапию своим пациентам. При поиске информации о пользе магнитной терапии большинство ссылок ведут на медицинские учреждения, предлагающие всем желающим эту процедуру на платной основе. Википедия же, в свою очередь, предупреждает, что в мировом медицинском сообществе нет согласия по вопросу того, может ли магнитная терапия хоть как-то повлиять хоть на что-нибудь, и отсылает к редакционной статье 2006 года в British Medical Journal. Авторы статьи после анализа значительного объема информации приходят к выводу, что магнитная терапия – современный вид медицинского мошенничества, используемый исключительно с целью получения коммерческой выгоды, и, я, пожалуй, склонен с ними согласиться. Знаете, что здесь самое страшное? Мои врачи тоже верили, что магнитная терапия сможет помочь, причем не только молодой невролог, но и достаточно опытный физиотерапевт Лариса, проводившая процедуру. Проходит магнитная терапия так скучно, что и рассказывать нечего – я ложился на кушетку, на которой в области поясницы лежало что-то, напоминающее очень грубое и тяжелое полотенце. Внутри этого «магнитного одеяла» находились подключенные к электричеству магниты, генерирующие несильное и потому совершенно незаметное для меня магнитное поле. Процедура длилась около 30 минут, в течение которых надо было просто лежать на кушетке и слушать ритмичные звуки катушки, не ощущая при этом абсолютно ничего.
При назначении лазерной терапии меня попросили сделать выбор между «обычным лазером» и «новейшим HILT лазером», стоившим несколько дороже, но предположительно дававшем лучший результат. HILT расшифровывается как High Intensity Laser Therapy, то есть «высокоинтенсивная лазерная терапия», что указывает на отличие лишь в мощности лазерного луча. Разумеется, я выбрал более дорогой вариант. Во время процедуры нужно было лежать на кушетке и слушать приятное звучание аппарата HILT, в то время как Лариса водила «пистолетом» по предположительному месту воспаления в моей спине. Скучность и очевидная бесполезность процедуры отчасти компенсировалась тем, что Лариса была интересным и приятным собеседником. «В ходе лазеротерапии стимулируется лимфоток и кровообращение, стабилизируется внутриклеточный и мембранный обмен веществ. Физиотерапия использует данный метод для повышения иммунитета и ускорения восстановительных процессов в тканях и органах». Как вы уже могли догадаться, так говорит одна из медицинских компаний, проводящих лазерную терапию. Не буду утверждать, что лазерная терапия не помогает вообще никому – мнения на этот счет довольно сильно расходятся, но могу с полной уверенностью сказать, что мне она не помогла никоим образом. Вообще-то, у лазерных лучей много полезных областей использования: например, пистолет, которым Лариса водила по моей спине, был очень похож на пистолет, которым пользуются кассиры в супермаркета. Те «пистолеты», что вы видите в супермаркетах, между прочим, тоже лазерные – думаю, и эффект для моей спины от них был бы примерно такой же.
Разумеется, эти «терапии» не дали никакого результата – я мало того что прошел по 10 сеансов каждой, так еще и заплатил за это удовольствие около 100 тысяч рублей. На первом же «лазере» Лариса заметила, что моя левая была нога тоньше, чем правая – к тому времени, очевидно, медицинским профессионалам это было видно невооруженным взглядом, так как во время процедуры я не снимал джинсы, а у Ларисы не было сантиметра для измерения обхвата бедра. Почему этого не заметил «зеленый невролог», утверждать не берусь, но думаю, что моя «клиническая картина» слишком сильно его напугала и без этой детали. Почему этого не заметил я сам – наверное, проблем уже было слишком много, к тому же к тому времени я перестал смотреть в зеркало и вообще задумываться о том, как я выгляжу. На дворе был февраль 2021 года, и мне становилось хуже буквально с каждой неделей. Я не мог пройти пешком даже 300 метров, позывы в туалет стали еще более частыми и совсем уже императивными, выходить из дома стало очень не комфортно. Спина начинала болеть в любом положении, кроме лежачего – даже удобный и мягкий стул мне не подходил, и мне, в числе прочего, стало тяжело ездить за рулем. Всего 3 месяца назад я несколько раз в неделю играл в теннис, а теперь не мог ходить и даже просто сидеть, не говоря уже о целом списке появившихся проблем и недомоганий. У меня до сих пор не укладывается в голове, как на этом этапе кто-либо мог списывать все эти проблемы на небольшую грыжу в поясничном отделе.
Увидев, что после целой серии «магических процедур» мне стало только хуже, причем значительно хуже, «зеленый невролог» покачал головой и отправил меня на прием к первому действительно хорошему врачу в моей жизни. Его зовут Андрей Николаевич, и он нейрохирург, там же, в Открытой Клинике на Пресне. «Зеленый невролог» был уверен, что моя проблема в грыже. Методичка сказала ему, что если грыжа не может быть вылечена массажам, ЛФК, противовоспалительными препаратами, магнитами и лазерами, то ее надо вырезать. Кроме того, думаю, он был рад поскорее передать столь проблемного пациента другому врачу, так как сам он мне помочь ничем не мог, и его самолюбие от этого очевидно страдало.