Анастасия Долганова
Повседневные психические расстройства; Мир нарциссической жертвы
Реконструкция личной истории и интеграция опыта и отвергнутых чувств, желаний и частей. Депрессивная позиция – это не унылый взгляд на мир, а склонность отвергать собственные негативные чувства, подавлять желания, которые кажутся неправильными, отказываться от естественных для себя проявлений из соображений социального соответствия или избегания вины. Понимание своих причин для таких внутренних действий помогает получить больше свободы там, где эти действия являются автоматическими.
Чтобы вернуть себе что-то отвергнутое, нужно сначала его заметить, потом признать, потом научиться пользоваться. Терапевт обращает внимание на те проявления человека, которые для него самого остаются неочевидными, – на агрессию, например, или на высокую сексуальную энергию, или на свойственную ему интроверсию при обычной роли души компании. Такие знания о себе обычно вызывают воспоминания о времени, когда эти качества проявлялись больше, и о событиях, в которых человек научился их сдерживать. Осмысление такого опыта и признание за своими чувствами, потребностями и качествами права существовать облегчает глубокую депрессивную динамику, возвращает в жизнь энергию и переживание удовольствия и счастья.
Вера по своей природе – «улитка на склоне». Эта известная метафора создана в японском хокку: «Улитка, / Ползи не спеша / По склону Фудзи» – и описывает для Веры медленный ритм жизни, созерцательность, рефлексивность ее существования и то, что именно такой стиль приводит ее к результатам. Когда у нее появляются двое детей – она оказывается отлучена от своей природы: у нее больше нет возможности просто смотреть на горы, просто размышлять, долго гулять, ожидая, когда внутри нее созреет что-то новое. Она думает, что тяготится своим материнством, упрекает себя в постоянном напряжении, хотя должна была бы быть полна радости и неги. Муж поддерживает эти упреки – его жизнь как раз не очень меняется с рождением дочерей, он продолжает заниматься боевыми искусствами и медитацией, часто уезжает в командировки. Вера раньше была ему спутницей в этих процессах, но сейчас у нее другие задачи. Отказывая себе в жалобах и претензиях на помощь – от мужа, мамы, няни, любых других окружающих людей, Вера сначала медленно, а потом быстро погружается в депрессию, которая сразу отступает, стоит ей осознать эти принципиальные для своей природы вещи и начать находить для них место. Ей лучше, когда она целый час рассматривает траву или читает по вечерам не «Колобка» детям (и не Кьеркегора мужу), а «Ведьмака» себе. Лучше, когда она позволяет себе целый день профантазировать и не сделать ничего полезного. Депрессия отступает, когда она слышит свою природу и позволяет себе быть такой, какая она есть.
Поддержка в осуществлении внешних изменений, поиск ресурсов, увеличение в ориентации в текущей ситуации. Это очевидная задача, касающаяся поддержки позитивных изменений в жизни человека и в создании им базово более подходящей для себя среды.
Когнитивная психотерапия
Мощным толчком для развития инструментов когнитивно-поведенческой психотерапии (или бихевиоральной психотерапии) послужила американская страховая система, которая предложила людям бесплатную, но короткую и ориентированную на измеримые результаты терапию. Эти два пункта являются несомненными достоинствами КПТ: ее результаты ощутимы и измеримы, и она занимает ограниченное и предсказуемое время. У такой терапии мало инструментов для работы с переживаниями, поскольку их иррациональная область контролю и измерению поддается плохо, но замечательный опыт в коррекции мышления и поведения. В области депрессии у КПТ хорошие результаты в коррекции легкой степени реактивной депрессии и в профилактике рецидивов. Также есть наблюдения о том, что использование методов КПТ в более сложных случаях депрессивного расстройства помогает облегчить тяжесть течения заболевания и поднять человека на более высокий уровень функционирования. В современной психотерапии элементы обучающего арсенала когнитивной терапии используются в качестве вспомогательного средства специалистом любого подхода.
Когнитивная терапия депрессии строится вокруг «депрессивной триады»: негативных мыслей о себе, негативных мыслей о ситуации, негативных мыслей о собственном будущем. С помощью самонаблюдений, дневников чувств, упражнений, нацеленных на осознание собственных мыслей и установок, человек знакомится со своими когнициями и корректирует их. Депрессивные мысли «нет смысла вставать с кровати, у меня нет будущего» меняются на «во мне говорит депрессия. Такие мысли не принесут мне пользы. Я могу просто начать заниматься тем, что я запланировал».
Обучение таким механизмам занимает 5–10–20 встреч и предполагает активное участие самого человека. Навыки, которые формируются при прохождении когнитивной терапии, полезны в самых разных контекстах. По большому счету, когнитивно-поведенческая психотерапия учит осознанности и психогигиене в области когниций. Эта работа составляет заметную часть самопомощи и может в дальнейшем осуществляться без участия терапевта.
Вне зависимости от выбранного метода, терапия депрессии может быть хорошей или плохой. Плохая терапия депрессии – это такая работа, которая будет способствовать не улучшению, а усугублению состояния. Элементами, способными принести вред при терапии депрессии, будут:
●насаждение позитивного мышления в противовес работе по осознанию истинного внутреннего устройства. Позитивное мышление, то есть контролирование своих мыслей с тем, чтобы они всегда были положительными (с помощью так называемых аффирмаций, медитаций, визуализаций и т. д.), является методом магического, а не научного воздействия. Страдающий депрессией либо потерпит неудачу в попытках заставить себя видеть в происходящем что-то хорошее (что усугубит его переживание вины и никчемности), либо подпитает и ускорит возникновение маниакального эпизода;
●насаждение идеи единоличной ответственности. У депрессивного специфические трудности с ответственностью: он ощущает себя чрезмерно виноватым, его понимание ответственности неадекватно действительности в области преувеличения. Антидепрессивной работой будет снижение этого напряжения и помощь в более адекватном восприятии мира. Идеи в стиле «человек сам отвечает за свою жизнь», «своими мыслями мы создаем внешние ситуации», «раз это происходит с тобой – значит, ты это создаешь», «ты же сам выбрал обидеться» напряжение усиливают. Для депрессивного более терапевтичными будут идеи «ты не бог, чтобы за все отвечать», «ты там был не один», «я тоже так делаю». Идеальная, грандиозная ответственность способствует не росту и развитию, а замиранию и депрессии;
●сопротивление терапевта медикаментозной помощи. Отсутствие поддержки в вопросах приема медикаментов обедняет терапию в значимом для человека направлении приема антидепрессантов. Малая информированность терапевта или наличие у него наивных, неверных или несовременных представлений о работе психоактивных препаратов может нанести серьезный вред страдающему депрессией, который не получит своевременной помощи и вынужден будет иметь дело с тем, что его депрессия продолжается, несмотря на все его усилия;
●игнорирование специфической антидепрессивной работы и сосредоточение на элементах внешнего неблагополучия. Налаживание жизни является важной составляющей работы, но ее одной недостаточно (и она невозможна для человека, находящегося в депрессии). Попытки помочь найти работу или партнера, настаивание на том, чтобы человек использовал приложения для знакомств, ходил на свидания, рассылал резюме или предпринимал попытки зачать ребенка, в принципе не являются признаком хорошей терапии, а в случае депрессии уводят внимание от истинной проблемы и создают опыт неуспешности, подпитывая вину;
●ригидные запреты или инфантильная вседозволенность в интервенциях терапевта. Первое будет иметь депрессогенный эффект сразу («Не злись», «Прости», «Прими», «Ты должен быть благодарным»), второе – потом, когда человек столкнется с последствиями своего инфантильного поведения и неизбежным чувством вины («Если тебе не нравится – пошли их всех», «Иди вместо работы на дискотеку», «Потрать все деньги, потому что тебе нужно научиться отпускать»). Терапевтическая помощь заключается в контейнированном, экологичном высвобождении аффектов, а не в игре на стороне детской или родительской позиций.
Самопомощь
Основной самопомощью при депрессиях будет, конечно, самоподдержка при обращении за помощью профессиональной. Однако и вне рамок терапевтической или фармацевтической работы человек может способствовать либо облегчению своего состояния, либо его продолжению и усугублению. Депрессия – результат специфического сочетания внешних и внутренних факторов, и потому самопомощь также строится в этих двух направлениях.
Внешнюю жизнь на время депрессии стоит реорганизовать, она должна стать адекватной низкому уровню энергии. Правильным будет снижение рабочей и социальной активности, снижение внутренних требований к своим планам, срокам и результатам.
Астенично депрессивному стоит сосредоточиться на экономии своих сил, тревожно депрессивному – на минимизации волнений. Фактически это означает отказ от энергозатратных, требующих напряжения мероприятий, будь то публичное выступление, собеседование при трудоустройстве в новую компанию или чей-то масштабный день рождения. Конечно, жизнь не останавливается в ожидании, когда депрессивный поправится, но рассчитывать на собственную стойкость в выполнении задач, которые и в норме вызывают усталость и стресс, самонадеянно. Депрессия объективно ограничивает способности, объективно снижает жизненные силы.
Во время депрессии стоит уделять особое внимание простым способам сбережения и восстановления энергии, которыми являются еда, вода и сон. Человек должен достаточно есть, достаточно пить и достаточно спать. На первой-второй неделе приема антидепрессантов человек может обнаружить, что много спит и это единственное, чего ему хочется, и встревожиться, поскольку никто не отменял его необходимости выполнять хотя бы минимальные задачи по зарабатыванию денег и коммуникациям. Однако, как было сказано выше, такой эффект является нормальной реакцией истощенного организма и проходит сам – через несколько недель или несколько месяцев в зависимости от накопившейся степени депривации сна. Лучшее, что можно сделать, – это организовать такую жизнь, в которой получается спать необходимое количество часов. Если это означает сведение своей активности до минимума – то так и стоит поступить. Спорт, учеба, вторая работа должны быть отложены, если это возможно, физическая и умственная нагрузка в депрессии либо просто неполезна и неэффективна, либо вредна. Таким образом сроки лечения сильно сократятся, а силы, необходимые для осуществления внешних перемен, появятся быстрее.
Такая ситуативная реорганизация может стать и более длительной. Депрессия, особенно затяжная, надолго или навсегда избавляет человека от лишних дел, выбранных невротически, и от токсичных отношений, на которые в депрессии просто нет сил. Необходимость тщательно следить за своим уровнем энергии помогает человеку наконец заметить места, в которые утекает его энергия, и изменить это. Такие перемены могут сохраниться и после выздоровления. Человек может чувствовать даже благодарность своему опыту депрессии за те изменения, которые ему пришлось осуществить и которые помогли ему создать для себя более качественную и подходящую жизнь.
Внутренняя жизнь также нуждается в реорганизации. Равнодушие к своим эмоциям, потребностям и ощущениям по необходимости сменяется внимательностью к этим сторонам своей жизни. Внутренние феномены становятся заметнее, и в связи с этим становится понятнее, что с ними делать. Внимания к себе требуют усталость, боль, гнев, тоска. Вынужденный столкнуться с чувствами и желаниями, которых человек долгое время избегал, он наконец учится с ними обходиться.
Здоровый способ обращения с потребностями – это их удовлетворение адекватным способом. Здоровый способ обращения с чувствами – это их проживание и использование для ориентировочных целей.
Чувства сигнализируют о благополучии или неблагополучии внешней среды. Усиливающаяся боль после встречи с отцом, тревога, вырастающая на рабочем совещании, приступ тоски утром после ночного визита бывшего партнера могут сообщить человеку о том, что для него хорошо, а что плохо, и помочь принять новые решения.
Большой частью самопомощи при депрессии будет конфронтация с обвиняющим внутренним диалогом. Даже заметить его и оценить как неадекватный – уже приносит облегчение. Медленное научение говорить с собой уважительно и ласково, прощать себя, оправдывать себя, утешать и поддерживать, понимать и принимать оказывает серьезное влияние и на тяжесть течения депрессии, и на профилактику новых депрессивных эпизодов.
Здесь мы не говорим о развитии в себе позиции «все плохие, я хороший», которая означала бы не развитие, а регресс (парадоксальным образом депрессивная позиция по отношению к миру является в том числе признаком зрелости). Разница между депрессивным и недепрессивным внутренним диалогами будет заключаться в большем понимании себя и мира, что неизбежно ведет к росту принятия. Чем лучше мы себя знаем – тем лучше мы к себе относимся, и это тоже неочевидно для депрессивного человека, которому кажется, что если он в себя заглянет – то обнаружит, что он ужасный человек, и окончательно себя возненавидит.
Эта депрессивная иллюзия не может удержаться в растущих знаниях о себе. Постепенно внутренний диалог с «я недостаточно поддержала подругу» или «если бы я вела себя лучше, отношения бы не разрушились» меняется на «я дала столько поддержки, сколько было необходимо» и «жаль, что мы не подходим друг другу».
Конечно, это очень большая разница, и она требует долгой работы. Начало ей может быть положено внутренней конфронтацией, которая нацелена на стереотипное обвинение себя при идеализации другого. Такие ситуации просто заметить и со временем скорректировать. Например, можно заметить свою вину после упрека подруги в том, что ее недостаточно слушают, и задуматься о причинах такого невнимания. Часть ответственности всегда будет лежать на подруге: например, ей нужно слишком много, или она слишком неструктурирована в своих просьбах, и догадаться о том, чего она хочет, достаточно сложно, или между вами есть обида и нарушение баланса.
Плохой самопомощью будет сосредоточение на волевых усилиях по типу «надо просто взять себя в руки», любое подпитывание вины, отрицание депрессии и ее тяжести, попытки заглушить тягостные чувства и тревогу работой или алкоголем.
Сохранение прежнего уровня нагрузки, отрицание необходимости изменений, неприятие помощи также способствуют тому, что депрессия нарастает, а не снижается. Изоляция себя от людей тоже не пойдет на пользу – социальные контакты должны стать выборочными, а не прекратиться вообще. Отказ от обращения за дружеской поддержкой и профессиональной помощью усугубляет депрессию.
Однако здесь стоит сказать о специфическом влиянии окружения на течение депрессии и на принимаемые решения. Если в близком кругу человека нет людей, переживших или переживающих депрессивные эпизоды, то, скорее всего, друзья и члены семьи будут демонстрировать растерянность, страх и наивные идеи вроде «тебе нужно хобби» или «ты же не псих, чтобы пить таблетки». Неспособность близких разговаривать о происходящем является, к сожалению, нормой, связанной с низким уровнем информированности. В токсичных отношениях депрессия и попытки ее лечения усиливают обвинения со стороны партнера. Все это сильно осложняет собственную растерянность и страх, является антитерапевтичным и лишает человека возможности опереться на других людей в тяжелый период своей жизни.
Поддержку и помощь можно получить от людей со сходным депрессивным опытом.
Глава 3. Тревога. Тревожные расстройства
В этой главе описаны разница между нормальной и патологической тревогой, причины и симптомы патологической тревоги, рассмотрены генерализованное тревожное расстройство, фобические проявления, панические атаки, обсессии и компульсии, самоповреждения, проявления сепарационной тревоги и феномен психических убежищ. Рассмотрен тревожный тип привязанности, его формирование и проявления. Дано описание комплексной медицинской, психотерапевтической и самопомощи при тревожных расстройствах.
Каждый человек знаком с чувством тревоги. У нее много физических симптомов, которые трудно не заметить: нарушения сердцебиения и дыхания, двигательная расторможенность, когда трудно усидеть на месте, чувство неясной надвигающейся угрозы, сильное беспокойство, предчувствие беды и опасности.
Этот неприятный комплекс признаков в норме приходит и уходит в четкой связи с происходящими событиями, например выездом на сложную дорогу или публичным выступлением. Тревога, имеющая основание в объективной реальности, не вырастает до уровня нарушения деятельности: даже тревожась, мы все равно садимся за руль или выходим на сцену. При такой тревоге у нас есть возможность как-то воздействовать на действительность, чтобы ее изменить в направлении уменьшения риска (например – мы готовимся к выступлению или продумываем подробный план путешествия, берем с собой аптечку, запаску, дополнительное зарядное устройство). При обоснованной тревоге мы можем воспользоваться личными способностями к контейнированию и самоподдержке, приободрив себя и обратив внимание на свои сильные стороны.
Если интенсивность тревоги выходит за рамки сохранения функциональности, если она не просто создает неудобства, но напрямую мешает продолжать или начинать деятельность, если ее источник неясен или лежит не в объективной реальности, если самоподдержка и изменение обстоятельств не помогают – то можно говорить о тревожных расстройствах.
Природа тревожных расстройств
Природа тревожных расстройств лежит вне логики «стимул – реакция», хотя на первый взгляд иррациональная тревога выглядит именно как отклик чрезмерно чувствительного человека на чрезмерно угрожающую среду. Однако такая восприимчивость формируется во вполне определенном поле, без которого реакции человека останутся в рамках более-менее нормальных. Это поле можно описать как серьезное сдерживание чувств и проявлений: в отличие от депрессии, при которой человек направляет собственные агрессивные импульсы на самого себя, тревожный подавляет свои переживания и останавливает себя от реализации их как вовне, как и вовнутрь.
Среда такого человека рано сообщает ему, что есть хорошие и плохие чувства, хорошие и плохие желания. Например, быть добрым – хорошо, чувствовать злость – плохо. Ухаживать за маленьким братом – хорошо, испытывать к нему зависть и ревность – плохо. Оставить маму в покое – хорошо, требовать ее внимания – плохо.
Такие запреты ни в коем случае не избавляют человека от неугодных его окружению переживаний, но учат подавлять их при помощи вытеснения, обесценивания, рационализаций и проекций. Если поступать с чувствами таким образом, то внутри психики образуется избыток возбуждения, притом что его содержание человеку не ясно, поскольку это «плохое» содержание, от которого человек отказывается. Именно эта энергия превращается в тревогу: если меня что-то расстроило, а расстраиваться мне нельзя, потому что тогда расстроится мама, – то я не узнаю о том, что я расстроился, а буду вместо этого чувствовать тревогу. Тревожные дети – всегда такие дети, а потом такие взрослые, которые делят себя на хорошие и плохие части. У них нет возможности как-то поступить с теми чувствами и желаниями, которые они считают плохими, поскольку эти чувства и желания даже не осознаются. Возбуждение, которое могло бы стать творческим актом, эмоциональным выплеском, ссорой или признанием в любви, превращается во внутренний конфликт и выражается в телесных и эмоциональных симптомах тревоги.
Эта тревога принимает со временем устойчивые формы фобий, панических атак, обсессий и компульсий, а также общей устойчивой нервозности и приступов тяжелой тревоги на привычные темы (генерализованное тревожное расстройство).
Те взрослые, у которых нет детских причин для формирования таких феноменов, тем не менее рискуют развить тревожные расстройства в отношениях, подавляющих личность, – будь то рабочие или личные связи.
