Анастасия Долганова
Повседневные психические расстройства; Мир нарциссической жертвы
Психотерапевтическая помощь
В 2019 году Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой и Союзом психотерапевтов и психологов было получено юридическое заключение о том, что термин «психотерапевт» может быть законно использован по отношению к человеку с психологическим, а не врачебным образованием. В этой книге термины «психотерапия» и «психотерапевт» используются по отношению к немедицинской деятельности и описывают систему немедицинского воздействия на психику и человека, который ее осуществляет. Медицинская помощь в подборе, например, препаратов, описана выше, как и указание на специалистов, которые могут и имеют право такую помощь оказывать.
Это пояснение имеет значение, поскольку в современном русскоязычном пространстве не выработан общий и ясный язык по отношению к специалистам в области психического здоровья, а также не определены ясные границы в полях рациональных и иррациональных процессов, науки и не науки. Есть множество слов, значения которых не имеют строгих границ и пересекаются друг с другом. «Психиатр», «психотерапевт», «психолог», «врач-психотерапевт», «психолог-психотерапевт», «психолог-консультант», «гештальт-терапевт», «семейный психолог», «арт-терапевт», «специалист по метафорическим картам», а кроме того – «лайф-коуч», «расстановщик», «тета-хилер», «астролог», «таролог», «соционик», «маг», «игропрактик» и даже «психолог без диплома, но по призванию» или «своего рода психолог». Часть этих слов относятся к области психического здоровья (психолог, психиатр, психотерапия), а часть лежит в других сферах. Некоторые могут относиться как к научной области, так и к иррациональным методам воздействия (например, метафорические карты могут быть использованы психологом в качестве вспомогательной или консультативной, разовой методики работы, а могут быть инструментом человека другой направленности). Некоторые исторически воспринимаются как научная психология, но при этом не имеют достаточного признания в профессиональном сообществе, несмотря на то что внутри этих систем могут существовать целые обучающие школы («системно-семейные расстановки» Берта Хеллингера, например).
В настолько неопределенных полях смыслов, которые осложнены самым разнообразным и противоречивым человеческим опытом (например, психиатр сказал: «Роди, и все пройдет», а бабка-вещунья быстро и тонко разглядела самодеструктивные тенденции), ориентация крайне сложна. Для человека с отсутствием трудностей с психическим здоровьем ошибка в выборе специалиста и подхода будет лежать в области «помогло – не помогло». Для того, кто страдает повседневными психическими расстройствами, неправильный выбор может нести серьезный риск ухудшения состояния, как в области депрессий, так и в области других расстройств.
Можно определить два важных условия, следуя которым можно избежать большинства трудностей с неверным выбором специалиста или специалистов.
Повседневные психические расстройства требуют рациональных методов воздействия. Методы, применяемые специалистом, должны быть научно обоснованными и не относиться к области недоказанных или эзотерических. При этом к обоснованным должны относиться все используемые методы. Гештальт-терапевт-таролог – это нонсенс. Психиатр не должен рекомендовать энергетический массаж или лечение камнями. Специалист может быть, например, приверженцем какого-либо духовного или религиозного течения, но эти методы не должны становиться основой его профессионального подхода.
Иррациональные методы с психическими расстройствами не работают. Та же бабка-вещунья может определить самодеструктивные тенденции, но корректировать она их не умеет, водой пограничное расстройство личности не отлить, психоз не отмолить. У науки есть проверенные знания о диагностике, коррекции и профилактике. У вещуньи – хорошо если наблюдательность, эмпатия, жизненный опыт и магическое мышление.
У специалиста должен быть высокий уровень квалификации. Это значит, что специалист должен быть образован по своему профилю, иметь диплом о длительном базовом образовании и свидетельства о повышении квалификации. У специалиста в области психотерапии должен быть прошлый и текущий опыт личной психотерапии и супервизии. У него должны быть практический опыт и текущая практика. Не практикующий специалист не может считаться высококвалифицированным в области практической деятельности, он – квалифицированный исследователь, научный деятель, преподаватель, но не практик. Неопытный специалист также не может считаться высококвалифицированным. Справедливо, что квалификация растет со временем, проведенным в практике, знаниями, супервизорским контролем и – для психотерапевтов – личной терапией. Высокий интеллект, подходящие личностные черты и качественное базовое образование создают хорошие предпосылки для профессионального формирования, но не заменяют собой опыта и не аналогичны ему в значимости.
Специалист, соответствующий названным критериям, с высокой долей вероятности сможет осуществить необходимую помогающую работу – поскольку обладает достаточными актуальными знаниями и доступом ко всему объему профессиональных знаний (ориентируется в литературе, может отличать качественную от некачественной, понимает профессиональный язык, имеет доступ к программам повышения квалификации), сформированной профессиональной этикой, доступом к профессиональной поддержке, а также необходимыми навыками, умениями и профессиональной интуицией. Сам подход, в котором работает специалист с высокой квалификацией, имеет вторичную значимость.
Условно можно обозначить три научных подхода, обладающих достаточной эффективностью в области повседневных психических расстройств: это психоанализ, гуманистическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Рассмотрим принципы и инструментарий этих подходов в области депрессии.
Психоанализ
Психоанализ довольно нейтрально относится к ситуационным причинам депрессии и считает важным работать со всей жизненной историей человека в поисках ответа на вопрос «Почему депрессивные симптомы развиваются именно у меня и как это связано с моей личной историей?». Депрессию, развивающуюся в связи с острой ситуацией, аналитики считают естественной, причины ее – очевидными, и работают с ней как с горем. В других случаях психоанализ работает с глубокими пластами ранних переживаний и вытесненных чувств, которые могут быть удалены от настоящего момента, но являться притом сердцем происходящего с человеком нарушения.
У психоанализа огромный опыт в исследованиях детской депрессии и тех источников депрессивных состояний, которые лежат в детстве. Детские травмы развития исследуются в кабинете аналитика при помощи метода свободных ассоциаций: когда человек получает пространство для свободного говорения, не скованного никакими рамками, то его психика постепенно получает доступ к глубоко бессознательному материалу, который с помощью интерпретаций и вопросов аналитика выходит на поверхность и может наконец быть осознан и проговорен. То, что находит себе возможность словесного выражения, больше не нуждается в том, чтобы быть выраженным на другом уровне, например на уровне депрессии. Печаль и гнев, разочарование и фрустрация, обида и вина, о которых можно говорить, перестают быть заблокированными в психике, приобретают свою естественную динамику и постепенно освобождают человека от своего присутствия, позволяя ему думать новые мысли, испытывать новые чувства и принимать какие-то новые решения.
Аналитик постепенно помогает человеку создать уникальное вúдение формирования собственной депрессии, которое всегда включает участие образов родителей.
Обычно для самого человека такое участие не просто неочевидно, а отрицаемо, поскольку корень депрессии как раз и составляет идеализация родительских фигур. Этот процесс тем устойчивее, чем более родители нуждаются в идеализации, потому что не являются достаточно хорошими. Растущая реалистичность в восприятии родителей и того, кем они были, когда человек был ребенком (внутренние образы родителей, с которыми мы взаимодействуем всю нашу жизнь, обычно строятся не на том, какими наши родители стали, а на том, кем они были и какими виделись нам в нашем детстве), взращивает и реалистичность в восприятии себя самого, мира, других окружающих людей.
Внимательность аналитика к любым острым переживаниям анализанта вне зависимости от того, как именно сам анализант к ним относится, позволяет постепенно исследовать те аффекты, которые в психике изолированы, и сам эффект изоляции аффекта. Одно из центральных переживаний депрессии – переживание пустоты – анализ воспринимает как изолирование какого-то чувства или каких-то чувств от осознания, и там, где было это чувство, возникает субъективное переживание пустоты и потери. Вернуть эти переживания и научить с ними справляться без изоляции – суть исцеляющей работы психоанализа. Зигмунд Фрейд, родоначальник метода, называл психоанализ лечением правдой: только узнав и пережив горькую правду о себе, человек получает возможность полноценной жизни.
У психоанализа есть несколько специфических инсайтов – догадок, которые сделаны психоаналитиками и которые проливают свет на детали и логику различных психических феноменов. В области анализа депрессии таким психоаналитическим инсайтом можно назвать феномен «мертвой матери», который в 1980 году выделил и изучил французский аналитик Андре Грин. Объектом его интереса стала не депрессия ребенка, а наступившая по самым разным причинам депрессия его матери. Грин указывает, что депрессивная мать сходна по своим проявлениям с умершей матерью по своей недоступности для эмоционального контакта и, в свою очередь, способствует развитию тяжелых депрессий у своего ребенка, поскольку с первых дней жизни дает ему опыт эмоциональной холодности и отчужденности.
Мать в депрессии не видит и не слышит свое дитя, поглощенная собственным горем, не может заботиться о нем физически, не дает ему достаточной обратной связи и в целом настолько не является достаточно хорошим объектом, что простой идеализации ее образа недостаточно. Ребенок, имеющий такую выраженно деструктивную мать, вынужден для сохранения привязанности идентифицировать себя с ней. То есть – если мне недоступна мать, то я стану как она, чтобы через это осуществлять свою потребность. Этот феномен можно понять, вспомнив собственную влюбленность в то время, когда объект этой влюбленности еще не ответил на чувства, или невзаимную любовь: в такое время хочется заниматься тем, что любит избранник, читать его книги, слушать его музыку – и таким образом как бы быть ближе к нему.
Ребенок, идентифицировавшийся с «мертвой» матерью, сам становится холодным и отчужденным по отношению к себе, сам себя не видит и не слышит, сам пренебрегает своими физическими потребностями и эмоциональной жизнью. Характер его складывается в векторе мазохизма и депрессивности. Скрытый характер материнской депрессии развивает интеллект и умение строить фантазии (для того, чтобы догадаться, что же с матерью не так, и облегчить ее состояние, требуются немалые интеллектуальные и творческие усилия), но эти способности не используются человеком на собственное благо, оставаясь как бы в залоге у страдающей матери. Самому человеку остаются переживания беспомощности, растерянности, отчаяния и пустоты.
Осознание такой динамики в отношениях с матерью, снятие изоляции с аффектов, работа с ошибочными убеждениями и развитие навыков по обращению внимания и заботы на самого себя способны принести замечательные результаты – притом что сама работа с детьми (в основном с дочерьми) «мертвых» матерей является сложной и долгой. Сеттинг (то есть внешние условия, необходимые для эффективности техники) психоанализа в любом случае предполагает длительное время: психоанализ – глубинно работающая техника, и среднее время психоаналитической терапии составляет несколько лет при встречах несколько (от двух) раз в неделю. Результаты психоанализа в лечении депрессии высоки: при успешном прохождении психоанализа (и если мы говорим не о психотической депрессии) депрессия не возвращается.
Гуманистическая психотерапия
Гуманистическая психотерапия – это общее название для группы методов, объединенных восприятием цельной и свободной человеческой личности как высшей ценности и сеттингом (от года-двух, одна встреча в неделю). К методам гуманистической терапии относятся гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, клиент-центрированный подход.
Ее задачи при работе с депрессией сходны с теми, которые преследует психоаналитик, притом что фокус внимания гуманистически ориентированного терапевта больше нагружен в сфере феноменов «здесь и сейчас», в отличие от анализа, который отдает центральное место исследованию прошлого. Ошибочно будет утверждать, что психоаналитик говорит только о прошлом, а для гештальт-терапевта воспоминания совершенно не имеют значения, однако инструментарий, который является для этих техник основным, в случае психоанализа (свободные ассоциации, интерпретации, техническая нейтральность аналитика, анализ переноса) будет активно взаимодействовать с уже произошедшим, а в случае гуманиста (диалог, обратная связь, живой контакт) будет концентрироваться на происходящем в актуальном времени. Современные аналитики и гуманисты не противоречат, а дополняют друг друга, в полной мере пользуясь инсайтами и опытом другой стороны. Существует, например, TFP – авторский метод аналитика Отто Кернберга, «терапия, фокусированная на переносе». Она работает с теми же феноменами «здесь и сейчас», что и гуманисты. С другой стороны, реконструирование в гуманистической сессии (с помощью двух стульев, других людей, арт-терапевтических техник) взаимодействует с прошлым, как и психоанализ.
В терапии депрессии гуманистически ориентированный психотерапевт видит следующие задачи.
Проживание горевания, если в центре депрессии лежит потеря. Это та задача, которую ищущий помощи человек обычно не подразумевает, так как она предполагает не защиту от негативных чувств, а, напротив, столкновение с ними. Давняя или свежая потеря, осложненное или острое горе требуют того, чтобы чувства по этому поводу были прожиты, чтобы на это были потрачены время и силы. Никакие сделки вроде «я погорюю день, чтобы потом не горевать, потому что мне некогда» не сработают. Если с нами случилось плохое – мы должны отнестись к этому с уважением. Здоровый вариант проживания потери – это позволить себе стать другим человеком после того, что произошло, и никогда больше не вернуться в исходное состояние. В этом будет развитие. Попытки отсрочить, отменить или проигнорировать этот процесс будут только остановкой естественного течения вещей и станут причиной всех трудностей, которые при этом возникают.
Помощь в проживании горевания заключается в том, чтобы вскрыть все текущие процессы, познакомить человека с его собственными чувствами и поддержать его в процессе проживания. Эта поддержка может заключаться в легализации чувств и облегчении стыда (за гнев на умершего, например), в информировании, сочувствии или присутствии. Возвращая проживание горя к нормальному течению, терапевт не может избавить человека от горестных переживаний, но его живой отклик, его собственные переживания, его искренние реакции уменьшают одиночество страдающего и дают ему силы, необходимые для тяжелой и исцеляющей работы.
Работа с идеализациями и интроекциями, коррекция отношений с собой. Ментальные феномены, создающие и подпитывающие депрессию, могут быть скорректированы с помощью осознанности, принятия и конфронтации. Чем менее идеальными становятся фигуры вокруг нас, чем больше мы способны воспринимать своих близких амбивалентно, допуская по отношению к ним самые разные переживания, – тем менее мы депрессивны. Чем менее мы верны депрессогенным убеждениям, тем больше в нас жизненной силы и оптимизма. Чем более дружелюбный голос звучит внутри нас, тем больше мы способны справляться с любыми задачами, которые нам необходимо решить.
Хорошие и устойчивые отношения с терапевтом, сформированный рабочий альянс и привязанность постепенно делают терапевта, с его мыслями, поведением и эмоциональными реакциями, одной из внутренних фигур, на которые человек ориентируется в процессе жизни. Эта фигура способна дать новый эмоциональный опыт принятия и поддержки. Для характерологически депрессивного именно этот процесс может оказаться ключевым и существенно повысить качество жизни.
За два года работы Светланы с терапевтом они множество раз проходят один и тот же цикл: Света приносит на встречу жалобу на саму себя или подозрение в своей неадекватности, а терапевта удивляет ее позиция, и он выдвигает какую-то свою версию происходящего, в которой Света выглядит лучше, чем ей самой кажется. Когда она жалуется на свои вспышки гнева – он расспрашивает о причинах и обнаруживает, что ее партнер делает много раздражающего. Когда она стыдится своих перееданий – терапевт задает вопросы о стрессе и сочувствует ее напряжению, которое требует простой разрядки. Когда Света подозревает себя в неумении строить привязанность – обращает внимание на их отношения, устойчивые и честные, в которых Света приложила не меньше усилий, чем ее терапевт, для того чтобы они были хорошими. Постепенно Света и сама начинает замечать в себе что-то хорошее. Ее идеализация других ослабевает, скрытая депрессия смягчается, она чувствует себя спокойнее и увереннее в себе.
Работа с подавленным гневом и остановленными внутри психики процессами. Депрессивному идет на пользу любое движение изнутри вовне, это снижает напряжение, вероятность бессознательного отыгрывания, улучшает отношения, ставшие источником депрессивных состояний (или приближает окончание токсичных отношений). Терапевт помогает человеку в депрессии злиться вовне, плакать вовне, чувствовать обиду на кого-то, кроме себя, вслух жаловаться, словами просить поддержки, страдать, плакать или стонать от боли так, чтобы это было слышно другому. Это трудная работа для того, кто привык жить внутри себя, она требует много времени и сил. Хрустальный кокон депрессии – это известная метафора депрессивного состояния, описывающая внешнее благополучие при внутреннем страдании, красоту, построенную вокруг внутренней беды, изоляцию от людей в ощущении своей вины и бесправия. Этот феномен опасен: во-первых, притворяться благополучным, страдая, – это антитерапевтично, а во-вторых, чем серьезнее эта замкнутость на внутреннем мире – тем выше суицидальные риски.
Реконструкция личной истории и интеграция опыта и отвергнутых чувств, желаний и частей. Депрессивная позиция – это не унылый взгляд на мир, а склонность отвергать собственные негативные чувства, подавлять желания, которые кажутся неправильными, отказываться от естественных для себя проявлений из соображений социального соответствия или избегания вины. Понимание своих причин для таких внутренних действий помогает получить больше свободы там, где эти действия являются автоматическими.
Чтобы вернуть себе что-то отвергнутое, нужно сначала его заметить, потом признать, потом научиться пользоваться. Терапевт обращает внимание на те проявления человека, которые для него самого остаются неочевидными, – на агрессию, например, или на высокую сексуальную энергию, или на свойственную ему интроверсию при обычной роли души компании. Такие знания о себе обычно вызывают воспоминания о времени, когда эти качества проявлялись больше, и о событиях, в которых человек научился их сдерживать. Осмысление такого опыта и признание за своими чувствами, потребностями и качествами права существовать облегчает глубокую депрессивную динамику, возвращает в жизнь энергию и переживание удовольствия и счастья.
