Юлия Аргунова
Права граждан при оказании психиатрической помощи
«Разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объём прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии»
(из Определения Конституционного Суда РФ от 8 ноября 2005 г. № 439-О)
Автор: Аргунова Юлия Николаевна
кандидат юридических наук советник юстиции
Пособие издано в рамках проекта «Право граждан на получение информации о своём психическом здоровье». При реализации проекта используются средства государственной поддержки (грант) в соответствии с Распоряжением Президента Российской Федерации от 29.03.2013 № 115-рн
От автора
Данное пособие замысливалось как очередное, уже четвёртое, издание пособия «Права граждан с психическими расстройствами», которое должно было содержать разделы, посвящённые правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами, в самых разных сферах правоотношений. Это права и ограничения, предусмотренные трудовым, семейным, жилищным законодательством, законодательством о воинской обязанности и военной службе, службе в органах, требования, касающиеся возможности осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности; вопросы инвалидизации, социального обслуживания, признания лица недееспособным, установления опеки, восстановления дееспособности и др.
Однако по мере переработки и дополнения третьего издания пособия, опубликованного в 2010 г., стало очевидным, что от ставившейся ранее задачи охвата в рамках одного пособия максимально широкого спектра правоотношений, участниками которых выступают лица данной категории, на данный момент следует отказаться и сосредоточить внимание на одном блоке вопросов – правовом регулировании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и правах пациента. Этот выбор обусловлен рядом причин.
Первая причина – масштабность преобразований в сфере охраны здоровья граждан, в частности, принятие нового базового федерального закона в данной сфере, внесение многочисленных, не достаточно ясных изменений в законодательство о психиатрической помощи и другие законодательные акты, возникновение в связи с этим пробелов и противоречий, обширность вопросов, не имеющих нормативно-правового обеспечения.
Вторая причина – широкое распространение нарушений прав граждан при оказании психиатрической помощи и, прежде всего в недобровольном порядке, со стороны медицинских организаций, правоохранительных и судебных органов.
Третья причина – недостаточная осведомлённость врачей-психиатров, главных врачей и их заместителей в отношении прав пациента и корреспондирующих им обязанностей врачей. Это имеет место, несмотря на установленные требования об обязанности врача-психиатра «знать Конституцию РФ, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, порядок оказания психиатрической помощи»[1]. В учебных программах подготовки специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, заложены лишь общие сведения о праве пациента на информацию, праве иметь представителя, правилах предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, обязанностях врачей при проведении освидетельствования и госпитализации в недобровольном порядке. Занятия по этим темам проводят преподаватели, как правило, не имеющие юридического образования. В итоге врачи не всегда способны принять верное решение в нетипичной или конфликтной ситуации и обосновать его ссылкой на норму закона.
Четвёртая причина – представившаяся возможность подвергнуть анализу судебную практику по рассмотрению дел, связанных с оказанием психиатрической помощи в недобровольном порядке, разрешением споров между пациентом и медицинской организацией, между правоохранительным органом и медицинской организацией. Особый интерес представляют дела, касающиеся восстановления нарушенных прав граждан в психиатрии (об обязании предоставления копии медицинских документов, о признании незаконной передачу сведений, составляющих врачебную тайну и др.).
Открытый доступ к информации о деятельности судов позволил отыскать и систематизировать более 100 решений судов первой и апелляционной инстанций различных регионов России, преимущественно за 2012–2013 годы.
Мы надеемся, что читателю будет интересно и, главное, полезно во всём многообразии возникающих ситуаций проследить логику пациента, врача, адвоката, законодателя, судьи. В сущности, по одному и тому же вопросу даже у судей обнаруживаются разные суждения, обоснования и выводы, не редко прямо противоположного характера; некоторые из них представляются даже абсурдными. Каждое следующее судебное решение дополняет картину. Многие рассмотренные случаи являются весьма поучительными. Они высвечивают проблемы права и психиатрии подчас в неожиданном ракурсе.
Пятая причина – насущная потребность (в связи с наличием указанных выше четырёх других причин) провести детальное, «пошаговое» рассмотрение каждого, в том числе сложного и на первый взгляд не решаемого, вопроса; постараться найти наиболее оптимальные, возможно компромиссные, пути их решения, исследовав правовые нормы в единстве с нормами других законодательных актов, исходя из позиций Конституционного Суда РФ, в контексте постановлений Европейского Суда по правам человека, практики судов общей юрисдикции и рекомендаций Верховного Суда РФ. Эта информация должна помочь «противоборствующим» сторонам оценить возможные риски, предостеречь от возможных заблуждений, ошибок и нарушений закона.
Данное пособие является продолжением серии изданий, посвящённых правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами.[2] Оно подготовлено на основе многолетней практики автора в области прав человека в психиатрии, по результатам исследовательской, нормотворческой, преподавательской, экспертной, консультативной и правозащитной деятельности по вопросам, находящимся на стыке права и психиатрии.
Задача пособия – помочь медицинским работникам избежать судебных исков, восполнить дефицит правовых знаний граждан, должностных лиц, специалистов; обратить внимание государственных органов и организаций на необходимость уважительного отношения к Закону, правам, свободам и законным интересам граждан, в т. ч. принадлежащих к наиболее уязвимым категориям, а также обозначить для законодателя направления совершенствования правовых норм, регулирующих рассматриваемые правоотношения.
Указатель сокращении
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации
ГПК РФ – Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации
ГСЭУ – государственные судебно-экспертных учреждения Европейский Суд – Европейский Суд по правам человека Закон о бесплатной юридической помощи – Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации»
Закон о персональных данных – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
Закон о полиции – Федеральный закон от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции»
Закон о прокуратуре – Федеральный закон от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»
Закон о психиатрической помощи – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»
Закон об адвокатуре – Федеральный закон от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»
Закон об опеке и попечительстве – Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»
Закон об охране здоровья – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Закон № 73-ФЗ – Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»
КоАП РФ – Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях
КЭК – клинико-экспертная комиссия медицинской организации
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)
МСЭ – медико-социальная экспертиза
НК РФ – Налоговый кодекс Российской Федерации
НПА России – Общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России»
ООН – Организация Объединенных Наций
Основы – Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1
ПБ – психиатрическая больница
ПНД – психоневрологический диспансер
ПНИ – психоневрологический интернат
Принудительное лечение – принудительные меры медицинского характера, применяемые по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК и УПК РФ
Психиатрический стационар – медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях
СК РФ – Семейный кодекс Российской Федерации
СПЭ – судебно-психиатрическая экспертиза
ТК РФ – Трудовой кодекс Российской Федерации
УИК РФ – Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации
УИС – уголовно-исполнительная система
УК РФ – Уголовный кодекс Российской Федерации
УПК РФ – Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации
Раздел 1
Права граждан в сфере охраны психического здоровья и оказания психиатрической помощи
Обладает ли человек правом на сохранение и укрепление своего психического здоровья и какими мерами оно обеспечивается?
Надлежащее состояние психического здоровья человека – одно из необходимых условий функционирования личности в качестве полноценного представителя человеческого общества. Психическое расстройство может изменить отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку.[3]
Статья 41 Конституции РФ гарантирует право каждого на охрану здоровья. Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в т. ч. санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона об охране здоровья).
Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью (ст. 18 Закона об охране здоровья).
Основными принципами охраны здоровья (ст. 4) являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищённость граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.
Политика и приоритетные задачи в области охраны психического здоровья, а также практическая деятельность и обязательства в этой сфере министров здравоохранения государств-членов европейского региона ВОЗ, в т. ч. России, отражены в Европейской декларации по охране психического здоровья, принятой в 2005 г. Среди приоритетных задач – способствование более широкому осознанию важности психического благополучия; борьба со стигматизацией, дискриминацией и неравенством лиц с проблемами психического здоровья, а также расширение прав и возможностей этих лиц и членов их семей, оказание им поддержки в целях привлечения их к активному участию в данном процессе; разработка и внедрение комплексных интегрированных систем охраны психического здоровья, включающих такие элементы, как укрепление психического здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья; обеспечение удовлетворения потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать в этих областях.
Министры здравоохранения обязались поддерживать осуществление мер, направленных на:
– обеспечение выполнения политики и соблюдения законодательства по охране психического здоровья, устанавливающего стандарты деятельности в этой области и способствующего защите прав человека;
– координацию в рамках госаппарата обязанностей по разработке, распространению и выполнению стратегий и законодательства в области охраны психического здоровья;
– оценку воздействия правительственных мер на психическое здоровье населения;
– устранение стигматизации и дискриминации лиц с проблемами психического здоровья, усиление социальной интеграции путём повышения уровня информированности населения и расширения прав и возможностей лиц группы риска; пересмотр и принятие законодательных норм, обеспечивающих равенство возможностей и устранение дискриминации;
– предоставление лицам с проблемами психического здоровья возможности выбора и вовлечения их в процесс собственного лечения с учётом их потребностей и культурного уровня;
– создание производственных условий, способствующих укреплению психического здоровья работников, а также более раннему возвращению на работу лиц, успешно преодолевших проблемы, связанные с психическим здоровьем;
– предупреждение самоубийств и устранение причин вредных стрессовых факторов, насилия, депрессий, тревожных состояний и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, и др.;
– развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства, с тем чтобы заменить ими помощь в стационарных учреждениях для лиц с выраженными психическими проблемами. Министры здравоохранения обязались также поддерживать неправительственные организации, активно работающие в области охраны психического здоровья, стимулировать их создание, а также создание организаций потребителей услуг, развивающих собственные виды деятельности, включая создание и функционирование групп самопомощи и обучения навыкам, способствующим восстановлению здоровья, отстаивание интересов уязвимых групп населения.
В рамках Европейской декларации был принят Европейский план действий по охране психического здоровья.
Использует ли закон понятие презумпции психического
здоровья лица?
Законом о психиатрической помощи такое понятие прямо не сформулировано. Вместе с тем, его суть отражена в ст. 8 данного Закона, запрещающей требование сведений о состоянии психического здоровья гражданина при реализации им своих прав и свобод. Требование от гражданина предоставления таких сведений либо требование обследования его врачом-психиатром допускается лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.
Принцип презумпции «полноценного психического состояния здоровья гражданина пока не доказано иное» вытекает из норм международного права. На него ссылаются суды в своих решениях, например, по делам о признании сделки недействительной по мотиву совершения её гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ). Речь идёт о случаях, когда не удаётся установить, в т. ч. с использованием специальных знаний, в каком состоянии лицо совершало сделку, например, завещание.
Так, на презумпцию психического здоровья сослался Волжский районный суд Самарской области (решение от 29 ноября 2013 г. по делу № 2-861/2013-М-884/2013), отказав в удовлетворении исковых требований Ш. к С. о признании завещания недействительным.
Суд согласился с выводами СПЭК о том, что достоверно установить, страдала ли Ш.А.Ф. в период оформления завещания каким-либо психическим расстройством не представляется возможным по ряду причин. Во-первых, отсутствуют данные медицинского наблюдения за состоянием здоровья подэкспертной в этот период (в амбулаторной карте из поликлиники нет записей врачей). Во-вторых, описание состояния Ш.А.Ф. в юридически значимый период, данное свидетелями, противоречиво (одни указывают на отсутствие у неё психических недостатков, на полностью адекватное поведение; другие описывают у неё нарушения психической деятельности). Кроме того, описанные отдельными свидетелями разрозненные признаки нарушения психики у подэкспертной (ослабление памяти, эпизоды дезориентировки) недостаточны для верификации диагноза в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10. Свидетели, описавшие такие нарушения, не имели возможности в исследуемый период времени видеть подэкспертную, т. к. она проживала у ответчицы. В силу указанных причин невозможно установить полноту её способности понимать значение своих действий и руководить ими, и возможность понимать юридическое значение и последствия совершения ею сделки.
В законодательство некоторых зарубежных государств такое понятие включено. Например, оно предусмотрено в ст. 6 «Презумпция отсутствия психического расстройства (заболевания)» Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно этой норме лицо считается не имеющим психического расстройства (заболевания), пока наличие психического расстройства (заболевания) не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом.
Какие виды психиатрической помощи гарантируются
государством?
Статья 41 Конституции РФ помимо права на охрану здоровья гарантирует также право каждого на медицинскую помощь.4
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в т. ч. в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1 и 2 ст. 19 Закона об охране здоровья).
Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется ч. 2 ст. 1 Закона о психиатрической помощи. Она осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде: [4]
• первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной медицинской помощи;
• скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи;
• психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах (ст. 16 Закона об охране здоровья).
В рамках скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи медицинская помощь оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи».
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медорганизации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.
