В. Н. Стручкова
Аллергия. Современный взгляд на лечение и профилактику
Диагностика поллиноза
Кожные пробы с различными пыльцевыми аллергенами проводятся чаще всего при диагностировании поллиноза. Пробы не делают в период обострения заболевания, при астматических приступах или крапивнице, острых респираторных вирусных инфекциях (ангине, гриппе), тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности, туберкулезе, тяжелых патологиях печени и почек, заболеваниях крови и т. д.
Кожные пробы проводятся в период ремиссии, то есть вне периода обострения. Лучшее время для диагностики поллиноза – осенне-зимний период, когда полностью отсутствует контакт с пыльцой. В это время концентрация аллергических антител в коже максимальная. Важно в течение 2 недель до проведения кожной пробы не употреблять противоаллергические препараты.
В настоящее время врачи-аллергологи предпочитают применять скарификационный метод диагностики. Он безопасен, прост в исполнении и достаточно информативен: можно одновременно поставить 10–15 проб с различными аллергенами. Этот метод диагностики используется вне периода обострения. Обычно на внутреннюю поверхность предплечья или кожу спины наносят по капле исследуемых аллергенов, а затем специальным скарификатором проводят две параллельные царапины через нанесенные капли. Результаты считывают через 15–20 минут. При положительной реакции появляются краснота, зуд или волдырь. В зависимости от интенсивности признаков оценивают степень восприимчивости к тому или иному аллергену.
Что же происходит в организме человека при постановке таких проб?
В коже человека имеются так называемые тучные клетки, содержащие биологически активные вещества. Они могут присоединять аллергические белки (антитела). У здорового человека аллергические антитела в крови отсутствуют, поэтому никакой реакции на аллерген не происходит. У больного, наоборот, они присутствуют, и нередко в очень больших количествах. Поэтому аллерген связывается с антителом на поверхности тучной клетки, и происходит выброс биологически активных веществ – гистамина, серотонина и др. Появляющиеся при этом зуд, краснота или волдырь свидетельствуют о действии этих веществ.
Иногда необходим более чувствительный метод определения аллергена, и тогда применяют тест уколом (prick-тест). Выполняется он следующим образом. На кожу наносят каплю водно-солевого экстракта аллергена и прокалывают иглой кожу через эту каплю. Степень аллергии оценивают по следующим показателям: «—» – отсутствие реакции;
«±» – область покраснения менее 10 мм, с волдырями менее 5 мм;
«+» – область покраснения более 10 мм, с волдырями 5 мм в центре;
«++» – умеренное покраснение с волдырем 10 мм в центре;
«+++» – выраженное покраснение с волдырями диаметром 15 мм;
«++++» – выраженное покраснение с большими волдырями диаметром 20 мм и более.
В некоторых случаях все кожные реакции могут быть отрицательны, но налицо четкие клинические проявления поллиноза. Тогда проводятся проверочные пробы, которые очень точны и позволяют достоверно установить аллерген.
При поллинозах с проявлениями в виде насморка проводят назальный проверочный тест: в одну ноздрю пипеткой вводят 3 капли тест-контрольной жидкости. Если через 10–15 минут нет симптомов раздражения слизистой, в другую ноздрю вводят 3 капли разведенного аллергена. Если после закапывания аллергена появляются заложенность носа, чихание и обильные водянистые выделения – тест считается положительным. Тогда слизистую носа промывают физиологическим раствором, в нос закапывают гидрокортизон, внутрь дают антигистаминные препараты.
Если через 15–20 минут после закапывания аллергена носовое дыхание остается без изменений, тест считается отрицательным.
Для диагностики аллергена при пыльцевом конъюнктивите используется конъюнктивальный тест. В нижний конъюнктивальный мешок одного глаза вводят 2 капли тест-контрольной жидкости. Если раздражения конъюнктивальной оболочки не происходит, приступают к исследованию с аллергеном. В нижний конъюнктивальный мешок другого глаза таким же образом вводят 2 капли аллергена в концентрации в 10 раз ниже пороговой. Если через 10–15 минут состояние конъюнктивальной оболочки не изменилось, закапывают более концентрированный раствор аллергена. Тест считается положительным при появлении покраснения века, зуда и слезотечения.
В острый период заболевания применяется метод определения аллергических клеток (эозинофилов) в мазках-отпечатках носового отделяемого. Для этого у больного берется мазок со слизистой носового хода и наносится на предметное стекло. Эозинофилы определяются в лаборатории специальным методом. Если их концентрация превышает норму на 10 %, диагностируется аллергический ринит.
Следует также знать, что при аллергологическом обследовании невозможно выявить аллергию к косметическим и моющим средствам.
Диагностика бронхиальной астмы
Поскольку бронхиальная астма – более серьезное заболевание, чем аллергические риниты и конъюнктивиты, определение ее причин является чрезвычайно важной задачей.
Для специфической диагностики бронхиальной астмы проводится провокационный ингаляционный тест. Астма в большинстве случаев не является следствием процессов, протекающих в организме. Это состояние, которое возникает в результате воздействия различных примесей, содержащихся в воздухе, который мы вдыхаем.
Ингаляционный тест проводится следующим образом. Больной через ингалятор вдыхает в течение 2–3 минут тест-контрольную жидкость. Если его состояние не изменилось, то через 10–15 минут ему дают вдыхать 1,5 мл испытуемого аллергена в малой концентрации. При появлении першения в горле, сухого кашля ингаляцию прекращают. Показания теста записывают на специальном приборе – спирографе, а коэффициент бронхоспазма (КБ) рассчитывают по специальной формуле.
Важный диагностический прием в диагностике бронхиальной астмы – аускультация (прослушивание). В момент приступа удушья при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы; при разрешении приступа удушья к ним присоединяются низкотональные сухие и влажные хрипы.
Исследование функции внешнего дыхания необходимо в том случае, когда регистрируется преимущественно обструктивный тип нарушения дыхания (obstructio в переводе с латинского означает «закупорка», «преграда»). Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол) снимают бронхоспазм, что регистрируется на спирограмме. В период ремиссии болезнь может никак себя не проявлять. Доказать ее наличие можно только с помощью бронхопровокационных тестов, которые направлены на выявление повышенной реактивности бронхов. Гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов выявляются в бронхопровокационных тестах с ацетилхолином, карбахолином, гистамином, пропранололом, различными аллергенами.
Общие анализы крови, мокроты, цитология назального секрета часто выявляют повышенное содержание эозинофилов (эозинофилия), что имеет большое диагностическое значение.
В современной аллергологии для определения аллергических антител используют также новые эффективные методы исследования: радиоизотопные, иммунолюминесцентные, иммуноферментные, иммунодиффузные и др.
Глава 3
Респираторная аллергия
В окружающем нас воздухе находится множество самых различных веществ, так называемых аэроаллергенов: пыльца растений, частицы шерсти и перхоти животных, споры плесневых грибов, фрагменты клещей домашней пыли и тараканов, – которые могут вызвать у людей аллергические реакции. Это так называемая респираторная аллергия. При контакте аэроаллергенов со слизистой оболочкой дыхательных путей они вызывают чихание, зуд в носу, водянистые выделения из носа, кашель, хрипы в легких и удушье. Сенная лихорадка (поллиноз), круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма – основные проявления респираторной аллергии. Аэроаллергены могут вызвать также аллергический конъюнктивит, сопровождающийся зудом глаз и слезотечением. При этом каждый отдельный аллерген может стать причиной целого ряда симптомов. Например, аллерген пыльцы березы у больного поллинозом не только может стать причиной риноконъюнктивита, но и спровоцировать бронхоспазм и вызвать крапивницу. Большинство же аллергиков реагирует одновременно на целый спектр аллергенов, например, на пыльцевые, бытовые и эпидермальные. Однако разберем симптомы респираторной аллергии последовательно.
Аллергический ринит
Аллергический ринит («рино» в переводе с греческого означает «нос») – это самое распространенное заболевание, которое проявляется отечностью носовых проходов, заложенностью носа и насморком. Все эти явления нередко сопровождаются зудом в носу, глазах и горле, слезотечением и чувствительностью к свету. В этих случаях говорят об аллергическом конъюнктивите («конъюнктива» – это оболочка, выстилающая глаза) или о сочетании носовых и глазных симптомов – аллергическом риноконъюнктивите.
Аллергический ринит может проявляться в трех формах: сезонный аллергический, круглогодичный и профессиональный.
Сезонный аллергический ринит, или поллиноз, возникает в теплое время года, когда в воздухе много пыльцы, и по внешним проявлениям очень схож с простудой. Он часто приобретает массовый характер, напоминая эпидемию гриппа.
Круглогодичный аллергический ринит развивается под действием аллергенов, которые присутствуют в воздухе в течение всего года. Их источником являются домашняя пыль, кошки, собаки и птицы, плесень и грибки, бытовая химия.
Профессиональный аллергический ринит вызывается веществами, с которыми человек сталкивается во время работы.
Сезонный аллергический ринит, или поллиноз
Это сезонное аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой различных растений (pollen в переводе с латинского – «пыльца»). Иногда его еще называют «сенной лихорадкой», так как многие люди имеют повышенную чувствительность к травяной пыльце и заболевают в период сенокоса. Порой заболевания поллинозами приобретают массовый характер, напоминая эпидемию гриппа, особенно в период цветения различных сорняков, амброзии, полыни, лебеды.
Наиболее часто пыльцевые аллергены выбирают объектом своего действия дыхательные пути человека: носоглотку, трахею, бронхи, легкие. Но нередко могут вызывать и поражения глаз (конъюнктивит) или кожную сыпь.
При повышенной чувствительности к пыльце – аллергическом конъюнктивите – на слизистой оболочке, покрывающей заднюю стенку век и переднюю часть глазного яблока, развивается острая аллергическая реакция: слезотечение, покраснение век, выраженный отек, зуд, жжение и светобоязнь.
У некоторых людей поражается только слизистая оболочка носа. При пыльцевом рините слизистая оболочка носа набухает, дыхание через нос затрудняется, из носовых ходов выделяется большое количество светлой жидкой слизи. Неукротимый насморк заставляет больных использовать по несколько носовых платков в день. Но чаще всего болезнь поражает также слизистые оболочки дыхательных путей и конъюнктивальные оболочки глаз – развивается риноконъюнктивит. И лишь в дождливые безветренные дни больные чувствуют некоторое облегчение.
Болезнь может прогрессировать: у многих пациентов, страдающих поллинозом, со временем развивается бронхиальная астма. Причем, если на начальных стадиях заболевания в приступах астмы виновата пыльца растений, то в дальнейшем приступы могут вызывать и другие аллергены: домашняя пыль, шерсть и слюна животных, запахи продуктов и т. д. Поэтому нужно очень внимательно относиться к своему здоровью и при первых признаках поллиноза обратиться к врачу и выполнять все его рекомендации по профилактике и лечению.
Исследователи объединяют растения, пыльца которых вызывает аллергию, в три большие группы: деревья, злаковые травы и разнотравье, сорняки. Это связано с разным временем цветения и образования пыльцы: у деревьев – преимущественно весной, у злаков – летом, а у сорняков период опыления продолжается до глубокой осени. Это время цветения совпадает с тремя периодами подъема заболеваемости поллинозом: весенним, летним и осенним.
Растения и цветы размножаются при помощи насекомых, которые и переносят пыльцу на многие десятки и даже сотни километров. И все-таки самым распространенным аллергеном растительного происхождения является пыльца ветроопыляемых растений. Это обусловлено ее размерами и шарообразной формой. Средний размер пыльцевого зерна составляет менее 50 микрон – меньше толщины человеческого волоса. Пыльцевые зерна состоят из двух или трех клеток и имеют сложно устроенную общую оболочку, на которой у разных видов пыльцы расположены различные шипики, выросты, крючки и зубчики. Они создают своеобразную «скульптуру» пылинки, по которой определяют вид пыльцы. Отличить разные виды пыльцы – довольно сложная задача. Для медиков она облегчается тем, что на сегодняшний день известно сравнительно небольшое число видов трав, деревьев и кустарников (приблизительно около 50), пыльца которых вызывает аллергические заболевания. Аллергенные свойства пыльцы зависят от условий, в которых она находится. Свежая пыльца очень активна. Попадая во влажную среду, например, на слизистые оболочки, пыльцевое зерно набухает, его оболочка лопается, а внутреннее содержимое – плазма, обладающая аллергенными свойствами, – всасывается в кровь и лимфу, в итоге развивается ответная реакция организма – сенсибилизация. Количество пыльцы в воздухе изменяется в зависимости от времени суток и метеорологических условий. Больше всего пыльцы выбрасывается растением в утренние и дневные часы и в сухие солнечные дни. Когда идет дождь, пыльца почти полностью исчезает из воздуха, поэтому больные поллинозом чувствуют себя лучше в сырую и дождливую погоду. В средней полосе России наиболее частой причиной возникновения поллиноза является пыльца тополя, березы, ольхи, дуба и клена.
Если вы страдаете поллинозом, календарь цветения различных растений поможет вам сориентироваться, в какое время можно ожидать очередного обострения, и своевременно принять профилактические меры.
Календарь цветения деревьев и трав в средней полосе России
Самыми свободными от пыльцы растений являются районы, расположенные выше 1500 м над уровнем моря, значительно меньше пыльцы и на морском побережье, так как бо́льшую часть ее ветер уносит в море. Концентрация пыльцы в воздухе больших городов зависит от многих факторов: от степени озелененности, от направления воздушных потоков, влажности, температуры и количества осадков. В отдельные дни количество пыльцы в городском воздухе может быть таким же высоким, как и на природе, поэтому города не считаются хорошими убежищами от этого аллергена.
Как правило, у людей, страдающих поллинозом, возникает перекрестная аллергия на некоторые продукты. Так, индикатором аллергии к березовой пыльце служит неприятие яблок. Это объясняется тем, что строение аллергена пыльцы березы аналогично строению яблока. Поэтому, если у вас першит в горле, когда вы едите яблоки, это может свидетельствовать о поллинозе. Злаковые травы имеют перекрест со злаками – рожью, пшеницей. Это значит, что даже зимой у человека может возникнуть аллергическая реакция на хлеб и крупы. От всех продуктов пчеловодства могут возникнуть крапивница, отек Квинке, ведь мед – это тоже пыльца.
Кстати, исследования французских ученых показали, что дети, выросшие вдали от города, в деревнях и на фермах, приобретают защиту от некоторых видов аллергии, в том числе и от сенной лихорадки. Выводы ученых основаны на опросах и обследовании 6 тысяч европейцев в возрасте от 20 до 44 лет. Результаты говорят о том, что проведенное на природе детство надолго защищает от аллергии на домашних животных и на пыльцу цветущих растений. По сравнению с выросшими в городе сверстниками, «дети полей и лесов» реже становятся аллергиками в старшем возрасте. Однако детство, проведенное в деревне, на развитии астмы никак не отражается: астматиками с одинаковой частотой становятся как дети городов, так и дети, выросшие в сельской местности.
Круглогодичный аллергический ринит
Домашняя пыль – это один из основных аллергенов, которые воздействуют на людей в течение всего года. Она представляет собой причудливую смесь самых разных компонентов: волокон различных тканей, шерсти и перхоти домашних животных, частичек почвы, растений и насекомых. Аллергологи долго гадали, почему домашняя пыль в любой точке земного шара, в любом климатическом поясе является причиной аллергии, пока не обнаружили в ней присутствие невидимых глазу клещей. Пылевые клещи – это микроскопические животные, которые питаются кусочками человеческой кожи. Эти похожие на паучков насекомые очень многочисленны: в 1 г домашней пыли их обитает несколько тысяч. Особенно комфортно чувствуют себя клещи в кроватях, коврах и мягкой мебели, «пируя» на остатках слущенных частиц человеческой кожи. Экскременты клещей, а также их разложившиеся останки настолько невесомы и летучи, что, когда вы идете по ковру, ворочаетесь в кровати или садитесь на мягкую мебель, они невидимым облачком разносятся по воздуху и также способны вызвать аллергию. Если у вас аллергическая реакция на домашнюю пыль, то чаще всего она бывает вызвана именно экскрементами этой разновидности клещей.
