В. И. Бабияк
Оториноларингология: Руководство. Том 2
Токсико-аллергические поражения гортани
Патогенез. Проблема патогенеза токсико-аллергических поражений гортани охватывает огромный пласт патологических состояний гортани, многие из которых недостаточно глубоко изучены в отношении как этиологии, так и патогенеза. Объединение в одну рубрику токсических и аллергических причин лишь на первый взгляд может показаться искусственным, так как и те и другие имеют много общего, поскольку имеют прямое отношение к ряду важнейших биологических функций организма – проницаемости и фильтрационной способности биологических мембран, электролитному и белковому обмену, механизмам регуляции кислотно-щелочного состояния тканевой жидкости и плазмы крови, разнообразным биохимическим процессам, обеспечивающим состояние гомеостаза как отдельных органов и тканей, так и организма в целом, наконец – к регуляторным нейроэндокринным системам. Разнообразие перечисленного значительно усложняет проблему диагностики токсико-аллергических заболеваний организма и отдельных его органов и систем.
В значительной степени это положение касается и ВДП, в частности гортани – органа, чрезвычайно чувствительного к различным токсико-аллергическим факторам эндогенного и экзогенного происхождения. К этим факторам могут относиться как собственно аллергия, проявления которой в большинстве своем обусловлены реактивной предуготовленностью организма к неадекватному или гиперреактивному ответу на внедрение в него извне чужеродных веществ, так и продукты внутреннего происхождения, образующиеся в результате нарушения обменных и эндокринных процессов или возникновения воспалительных заболеваний и некоторых других патологических состояний (заболевания сердечно-сосудистой и выделительной систем, нарушения функций печени и тонкой кишки, зашлакованность организма недоокисленными продуктами обмена веществ, токсикоз беременности и многое другое). Все перечисленные факторы и состояния прежде всего нарушают функцию клеточных мембран и слизистой оболочки, соединительной ткани и сосудистого эндотелия гортани, что обусловливает одно из самых основных токсико-аллергических проявлений – отек и связанные с ним обструкционные процессы в дыхательных путях.
Отек (oedema) – общее или местное нарушение водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных полостях тела. Отечная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинамическое давление крови, определяемое величиной артериального давления и скоростью кровотока в капиллярах и онкотическим (коллоидно-осмотическим) давлением белков жидкости. Последнее противодействует выходу жидкости из капиллярного русла, поскольку стенка капилляра функционирует как полупроницаемая мембрана, через которую белки проходят с большим трудом, в то время как кристаллоиды (вода и растворенные в ней микроэлементы) – легко. При нарушении проницаемости мембран капилляров из крови в ткани проникают как кристаллоиды, так и белки, что приводит к тканевому или полостному (асцит, гидроторакс, выпот в суставную сумку) отеку.
Отек гортани при токсико-аллергических ларингитах относится к мембраногенным отекам, которые могут возникать при местном и общем воздействии самых разнообразных факторов (инфекция, тепло, холод, химические вещества, лучистая энергия). Повышение проницаемости капилляров, лежащее в основе патогенеза отека воспалительного и токсического характера, осуществляется при участии ряда веществ (гистамин, активные глобулины и др.), освобождающихся или образующихся в ткани при действии на нее раздражителя (патогенного фактора). Таким образом, токсигенное действие агента провоцирует проявление гуморальных механизмов аллергии, которые потенцируют действие первых и начинают играть собственную роль в возникновении отека.
С мембраногенными отеками тесно связаны аллергические и анафилактические отеки. При типичных аллергических проявлениях (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек Квинке, бронхиальная астма и др.) отек кожи и слизистых развивается также из-за нарушения проницаемости капилляров. Нарушение капиллярной проницаемости при аллергических отеках объясняется высвобождением из тучных клеток гистамина, а также активацией протеолитических ферментов, возникающей при реакции антиген-антитело, и воздействием макро-молекулярных раздражителей.
Микроскопическая картина отека (патологическая анатомия). При отеке клетки и волокна раздвигаются из-за скопления отечной жидкости, разжижающей межуточную субстанцию. Соединительнотканные волокна расщепляются на фибриллы. При длительном отеке фибриллы разбухают, мацерируются и исчезают (растворяются в отечно-межуточной субстанции). При выраженных отеках клетки (соединительная ткань, эпителий, мышцы) отходят от межуточной ткани, набухают, вакуолизируются, что приводит к нарушению тканевого обмена веществ, ведущего к дегенеративным и некробиотическим процессам в ее клетках. Макроскопически при отеке слизистой оболочки ткани становятся полупрозрачными и желатинообразными. В некоторых случаях длительные отеки приводят к разрастанию и склерозу соединительной ткани, что имеет особое значение в патогенезе развития дыхательной недостаточности ВДП.
Возникновению токсико-аллергического отека гортани способствует наличие в ее подслизистом слое волокнистой гидрофильной ткани, которая особенно развита на язычной поверхности надгортанника, в черпалонадгортан-ных складках, в подскладочном пространстве и в меньшей степени – в складках преддверия. Отек гортани может возникать остро, подостро или иметь хронический характер.
Аллергия обусловливает наиболее часто такие проявления либо во время генерализованной крапивницы, либо, что еще чаще, во время отека Квинке. Описаны случаи семейного аллергического отека гортани с повторяющимися кризами, которые могут приобретать угрожающий характер. По наблюдениям румынских авторов, в некоторых случаях имеет место семейная предрасположенность к периодически возникающим отекам гортани; наблюдались случаи смертельных исходов в нескольких поколениях одной семьи. Во время криза, помимо отека гортани, возникают и соответствующие изменения на лице, в полости рта и глотки. У лиц, страдающих аллергией, отек гортани может возникнуть внезапно в течение дня или ночи и привести больного к тяжелой дыхательной недостаточности, порой опасной для жизни. Отек гортани характеризуется ощущением инородного тела, дисфагией, дисфонией и афонией, диспноэ. При ларингоскопии выявляется массивный желатинообразный отек, занимающий почти все преддверие гортани и закрывающий собой дыхательную (голосовую) щель.
Медикаментозные отеки гортани чаще всего наблюдаются при интоксикации йодсодержащими препаратами, салицилатами, препаратами белладонны, а также продуктами растительного и животного происхождения (баклажаны, грибы, земляника, сыры, морепродукты и др.). Эти отеки развиваются более медленно, чем аллергические, однако продолжаются более длительное время. Отеки гортани возникают и в процессе антибиотикотерапии, особенно при назначении антибиотиков в виде ингаляций и аэрозолей. Для предотвращения этого целесообразно вводить антибиотики в смеси с гидрокортизоном интраларингеально на фоне антигистаминной профилактики. Непереносимость антибиотиков проявляется возникновением энантемы слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани, а также значительным их отеком. При длительном применении антибиотиков без соблюдения антимикотических мероприятий (одновременное назначение нистатина) у пациентов, помимо отека гортани, может развиться кандидамикоз ВДП.
Укусы жалящих насекомых, в особенности пчел и ос, в области лица, а иногда и слизистой оболочки полости рта и глотки, нередко вызывают выраженные отеки гортаноглотки и гортани.
Ряд заболеваний почек, сердца и токсикоз беременных, сопровождающийся анасаркой, может приводить к отекам гортани.
Лечение заключается в исключении контакта организма с агентами, вызывающими токсические и аллергические отеки гортани, и в назначении антигистаминных, противоотечных и седативных средств.
Повреждения гортани
Повреждения гортани относятся к жизненно опасным травмам, которые, если не приводят к летальному исходу, часто обрекают пострадавшего на постоянное ношение канюли, инвалидность и значительное ухудшение качества жизни. Повреждения гортани, особенно если речь идет о проникающих ранениях, усугубляются соседством крупных кровеносных сосудов, нарушение целости которых в большинстве случаев приводит к быстрой гибели пострадавшего. Наличие по соседству крупных нервных стволов также является фактором, резко утяжеляющим клиническое течение повреждений гортани, поскольку их травмирование приводит к тяжелому шоку с выраженным нарушением функций жизненно важных нервных центров.
Сочетанные повреждения гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода обусловливают возникновение нарушения питания естественным путем, что требует ряда непростых мероприятий по обеспечению этой жизненно необходимой функции. Таким образом, повреждения гортани могут повлечь за собой либо несовместимые с жизнью изменения в организме (асфиксия, кровотечение, шок), либо состояния, требующие немедленного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям, что не всегда и не везде удается осуществить. В тех случаях, когда удается спасти пострадавшего, возникают другие проблемы, а именно обеспечение полноценного дыхания, приемлемого способа питания, предотвращения инфекции и посттравматических стенозов гортани, а в последующем – и ряда долгих реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление естественных функций травмированных органов (гортани, пищевода, нервных стволов).
Повреждения гортани делятся на наружные и внутренние. К наружным относятся тупая травма и ранения, к внутренним – термические и химические ожоги, внутренние ранения гортани колющими и режущими инородными телами и собственно инородные тела, вызывающие, помимо обструкции, пролежни, некроз, вторичное инфицирование. К внутренним повреждениям относятся также и последствия длительной интубации (интубационные гранулемы, кисты, пролежни) и ятрогенные повреждения (вынужденные или возникшие случайно во время эндоларингеального хирургического вмешательства).
Наружные травмы гортани
Этиология. Гортань, благодаря своему топографо-анатомическому положению, может быть признана органом, достаточно хорошо защищенным от внешнего механического воздействия. Сверху и спереди ее защищают нижняя челюсть и щитовидная железа, снизу и спереди – рукоятка грудины, с боков – сильные грудиноключично-сосцевидные мышцы, а сзади – тела шейных позвонков. Кроме того, гортань – подвижный орган, который при механическом воздействии на него (удар, давление) легко амортизирует, смещается как en mass, так и частями, благодаря суставному аппарату. Однако при чрезмерной силе механического воздействия (тупая травма) или при колюще-режущих и огнестрельных ранениях степень повреждения гортани может варьировать от легкой до тяжелой и даже не совместимой с жизнью.
Наиболее частыми причинами наружной травмы гортани являются: а) удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.); б) прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, копытом лошади, спортивным снарядом, брошенным или оторвавшимся при вращении агрегата предметом и др.); в) суицидальные попытки посредством повешения; г) ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения гортани.
Наружные травмы гортани могут быть классифицированы по критериям, имеющим определенное практическое значение как для соответствующего морфолого-анатомического диагноза, так и для определения степени тяжести поражения и принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшему.
Классификация наружных повреждений гортани
I. Ситуационные критерии
1. Бытовые:
а) в результате несчастного случая;
б) с целью убийства;
в) с целью самоубийства.
2. Производственные:
а) в результате несчастного случая;
б) в результате несоблюдения техники безопасности.
3. Травмы военного времени.
II. По степени тяжести
1. Легкие (непроникающие) – травматические повреждения в виде ушибов или касательных ранений без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения, не вызывающие немедленных нарушений ее функций.
2. Средней тяжести (проникающие) – травматические повреждения в виде переломов хрящей гортани или проникающие ранения тангенциального характера без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с немедленным нетяжелым нарушением ее функций, не требующим экстренной помощи по жизненным показаниям.
3. Тяжелые и крайне тяжелые – обширные переломы и размозжения хрящей гортани, резано-рубленые или огнестрельные ранения, полностью блокирующие ее дыхательную и фонаторную функции, не сочетающиеся (тяжелые) и сочетающиеся (крайне тяжелые и несовместимые с жизнью) с ранением магистральных артериальных сосудов шеи.
III. По анатомическим и топографо-анатомическим критериям
1. Изолированные повреждения гортани.
А. При тупой травме:
а) разрыв слизистой оболочки, внутреннее подслизистое кровоизлияние без повреждения хрящей и вывихов суставов;
б) перелом одного или нескольких хрящей гортани без их дислокации и нарушения целости суставов;
в) переломы и отрывы (разъединение) одного или нескольких хрящей гортани с разрывами суставных сумок и вывихов суставов.
Б. При огнестрельных ранениях:
а) касательное ранение одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или наличия проникновения в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, подскладочное пространство) без существенного нарушения дыхательной функции;
б) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований;
в) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника и др.).
Патогенез и патологическая анатомия. При тупых наружных травмах гортани могут возникать ушибы, контузии, разрывы мягких тканей, переломы и различной тяжести раздробления хрящей гортани, вывихи суставов, а также сочетанные повреждения окружающих гортань анатомических образований. Ушибы вызывают шоковое состояние, в то время как контузии, переломы, вывихи, раздробления нарушают морфологическую и анатомическую структуру и целостность гортани, обусловливая возникновение кровотечений и повреждение ее нервного аппарата. Вывихи суставов и разрывы их сумок, кровоизлияния нарушают подвижность надгортанника, черпаловидных хрящей, в результате чего страдают запирательная, дыхательная и голосовая функции, а наличие кровотечения приводит к аспирации крови и, в зависимости от его интенсивности, к осложнениям – от аспирационной пневмонии до асфиксии.
В ближайшее время после травмы возникает интерстициальный отек гортани, особенно выраженный в области черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Как правило, вывихи суставов гортани сочетаются с переломами ее хрящей, а в изолированном виде встречаются крайне редко. У детей и лиц молодого возраста, когда еще не начался процесс кальцификации хрящей и благодаря их эластичности и подвижности гортани относительно позвоночника, эти повреждения наступают реже, чем у лиц старше 40–50 лет.
Чаще всего перелому подвергается щитовидный хрящ, при этом разрушение проходит по срединной линии, соединяющей боковые пластинки; также часто возникают переломы и рогов щитовидного хряща. При повешении чаще всего возникают переломы верхних рогов и подъязычной кости. Перелом перстневидного хряща происходит в области его дуги или ближе к пластинке перед перстнечерпаловидным суставом, как правило сочетаясь вместе с переломом нижних рогов щитовидного хряща и разрывом верхней и нижней перстнероговых связок. Одновременно с этими повреждениями возникают и вывихи черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидных суставах.
Характер переломов хрящей зависит от точки приложения, направления и величины травмирующей силы. Они могут быть открытыми (с нарушением целости слизистой оболочки) и закрытыми – без последнего. Смещенные отломки хряща травмируют слизистую оболочку, перфорируют ее, что вызывает внутреннее кровотечение (угроза аспирационной асфиксии) и эмфизему окружающих гортань межтканевых пространств (угроза компрессионной асфиксии). Наиболее массивная эмфизема возникает в тех случаях, когда повреждение хрящевого каркаса и слизистой оболочки локализуется в подскладочном пространстве из-за того, что в этом случае образуется своеобразный вентиль, механизм которого заключается в том, что выдыхаемый воздух, встречая препятствие на уровне голосовой щели, сомкнутой в результате нарушения подвижности черпаловидных хрящей, устремляется под давлением через разрывы слизистой оболочки в окружающие ткани, при этом обратного хода ему нет из-за клапанного механизма, образующегося флотирующими частями разорванной слизистой оболочки. При таких травматических повреждениях гортани эмфизема может достигать средостения, препятствуя сердечной диастоле. Из вторичных осложнений следует отметить абсцессы и флегмоны, перихондрит, рубцовые деформации гортани, медиастинит, сепсис.
При проникающих ранения гортани (колотые, резаные, огнестрельные ранения) ее полость может быть открыта в различных направлениях, сообщающих ее с пищеводом, средостением, предпозвоночным пространством, а в особо тяжелых случаях – с крупными венами и артериями шеи. Резаные раны, происхождение которых обусловлено попыткой убийства или самоубийства, имеют поперечное направление, у правшей – слева направо, располагаются выше переднего края щитовидного хряща, захватывают срединную щитовидную и подъязычно-надгортанные связки, а также надгортанник. При перерезке мышц, фиксирующих гортань к подъязычной кости, в частности щитоподъязычной мышцы, гортань под действием грудинощитовидных мышц опускается книзу и выдвигается вперед, что делает обозримой полость гортани через раневое отверстие. Эта конфигурация ранения обеспечивает пострадавшему относительно свободное дыхание через рану и оказание экстренной помощи на месте происшествия путем разведения ее краев для свободного доступа воздуха. Если режущий предмет (нож, бритва, канцелярское выдвижное лезвие) попадает на плотный щитовидный хрящ, то он соскальзывает вниз и разрезает перстнещитовидную связку (мембрану), начинающуюся на дужке перстневидного хряща и прикрепляющуюся к нижнему краю щитовидного хряща. В этом случае полость гортани становится обозримой снизу, а начальные отделы трахеи – сверху. Это обстоятельство также позволяет проводить экстренные мероприятия по обеспечению дыхания, например путем вставления в трахею через раневой канал трахеотомической канюли.
При ранениях, расположенных между перстневидным хрящом и трахеей, полностью их разъединяющих, трахея проваливается в средостение; одновременно возникает сильное кровотечение из поврежденной щитовидной железы. Сонные артерии и другие сосуды, благодаря тому, что их прикрывают мощные грудиноключично-сосцевидные мышцы, и тому, что обычно при нанесении травмы голова рефлекторно отклоняется кзади, а вместе с ней смещаются кзади и крупные сосуды шеи, редко подвергаются травме, что, как правило, спасает жизнь пострадавшего.
Огнестрельные ранения гортани являются самыми тяжелыми и часто из-за поражения соседних жизненно важных органов (сонные артерии, спинной мозг, крупные нервы) несовместимы с жизнью. Поражающими объектами при этих ранениях являются осколки разрывных средств (гранаты, мины, снаряды и др.), пули и вторичные поражающие объекты (камни, стекла и др.). Самые обширные разрушения гортани наносятся при осколочных ранениях, поскольку зона разрушения значительно выходит за пределы самой гортани.
При наружных травмах повреждению могут подвергаться и нервы гортани: либо прямому – от ранящего орудия, либо вторично – от сдавления отеком, гематомой, фрагментом хряща. Так, поражение возвратного нерва указанными факторами приводит к его параличу и приведению голосовой складки к медиальной линии, что значительно ухудшает дыхательную функцию гортани с учетом быстро развивающегося интерстициального отека.
Симптомы и клиническое течение зависят от вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение – наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов. При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.
При контузиях гортани, даже если не выявляются наружные признаки ее повреждения, возникает выраженное шоковое состояние, которое может привести к быстрой рефлекторной смерти пострадавшего от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Исходными точками этого фатального рефлекса являются чувствительные нервные окончания гортанных нервов, каротидный синус и периваскулярные сплетения блуждающего нерва. Шоковое состояние обычно сопровождается потерей сознания, по выходе из которой больной ощущает боли в области гортани, усиливающиеся при попытке глотания и разговоре, иррадиирующие в ухо (уши) и затылочную область.
Особым клиническим случаем является повешение, представляющее собой сдавление шеи петлей под тяжестью собственного тела, приводящее к механической асфиксии и, как правило, к смерти. Непосредственной причиной смерти могут быть собственно асфиксия, нарушение мозгового кровообращения за счет пережатия яремных вен и сонных артерий, остановка сердца в результате перераздражения блуждающего и верхнегортанного нервов вследствие их сдавления, повреждение продолговатого мозга зубовидным отростком II шейного позвонка при его вывихе. При повешении могут возникать травмы гортани разного вида и локализации, в зависимости от положения странгуляционного орудия. Чаще всего это переломы хрящей гортани и вывихи суставов, клинические проявления которых обнаруживают лишь в том случае, если спасение больного произошло своевременно, даже в случаях клинической смерти, но без последующего синдрома декортикации – выключения мыслительной, чувствительной и некоторых иных функций коры головного мозга, при которых жизненные процессы больного ограничиваются лишь растительным уровнем.
Ранения гортани, как уже было отмечено, делятся на резаные, колотые и огнестрельные. Чаще других встречаются резаные раны передней поверхности шеи, среди которых выделяют раны над костью, раны с повреждением щитоподъязычной мембраны, щитовидного хряща, раны, локализующиеся над и под перстневидным хрящом, раны чресперстневидные и гортанно-трахеальные. Кроме того, ранения в области передней поверхности шеи делят на ранения без повреждения хрящей гортани, с их повреждением (проникающие и непроникающие) и сочетанные ранения гортани и глотки, гортани и сосудисто-нервного пучка, гортани и тел шейных позвонков. По А. И. Юниной (1972), ранения гортани, руководствуясь клинико-анатомической целесообразностью, следует делить на ранения: 1) над– и подподъязычной области; 2) области преддверных и голосовых складок; 3) подскладочного пространства и трахеи с повреждением или без повреждения пищевода.
При ранениях первой группы неизбежно повреждается глотка и гортаноглотка, что значительно утяжеляет травму, осложняет оперативное вмешательство и намного удлиняет послеоперационный период. Ранение щитовидного хряща неизменно приводит к ранениям области голосовых складок, грушевидных синусов и нередко – черпаловидных хрящей. Этот вид ранения чаще всего приводит к обструкции гортани и возникновению удушья. Такие же явления возникают и при ранениях подскладочного пространства.
Повреждения гортани при резаных ранах могут быть различной тяжести – от едва проникающих до полной перерезки гортани с повреждением пищевода и даже позвоночника. Ранение щитовидной железы приводит к трудно останавливаемому паренхиматозному кровотечению, а ранение крупных сосудов, встречающихся по отмеченным причинам значительно реже, нередко приводит к профузному кровотечению, которое, если немедленно не заканчивается смертью пострадавшего от кровопотери и гипоксии мозга, таит в себе опасность гибели больного от асфиксии, вызванной затеканием крови в дыхательные пути и образованием сгустков в трахее и бронхах.
Тяжесть и масштаб ранения гортани не всегда соответствуют величине наружной раны, особенно это относится к колотым ранам и пулевым ранениям. Сравнительно небольшие повреждения кожи могут скрывать глубоко проникающие ранения гортани, сочетающиеся с ранениями пищевода, сосудисто-нервного пучка, тел позвонков.
Проникающая резаная, колотая или огнестрельная рана имеет характерный вид: на выдохе из нее выходит пузырящийся кровавой пеной воздух, а на вдохе происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком. Отмечаются афония, приступы кашля, увеличивающего «на глазах» начинающуюся эмфизему шеи, распространяющуюся на грудь и лицо. Нарушения дыхания могут быть обусловлены как затеканием крови в трахею и бронхи, так и деструктивными явлениями в самой гортани.
Пострадавший с травмой гортани может находиться в состоянии травматического шока, в сумеречном состоянии или при полной утрате сознания. При этом динамика общего состояния может приобретать тенденцию движения к терминальному состоянию с нарушением ритмичности дыхательных циклов и сердечных сокращений. Патологичность дыхания проявляется изменением его глубины, частоты и ритма.
Дыхательная недостаточность. Учащение ритма дыхания (тахипноэ) и его урежение (брадипноэ) возникают при нарушении возбудимости дыхательного центра. После форсированного дыхания вследствие ослабления возбуждения дыхательного центра, вызываемого понижением содержания углекислоты в альвеолярном воздухе и крови, может наступить апноэ или длительное отсутствие дыхательных движений. При резком угнетении дыхательного центра, при тяжелой обструктивной или рестриктивной дыхательной недостаточности наблюдается олигопноэ – редкое поверхностное дыхание. К периодическим типам патологического дыхания, возникающим вследствие нарушения равновесия между возбуждением и торможением в ЦНС, относятся периодическое дыхание Чейна – Стокса, биотовское дыхание и «большое» дыхание Куссмауля. При поверхностном дыхании Чейна– Стокса[42] поверхностные и редкие дыхательные движения становятся чаще и глубже и после достижения определенного максимума снова слабеют и урежаются, затем наступает пауза на 10–30 с и дыхание возобновляется в той же последовательности. Такое дыхание наблюдается при тяжелых патологических процессах: нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, различных заболеваниях мозга с поражением дыхательного центра, различных интоксикациях и др. Биотовское дыхание[43] возникает при понижении чувствительности дыхательного центра – чередование глубоких вдохов с глубокими паузами до 1/2 мин. Оно характерно для терминальных состояний, часто предшествует остановке дыхания и сердечной деятельности. Встречается при менингите, опухолях мозга и кровоизлияниях в него, а также при уремии и диабетической коме. Большое дыхание Куссмауля[44] (симптом Куссмауля (II)) – порывы судорожных, глубоких вдохов, слышимых на расстоянии, возникает при коматозных состояниях, в частности при диабетической коме, почечной недостаточности.
Шок (англ. shock – удар) – это тяжелый генерализованный синдром, развивающийся остро в результате действия на организм чрезвычайно сильных патогенных факторов (тяжелая механическая травма, обширный ожог, анафилаксия и др.). Основной патогенетический механизм составляют резкое расстройство кровообращения и гипоксия органов и тканей организма, и в первую очередь ЦНС, а также вторичные расстройства обмена веществ в результате расстройства нервной и гуморальной регуляции жизненно важных центров. Среди многих видов шока, обусловленных разного рода патогенными факторами (ожоги, инфаркт миокарда, переливание несовместимой крови, инфекция, отравления и т. п.), наиболее распространенным является травматический шок, возникающий при обширных ранениях, переломах с повреждением нервов и мозговой ткани. Наиболее типичное по своей клинической картине шоковое состояние возникает при травме гортани, при которой могут сочетаться четыре основных шокогенных фактора: боль при травме чувствительных гортанных нервов, дискоординация вегетативной регуляции вследствие повреждения блуждающего нерва и его ветвей, обструкция дыхательного пути и кровопотеря. Сочетание этих факторов во много раз увеличивает угрозу возникновения тяжелого травматического шока, нередко приводящего к летальному исходу на месте происшествия.
Основными закономерностями и проявлениями травматического шока являются: первоначальное генерализованное возбуждение нервной системы, обусловленное выбросом в кровь в результате стресс-реакции катехоламинов и кортико-стероидов, что приводит к некоторому увеличению сердечного выброса, спазму сосудов, к гипоксии тканей и возникновению так называемого кислородного долга. Этот период называется эректильной фазой. Она кратковременна и не всегда может быть прослежена у пострадавшего. Для нее характерны возбуждение, иногда крик, двигательное беспокойство, повышение АД, учащение пульса и дыхания. Вслед за эректильной следует торпидная фаза, обусловленная усугублением гипоксии, возникновением очагов торможения в ЦНС, особенно в подкорковых отделах мозга. Наблюдаются расстройство кровообращения и нарушения обмена веществ; часть крови депонируется в венозных сосудах, уменьшается кровоснабжение большинства органов и тканей, развиваются характерные изменения в микроциркуляции, уменьшается кислородная емкость крови, развиваются ацидоз и другие изменения в организме. Клинические признаки торпидной фазы проявляются заторможенностью пострадавшего, ограничением подвижности, ослаблением реакции на внешние и внутренние раздражители или отсутствием этих реакций, значительным снижением АД, частым пульсом и поверхностным дыханием типа Чейна – Стокса, бледностью или синюшностью кожных покровов и слизистой оболочки, олигурией, гипотермией. Эти нарушения по мере развития шока, особенно при отсутствии лечебных мероприятий, постепенно, а при тяжелом течении шока – достаточно быстро, усугубляются и приводят к гибели организма.
