Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
– неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
– травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).
Внимание!
Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:
– во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
– третий момент ампутации выполняют обычным способом.
3. Позиция «смычка».
В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
Внимание!
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).
4. Позиция «столового ножа».
В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Внимание!
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогенных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.
Маленькие хитрости:
Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.
Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.
Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей
Внимание!
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо изза значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.
3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.
Маленькие хитрости:
Нельзя рассекать кожу пилящим движением,(Kein drug, nur zug – «Не давление, а только так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием тяга» – старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).
4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.
Внимание!
Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной фазе движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.
Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.
Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».
При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.
При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.
При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.
Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:
1. Направление линий напряжения кожи (линий Лангера):
– для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
– для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.
Маленькие хитрости:
Ход линий напряжения кожи показан на схемах в соответствующих руководствах.
2. Направление и амплитуду мышечных сокращений:
– на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
– в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
– на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.
При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длина разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппендэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).
3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.
В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.
1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:
– переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
– для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.
Маленькие хитрости:
К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:
– скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
– после прокола передней стенки трахеи продольное ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.
2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum – ВNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.
Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей
К таким особенностям относятся:
1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.
2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).
Рис. 8. Микрохирургический скальпель (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – рукоятка; б – съемные лезвия.
Внимание!
Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка».
3.2. Хирургические ножницы
Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы (рис. 9).
Рис. 9. Элементы, составляющие конструкцию ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общехирургические ножницы; б – микрохирургические ножницы. 1 – лезвия; 2 – режущие кромки; 3 – концы лезвий; 4 – замок; 5 – рукоятки; 6 – кольца; 7 – возвратное пружинящее устройство.
Требования, предъявляемые к хирургическим ножницам:
1. Обеспечение высокого качества разреза вне зависимости от свойств тканей.
2. Универсальность в пределах свойств определенных тканей (выделяют ножницы для рассечения мягких тканей, ножницы для рассечения хрящей и ребер, ножницы для рассечения стенок полых органов).
3. Прочность конструкции для увеличения срока эксплуатации.
4. Сохранение постоянных свойств режущих кромок длительное время.
5. Обеспечение минимального усилия, прикладываемого к рукояткам, за счет использования «эффекта рычага».
6. Уменьшение вероятности ятрогенных повреждений за счет конструктивных особенностей концов лезвий.
Конструктивные особенности хирургических ножниц:
– Хирургические ножницы имеют два лезвия, которые при встречном движении рассекают ткани.
– Угол заточки лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°.
Внимание!
Заточку производят только с наружной стороны лезвий.
Режущие свойства ножниц можно проверить, рассекая мокрую папиросную бумагу. При этом разрез должен быть ровным, без надрывов краев.
При рассечении 3–4 сложенных слоев марли не должно оставаться не рассеченных волокон.
В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:
1. Шарнирные ножницы.
2. Гильотинные ножницы.
Ножницы шарнирного типа
Ножницы шарнирного типа действуют по принципу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.
Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношение длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:
– чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;
– при превышении длины лезвий параметров рукояток для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие.
Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей.
Внимание!
«Точка резания» должна находиться при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.
Режущие плоскости при рассечении тканей должны соприкасаться так, чтобы между ними не было зазора.
Диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей и затягиванию их в зазор.
Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.
Правила фиксации хирургических ножниц в руке:
1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.
2. Третий палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.
3. Второй палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения.
Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.
Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность:
– париетальной плевры;
– брюшины, мышц.
Шарнирные ножницы в зависимости от целевого предназначения могут иметь следующие формы лезвий:
1. Прямые.
2. Изогнутые по плоскости.
3. Изогнутые по ребру.
Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах.
Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости:
1. Ножницы Купера с изгибом по плавной дуге.
2. Ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда) (рис. 10).
Рис. 10. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б) ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда).
В некоторых случаях ножницы имеют плоскостной изгиб в форме буквы «S» (рис. 11).
Рис. 11. Ножницы с S-образным изгибом (Сиболда) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Ножницы с лезвиями, изогнутыми по ребру, предназначены, в основном, для вскрытия стенки полых органов (тонкой и толстой кишки), находящихся в глубине раны (рис. 12).
Рис. 12. Ножницы с изгибом по ребру (по Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом; б) ножницы с изгибом по дуге (Валькера).
Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:
1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).
2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).
3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупой).
4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).
Внимание!
Остротупоконечные ножницы называют еще ножницами с одним острым концом, или инцизионными ножницами (рис. 13).
Рис. 13. Разные варианты сочетания концов лезвий ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – остротупоконечные ножницы; б – остроконечные ножницы; в – тупоконечные ножницы; г – пуговчатые ножницы.
Остроконечные ножницы удобны для корректировки краев раны при выполнении косметических операций:
– линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;
– нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.
Тупоконечные ножницы могут быть использованы для препарирования и отделения кожно-подкожного лоскута:
– мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;
– лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;
– при отслаивании плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.
Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все описанные свойства.
Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии живота или шеи, паховой связки при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур).
У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).
Внимание!
Режущие кромки исправных ножниц должны перекрывать друг друга на 0,5–1,2 мм.
С помощью хороших ножниц можно без помех рассечь до 6 смоченных водой листов папиросной бумаги.
Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа следующие:
1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.
2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.
3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.
4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные, изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).
5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.
Существуют следующие правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом.
Ножницы могут быть применены для препарирования (отделения) подкожной жировой клетчатки:
– концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;
– разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.
Проведение разрезов при последовательном использовании скальпеля и ножниц
Последовательное применение скальпеля и ножниц необходимо в следующих случаях:
1. Для рассечения стенки тонкой кишки: первым движением рассекают скальпелем серозную оболочку кишки до мышечного слоя; вторым движением производят рассечение мышечно-подслизисто-слизистого слоев ножницами.
2. Двумя пинцетами, наложенными по краям разреза, приподнимают стенку кишки.
3. Производят вскрытие просвета органа тупоконечными ножницами.
4. Введя через небольшой разрез одну браншу ножниц в просвет кишки, выполняют рассечение ее стенки.
Ножницы гильотинного типа
У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:
1. Кромки лезвий прямолинейной формы.
2. Кромки лезвий в виде пологой дуги.
3. Кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги.
4. Комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная – рис. 14).
Рис. 14. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шухарда, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – комбинированные кромки лезвий (ножницы Зауэрбруха – Фрея, Бруннера).
Плоскости ориентации лезвий и рукояток гильотинных ножниц могут совпадать. Однако в ряде случаев плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (например, у ножниц Зауэрбруха – рис. 15).
Рис. 15. Различные варианты ориентации плоскости лезвий ножниц по отношению к рукояткам (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – совпадение плоскости лезвий и плоскости рукояток (реберные ножницы Лебше); б – плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (реберные ножницы Зауэрбруха).
Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей:
1. Ножницы реберные Пиртца.
2. Ножницы Штилле для I ребра и т. д.
Ножницы гильотинного типа, предназначенные для рассечения ключицы и I ребра, имеют утолщенные лезвия и длинные массивные рукоятки.
Режущие свойства ножниц проверяют, рассекая мокрую папиросную бумагу. Разрез должен быть ровным, без зазубрин и вмятин.
При испытании нужно также рассечь марлю, сложенную в 4–5 слоев. При этом отдельные волокна не должны затягиваться между лезвиями.
Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа:
1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.
2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко и сильно, избегая постепенного развития усилия.
3. При выполнении резекции после рассечения кости с одной стороны не следует полностью извлекать инструмент из раны. Для проведения второго разреза достаточно пропустить удаляемую часть кости между разведенными режущими кромками.
4. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.
5. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости лезвия ориентируют в нужном направлении.
6. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).
Особенности конструкции микрохирургических ножниц
Ножницы, используемые в микрохирургии, имеют следующие отличия от обычных ножниц:
1. Ориентацию плоскости лезвий перпендикулярно плоскости рукояток.
2. Небольшую длину лезвий по сравнению с длиной рукояток.
3. Ребристую наружную поверхность рукояток для удобства фиксации в руке.
5. Удлиненную прорезь на рукоятках для кончиков пальцев.
6. Концевое пластинчатое пружинное устройство для возвращения лезвий в разомкнутое положении при прекращении надавливания пальцами на рукоятки (рис. 16).
Рис. 16. Ножницы для микрохирургии (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Внимание!
Микрохирургические ножницы удерживают либо в «позиции смычка», либо в позиции «писчего пера».
