Юлия Аргунова
Права граждан при оказании психиатрической помощи
Как пациент при оказании ему психиатрической помощи может получить информацию о своих правах?
Уведомление пациента о его правах входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. Согласно Принципу 12 пациента, находящегося в психиатрическом учреждении, в максимально короткий срок после госпитализации информируют в такой форме и на таком языке, которые ему понятны, о всех его правах в соответствии с настоящими Принципами и внутригосударственным законодательством. Причём эти права и порядок их осуществления пациенту разъясняются. Если и пока пациент не в состоянии понять такую информацию, о правах такого пациента сообщается личному представителю, если таковой имеется и если это уместно, и лицу или лицам, которые могут наилучшим образом представлять интересы пациента и готовы это сделать.
Право пациента на получение информации о своих правах гарантировано п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Абзацем 3 ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи такое право предоставлено всем лицам с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи, а согласно ч. 1 ст. 37 этого Закона – пациентам психиатрических стационаров, включая как находящихся на обследовании, так и госпитализированных в недобровольном порядке. Важно, что на основании ч. 1 ст. 37 Закона о психиатрической помощи пациент вправе не только ознакомиться с информацией, но и рассчитывать на получение разъяснения его прав, о чём делается запись в медицинской документации.
Законом о психиатрической помощи оказались, однако, «обойдёнными» пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым ещё не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение информации о своих правах.
Кроме того предоставление права на информацию о своих правах Закон о психиатрической помощи связывает с началом оказания психиатрической помощи, в то время как Закон об охране здоровья гарантирует пациенту право на получение такой информации уже на стадии обращения за медицинской помощью, что в большей мере отвечает интересам каждого пациента.
В Законе о психиатрической помощи (ст. 39) право пациента на получение информации о своих правах подкреплено обязанностью медицинской организации предоставлять пациенту возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи и создавать иные условия для осуществления прав пациента и его законного представителя. Обычно текст Закона (а чаще всего лишь отдельные его статьи) вывешивается на стенде в доступном для обозрения месте. В некоторых психиатрических учреждениях перечень прав лиц с психическими расстройствами предоставляется пациенту в письменной форме, в частности в виде памятки, буклета.
Следует при этом иметь в виду, что право на получение информации о своих правах и право быть ознакомленным с текстом данного Закона не тождественны по содержанию. Нормы о правах пациента предусмотрены, как уже было сказано, базовым Законом об охране здоровья и другими законодательными актами. Неинформированность о них, как свидетельствует опыт работы НПА России, приводит к нарушениям прав лиц с психическими расстройствами, а также лиц, у которых в ходе обследования психического расстройства выявлено не было. С другой стороны, информация лишь в отношении своих прав не заменяет пациенту весь объём необходимой информации, содержащейся в Законе о психиатрической помощи.
Какие права пациента, страдающего психическим расстройством, нарушаются чаще всего? Каковы перспективы создания службы защиты прав пациентов?
Результаты проведённых мониторингов показывают, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).
Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Во многих больницах телефонные переговоры и посещения родных проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает их конфиденциальность. Причём такие правила вносятся в локальные нормативные акты, которые запрещено нарушать пациенту. Например, согласно Правилам внутреннего распорядка для пациентов, находящихся на стационарном обследовании и лечении в Алатырской психиатрической больнице Чувашии (приложение к приказу от 4 июля 2013 г. № 133)[14], пациент вправе пользоваться телефоном только в отведённое время (с 16 до 17 часов), разговор происходит только в присутствии медперсонала; пациентам запрещается пользоваться сотовыми телефонами и звонить на сотовые телефоны. Такие правила не позволяют пациентам связаться с органами и организациями в их основное рабочее время, изложить ситуацию, требующую немедленного реагирования.
Не реализуется естественное право пациента на уединение. При этом в среднем каждый пятый пациент содержится в психиатрическом стационаре больше года. Во всех психиатрических стационарах имеются пациенты, находящиеся там не по медицинским, а исключительно по социальным показаниям, в т. ч. в связи с конфликтными отношениями с членами семьи, с которыми они проживают.
Пациенты, зачастую, используются в качестве бесплатной рабочей силы при проведении ремонта, уборки помещений и территории больницы, разгрузки автомашин, переноски тяжестей, в т. ч. горячей пищи, для работы в прачечной, на кухне. Если пациенты заняты на работе в лечебно-трудовых мастерских или в подсобном хозяйстве больницы, оплата их труда носит символический характер.[15]
Так, Нижнеингашский районный суд Красноярского края своим решением от 15 мая 2012 г. удовлетворил исковые требования прокурора Нижнеингашского района, признал незаконным бездействие филиала № 4 КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 1» в части не заключения с лицами, привлекаемыми к труду, договоров гражданско-правового характера. Суд обязал филиал ПНД устранить выявленные нарушения и заключить соответствующие договоры в месячный срок со дня вступления решения суда в законную силу.
В ходе проверки соблюдения законодательства о психиатрической помощи прокуратурой было установлено, что согласно положению о филиале целью его создания является оказание специализированной медицинской помощи гражданам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, включая их медицинскую, в т. ч. лечебно-трудовую, реабилитацию. Лицам, находящимся на лечении в филиале ПНД, согласно индивидуальным программам реабилитации и рекомендациям лечащих врачей назначается трудотерапия не более 2 часов в день.
В силу ч. 2 и 3 ст. 37 Конституции РФ и в соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Аналогичные требования установлены п. 29.2 Отраслевых особенностей бюджетного учёта в системе здравоохранения Российской Федерации, утверждённых Минздравсоцразвития России 9 июня 2007 г., в соответствии с которым лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым по медицинским показаниям необходима трудотерапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде. С указанными лицами заключается договор гражданско-правового характера с учётом положений ГК РФ, касающихся дееспособности этих лиц.
В ходе прокурорской проверки установлено, что в филиале ПНД работы по уборке и благоустройству территории выполняет 61 человек с психическим расстройством, которым не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым необходима трудотерапия. Однако с указанными лицами договоры гражданско-правового характера не заключены, вознаграждение за труд не выплачивается.
Представитель ответчика заявленные требования прокурора признал полностью.
Выявляются случаи оказания на пациентов психологического давления при получении от них согласия на госпитализацию и лечение. Так, в одной из психиатрических больниц пациентам, доставляемым в стационар по инициативе родственников, заявляется, что либо они подпишут согласие и в таком случае смогут выбрать отделение и врача по своему желанию, либо при отказе от подписи попадут в «20 отделение, где таким, как они больным вводят галоперидол».
Нарушаются права пациента при недобровольной госпитализации. Администрацией больницы не соблюдается 48-часовой срок для подачи заявления в суд; не обеспечивается право участия пациента и его представителя в судебном заседании по рассмотрению вопроса о правомерности такой госпитализации; решение суда выдаётся только психиатрическому учреждению, которое не знакомит с ним пациента, что не позволяет пациенту своевременно его обжаловать. Вследствие неисполнения законодателем Постановления Европейского Суда по правам человека по делу «Ракевич против России» (2003 г.) пациенты по-прежнему не обеспечены правом самостоятельно инициировать судебную процедуру проверки обоснованности их недобровольной госпитализации.
В ходе мониторинга нарушений прав лиц с психическими расстройствами, проведённого в 2011 г. группой региональных общественных организаций инвалидов, половина (52 %) пациентов психиатрических учреждений указала, что их права в данных учреждениях не соблюдаются. 83 % респондентов, куда входили и члены семей таких граждан, недовольны качеством оказанной психиатрической помощи, большинство из них выказали недовольство отсутствием возможности выбора лечащего врача и (или) лечебного учреждения.[16]
Выявляются случаи работы психиатрических учреждений без лицензии. При этом в таких учреждениях права пациентов нарушаются по всему спектру.
Так, Аткарский городской суд Саратовской области по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, вынес постановление от 29 апреля 2013 г. № 5-12/2013 о временном прекращении деятельности ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» сроком на 3 суток, обратив постановление к немедленному исполнению.
В ходе проверки Управлением Росздравнадзора по Саратовской области в марте-апреле 2013 г. объекта ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» было выявлено, что структура учреждения не соответствует структуре психиатрической больницы, отсутствуют необходимые подразделения, оборудование, что не позволяет оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания, что является нарушением ч. 1 ст. 37 Закона об охране здоровья. В больнице в нарушение ст. 90 указанного закона и положения о лицензировании медицинской деятельности не был организован внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Установлены случаи невыполнения стандартов обследования (не назначены абсолютно показанные диагностические процедуры), в частности Стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем, утверждённого приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1400н, а также Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения, утверждённого приказом Минздрава от 24 декабря 2012 г. № 1466н.
При проверке были установлены и факты нарушения ст. 4, 11, 27 Закона о психиатрической помощи: 1) в медкартах троих пациентов отсутствовали их подписи о согласии на госпитализацию или решение врачебной комиссии о показаниях к недобровольной госпитализации и постановление суда в течение 48 часов с момента госпитализации, 2) в медкартах других троих пациентов, взятых под диспансерное наблюдение в 2010 и 2011 г., отсутствовало решение врачебной комиссии о наличии к этому показаний.
Данные нарушения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности суд признал грубыми нарушениями, которые могут привести к угрозе причинения вреда здоровью пациентов. Суд признал вину больницы доказанной и квалифицирован её действия как административное правонарушение – осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий лицензии, если такая лицензия обязательна.
Грубейшие нарушения прав пациентов выявляются в психиатрических учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших уголовно-наказуемые деяния. Это происходит, несмотря на то, что лица, помещённые в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, согласно ч. 2 ст. 13 Закона о психиатрической помощи пользуются теми же предусмотренными ст. 37 Закона правами, что и все иные пациенты, находящиеся в психиатрических стационарах.
Так, Советский районный суд г. Казани (решение от 14 марта 2012 г. по делу № 2-339/2012) частично удовлетворил иск Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ» и взыскал с больницы в пользу истицы компенсацию морального вреда в размере 15 000 руб.
Приговором суда Гайнутдинова была привлечена к уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 30, ч. 1 ст. 2281 УК РФ, с назначением наказания в виде лишения свободы на срок 4 года. Впоследствии она была освобождена от дальнейшего отбывания наказания в связи с болезнью с применением принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. На момент рассмотрения дела истице была изменена форма принудительного лечения на амбулаторное принудительное лечение у врача-психиатра по месту жительства.
Как пояснил в суде опекун Гайнутдиновой, признанной недееспособной, в 15 отделении больницы, где находилась истица, отсутствовал туалет. В каждой палате стояло ведро, которым для отправления естественных надобностей пациенты пользовались по очереди. Ведро было огорожено ширмой и находилось недалеко от стола, где люди принимали пищу. Ширма не закрывала пациента со всех сторон и в любой момент могла быть отодвинута. Ведро выносилось раз в день, в остальное время оно находилось в непроветриваемой палате. Руки больным мыли раз в день. В палатах отсутствовал умывальник, что способствовало распространению инфекции.
Подобные условия содержания больных не соответствовали стандартам оказания медицинской помощи и санитарно-гигиеническим требованиям, а также являлись бесчеловечными и унижающими человеческое достоинство. Гайнутдинову кроме того не выводили на прогулку. В отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, один раз её надолго оставили в мужской палате, привязав к кровати и оставив, таким образом, в беспомощном состоянии.
Представители ответчика пояснили, что в палатах больницы действительно не предусмотрено наличие туалетов для пациентов. В то же время в палатах имеются специально приобретенные кресла-туалеты. Меры физического стеснения в отношении Гайнутдиновой применялись, но лишь при обострении заболевания и при наличии агрессии. Пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы наличие прогулок не предусматривалось. Однако после внесения прокурором соответствующего представления в распорядок дня внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.
Суд указал, что помимо прав, предусмотренных ст. 37 Закона о психиатрической помощи, все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи согласно ч. 2 ст. 5 имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям. Пункт 44 Положения о психиатрической больнице, утверждённого приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225, устанавливает, что содержание, режим и наблюдение за больными в психиатрической больнице должны обеспечивать условия, наиболее благоприятствующие их лечению и социально-трудовой реабилитации, не ущемлять личного достоинства больных и не подавлять их самостоятельности и полезной инициативы.
Судом установлено, что в больнице туалеты в отделениях для пациентов не предусмотрены. Приобретённые 10 кресел-туалетов отгорожены от пациентов ширмой. Опорожнение ёмкостей производится раз в день. Представители ответчика обосновали необходимость использования кресел-туалетов не только отсутствием технической возможности оборудовать палаты туалетными комнатами, но и необходимостью контроля за «стулом» пациентов в целях выявления у них заболеваний. При этом ответчик не смог обосновать невозможность использования кресел-туалетов в каком-либо ином месте помимо собственно больничной палаты: в коридоре, техническом, хозяйственном или ином помещении. Следовательно, ответчиком даже с учётом особенностей расположения помещений в здании не были приняты меры по минимизации переживаний и неудобств истицы, связанных с возможностью пользоваться креслом-туалетом лишь в палате.
Характер и порядок использования кресел-туалетов суд признал унижающими человеческое достоинство. Таковым был признан не только сам факт отправления естественных надобностей в палате, где находятся другие пациенты, но и последствия этого в виде неприятного запаха, распространяющегося по палате. При этом суд сослался на постановление Европейского Суда по правам человека, касающееся оценки условий содержания под стражей. Тот факт, что заявителю пришлось жить, спать и пользоваться туалетом в одной камере с большим числом заключённых, по мнению Европейского Суда, сам по себе является достаточным для того, чтобы причинить переживания или трудности в степени, превышающей неизбежный уровень страданий, присущий лишению свободы, и вызвать у заявителя чувство страха, неполноценности и страдания, которые могли оскорбить и унизить его.
Таким образом, как указал суд, Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не могла находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществлялось уголовное преследование. То обстоятельство, что при использовании кресла-туалета в палате находились лица, страдающие психическим расстройством, не означает, что лицо, пользующееся креслом-туалетом, не испытывало при этом неудобства и переживания. Допускается, что психическое состояние лиц, находившихся на лечении в 15-ом отделении больницы, могло в определенной степени препятствовать их пониманию значения и характера действий, совершаемых иными пациентами, однако само по себе наличие у пациентов психического расстройства не означает невозможность понимать значение действий, совершаемых иными лицами, в данном случае истицей.
Гайнутдинова юридически с момента поступления в больницу на принудительное лечение и до вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной (т. е. не способной понимать значение своих действий и руководить ими)при использовании кресла-туалета в палате, где находились иные пациенты, испытывала переживания и трудности в той же степени, которые испытывал бы гражданин, не страдающий каким-либо психическим расстройством. Кроме того, даже признание истицы недееспособной не исключает в полной мере возможности того, что при пользовании креслом-туалетом она испытывала неудобства и переживания.
Помимо этого в период нахождения истицы в больнице в отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, т. е. фиксация конечностей путём привязки их к кровати матерчатыми полосными вязками. При этом в целях оказания помощи в применении мер физического стеснения принимали участие пациенты мужского пола. Участие в применении мер физического стеснения лиц, не относящихся к медперсоналу, также является обстоятельством, унижающим человеческое достоинство истицы, т. к.такие меры применялись лицами, которые не имели на это права. Следовательно, для Гайнутдиновой как пациентки больницы такие действия других пациентов носили оскорбительный характер, формировали у истицы мнение о том, что медперсонал несправедливо и безосновательно позволял другим пациентам больницы проявлять в отношении истицы, являющейся такой же пациенткой, меры физического насилия.
Моральный вред, выраженный в унижении человеческого достоинства, непосредственно причинён работниками ответчика, в связи с чем этот вред подлежит возмещению ответчиком как лицом, ответственным за причинение вреда. При определении размера компенсации за моральный вред, причинённый содержанием в условия, не соответствующих стандартам оказания психиатрической помощи, суд учёл: длительность нахождения истицы в больнице (почти 2,5 года); характер морального вреда, причиняемого вследствие необходимости регулярного пользования креслом-туалетом; неоднократность применения мер физического стеснения с участием иных пациентов мужского пола; невозможность в полной мере понимания Гайнутдиновой значения своих действий после вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной и, следовательно, меньшую степень переживаний и неудобств, связанных с необходимостью использования кресла-туалета в палате, в которой находились иные пациенты.
Суд не признал унижающим человеческое достоинство истицы-сам по себе факт лишения её обязательных ежедневных прогулок в нарушение п. 46 Положения о психиатрической больнице, при том, что истица не являлась пациенткой, находящейся на постельном режиме.
Постановлением Европейского Суда по правам человека от 27 февраля 2014 г. по делу «Коровины против России» (жалоба № 31974/11) бесчеловечным обращением были признаны условия нахождения пациента на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Европейский Суд пришёл к выводу о нарушении российскими властями:
1) ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (запрет пыток, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения). Было установлено, что заявитель в течение года содержался в палатах, где находилось от 4 до 12 пациентов, в то время как по санитарным нормам число пациентов в палате не должно превышать 4 человек. При этом на одного пациента приходилось менее 3 м2 вместо положенных 7 м2. В палатах отсутствовали туалеты, и пациентам приходилось пользоваться общим ведром, которое опорожнялось раз в сутки, в связи с чем в палате стоял запах нечистот. Заявителю дозволялось пользоваться душем лишь раз в две недели. Практически всё время, за исключением коротких прогулок в больничном дворике, он должен был находиться в палате вместе с другими пациентами.
Нарушением ст. 3 Конвенции было признано также то, что заявитель был помещён в изолятор (отдельную палату) и привязан к кровати в течение 24 часов в качестве наказания за участие в ссоре с другим пациентом;
2) ст. 8 Конвенции (право на уважение частной и семейной жизни), в связи с тем, что администрация больницы подвергала цензуре переписку заявителя со своей матерью, которая являлась также его законным представителем по уголовному делу;
3) § 1 ст. 6 Конвенции (право на справедливое судебное разбирательство), поскольку российские суды, рассматривавшие иск заявителя о компенсации морального вреда в связи с госпитализацией в психиатрический стационар специализированного типа, фактически отказались дать какую-либо оценку доводам заявителя относительно бесчеловечных условий его содержания там в течение года.
Европейский Суд обязал государство-ответчика выплатить Коровину в качестве денежной компенсации 15.000 евро, а его законному представителю – 7.500 евро.
Приходится констатировать, что не случайно в Законе о психиатрической помощи помимо института представителя пациента заложена норма, обязывающая государство создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38). Эта норма, однако, не имеет механизма реализации и потому не работает. Наиболее приемлемой является идея о создании такой службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, разработан законопроект об учреждении для этой цели государственной должности специализированного уполномоченного – заместителя Уполномоченного по правам человека в РФ. В марте 2014 г. Заместитель Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец дала поручение Минздраву, Минюсту, Минфину России совместно с Уполномоченным по правам человека в РФ и заинтересованными организациями, к которым относится и НПА России, в целях реализации Закона о психиатрической помощи, его ст. 38 разработать и представить в Правительство в месячный срок проект федерального закона «О создании при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации независимой от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья службы защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях». Законопроект должен содержать нормы о полномочиях, компетенции и организационно-правовых формах деятельности службы, а также механизмах правозащитной деятельности в данной сфере на федеральном уровне и уровне субъектов Российской Федерации.
