Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты
3.3. Остеотомы и хирургические долота
Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны.
Требования, предъявляемые к остеотомам и долотам:
1. Особая прочность. Инструмент должен выдерживать неоднократные ударные воздействия молотком.
2. Способность лезвия длительное время сохранять необходимые режущие свойства.
3. Исключение образования на режущей кромке лезвия щербин при воздействии на кость. Для этого режущей кромке за счет специальных технологий придают повышенную вязкость.
Внимание!
Качество заточки долота или остеотома должно обеспечивать пересечение костной пластинки толщиной до 4 мм без сминания или деформации режущей кромки.
4. Инерционность. Инструмент должен иметь достаточно большую массу, чтобы не отскакивать от кости после удара молотком.
Выделены следующие части долота (остеотома):
1. Лезвие.
2. Режущая кромка.
3. Рукоятка.
4. Наковаленка (рис. 17).
Рис. 17. Части долота (остеотома) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Внимание!
Некоторые конструкции долот и остеотомов имеют шейку между лезвием и рукояткой.
У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 18).
Рис. 18. Различные формы режущей кромки у остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 19).
Рис. 19. Долото с желобоватым (а) и плоским (б) лезвием (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Формы плоского лезвия:
1. Прямоугольное:
– узкое (10–12 мм);
– широкое (20–45 мм).
2. Трапециевидное:
– с широким основанием;
– с узким основанием.
3. Угловое.
Желобоватые лезвия подразделяют в зависимости от ширины рабочей части:
– с широкой рабочей частью (15–20 мм);
– с узкой рабочей частью (4-12 мм) (рис. 20).
Рис. 20. Различные формы лезвий долота или остеотома (по: Крендаль П. Е., Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, 1974 [1]): а – трапециевидная – с широким основанием, обращенным к кромке лезвия; б – трапециевидная – с относительно узким основанием, обращенным к кромке лезвия; в – трапециевидная – с основанием, обращенным к рукоятке лезвия; г – прямоугольная у плоского лезвия; д – прямоугольная у желобоватого лезвия; е – трапециевидная у желобоватого лезвия.
Лезвие может быть прямым или изогнутым.
Внимание!
Радиус дуги изгиба режущей кромки желобоватого долота или остеотома следует учитывать при выполнении фигурных рассечений кости.
Ручки инструмента могут иметь различную конфигурацию:
– уплощенную;
– квадратную;
– круглую:
– шестигранную.
Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.
Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.
Внимание!
Для концентрации механической энергии под зону рассечения кости нужно подкладывать валик.
При расположении зоны рассечения между двумя валиками может образоваться зона прогиба с возможным переломом кости.
Ширина рабочей части плоского долота может быть 10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм.
Ширина рабочей части желобоватого долота находится в пределах от 4 до 40 мм (4, 6, 8, 10, 15, 20, 25, 30, 40 мм).
Длина лезвия долота или остеотома обычно 200 мм.
Правила работы с долотом или остеотомом:
1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.
2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.
3. В месте рассечения кости надкостница должна быть обработана по методике, описанной в руководствах по оперативной хирургии.
4. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остотома или долота слабым ударом молотка.
Маленькие хитрости:
Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.
5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:
– лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;
– угол установки лезвия долота определяется целями операции.
6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, плотно при этом прижимая режущую кромку лезвия к кости.
Внимание!
При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку ryi'J,на поверхности кости нужно углубить.
7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.
8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.
9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.
10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.
11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50 ° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины.
Маленькие хитрости:
Костный «отщеп» можно производить только между двумя зарубками.
Внимание!
Лезвия долота или остеотома при применении не должны тупиться или выкрашиваться. Не должно также образовываться зазубрин.
Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации височной кости и верхнечелюстной пазухи.
Нож-долото (стернотом)
Этот инструмент с комбинированными свойствами используют для рассечения грудины при выполнении внутригрудных операций.
К особенностям конструкции относятся:
1. Наличие на конце своеобразного «клюва» для заведения инструмента под край грудины.
2. Значительная длина и толщина обушка, по которому при стернотомии ударяют молотком.
3. Расположение каплеобразной рукоятки под прямым углом к лезвию.
4. Короткое, широкое и прочное лезвие (рис. 21).
Рис. 21. Нож-долото: 1 – клюв; 2 – обушок; 3 – лезвие; 4 – режущая кромка; 5 – опорная площадка для пальца; 6 – шейка; 7 – рукоятка.
Перед выполнением продольной стернотомии «клюв» ножа-долота заводят за яремную вырезку грудины. При этом нужно строго следить за тем, чтобы «клюв» инструмента находился на уровне задней поверхности грудины.
Внимание!
Инструмент нужно подтягивать кпереди за рукоятку, обеспечивая абсолютно плотное прилегание «клюва» к задней поверхности грудины. Несоблюдение этого правила может привести к ятрогенному повреждению органов переднего средостения.
Ударяя хирургическим молотком по обушку ножа-долота и одновременно подтягивая инструмент кпереди, производят стернотомию.
Остеотомия
Остеотомию (osteon – кость, tomia – разрез, рассечение) обычно выполняют с помощью остеотома или долота.
Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молотком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сегмент конечности нужно обязательно подкладывать валик.
Внимание!
Провисание участка кости между двумя опорными валиками перед пересечением может привести к перелому кости с образованием острых отломков в момент удара молотком по наковаленке остеотома.
Применение электрической или ультразвуковой пилы для отеотомии требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного повреждения.
Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
– диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
– метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся эпиметафизарных переломов).
Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрактур.
Остеотомия является основным этапом операции при необходимости удлинения или укорочения конечности.
Форма остеотомии может быть различной:
1) линейной(продольной);
2) поперечной;
3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
4) угловой;
5) дугообразной;
6) Z-образной;
7) фигурной.
При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
1. Площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регенерации кости).
2. По окончании операции должна быть обеспечена абсолютная стабильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.
Остеотомию можно производить открытым и закрытым методом.
Остеотомия после выполнения оперативного доступа (открытая остеотомия)
Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тщательного анализа топографо-анатомических особенностей оперативной зоны:
– рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков;
– прохождение мышечного слоя незначительной толщины способствует исключению перерастяжения мягких тканей для расширения обзора.
Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему оперативного вмешательства:
– при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять длинный разрез мягких тканей: «скелетирование» диафиза на значительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы с нарушением репаративной регенерации кости;
– при необходимости выделения протяженного участка кости, недостаточная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону оперативного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск ятрогенных осложнений.
Остеотомия закрытым способом (закрытая остеотомия)
Это оперативное действие выполняют в следующей последовательности:
1. В зоне предполагаемой остеотомии производят разрез кожи длиной 15–20 мм.
2. Через разрез кожи тупым способом проводят остеотом до кости.
3. Выполняют с помощью хирургического молотка рассечение не более чем 2/3 диаметра кости.
4. Производят надлом оставшейся не рассеченной части кости.
Преимущества закрытой остеотомии:
– простота;
– быстрота выполнения.
Недостатки: большая вероятность повреждения сосудистонервных пучков или их элементов.
Хирургические молотки
Хирургический молоток предназначен для создания ударного воздействия на долото или остеотом с целью рассечения кости.
Конструктивные особенности
Хирургический молоток изготавливают обычно из чугуна способом ковки.
Хирургический молоток имеет следующие части:
1. Рукоятка.
2. Тело.
3. Обушок (обычно двухсторонний) (рис. 22).
Рис. 22. Части хирургического молотка (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments,1986 [7]).
Внимание!
Для улучшения рабочих свойств молотка масса тела значительно превосходит массу рукоятки.
Для приглушения звука при ударе на одной стороне обушка обычно имеется резиновая накладка.
Требования, предъявляемые к хирургическим молоткам:
1) прочность;
2) относительно небольшая масса;
3) возможность создания достаточного момента силы;
4) наличие звукопоглощающих прокладок;
5) сохранение эксплуатационных свойств длительное время;
6) исключение соскальзывания обушка с наковаленки долота или остеотома.
Внимание!
Запрещается использовать молоток с «разболтанным» креплением обушка к рукоятке.
«Расклепанная» сферическая поверхность обушка легко соскальзывает с «наковаленки» инструмента при ударе.
Конструкции молотков, изготавливаемых различными фирмами, существенно не отличаются (рис. 23).
Рис. 23. Хирургические молотки (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – малый хирургический молоток с двусторонним обушком; б – малый хирургический молоток с односторонним обушком; в – средний молоток с двусторонним грибовидным обушком; г – массивный хирургический молоток с двусторонним обушком.
Правила работы с хирургическим молотком:
1. Конец рукоятки хирургического молотка нужно прочно фиксировать в ладони.
Внимание!
Аналогичным образом в другой руке должна прочно удерживаться рукоятка режущего инструмента.
Режущую кромку остеотома или долота нужно плотно прижать к кости.
2. Амплитуда замаха перед нанесением удара должна быть небольшой.
3. На завершающей стадии движения молотка середина обушка должна четко проецироваться на середину «наковаленки» инструмента.
4. Перед каждым ударом необходимо проверить положение лезвия остеотома или молотка и ориентацию режущего инструмента.
5. Силу удара следует подбирать опытным путем в зависимости от прочности рассекаемой кости.
6. Лучшие результаты достигаются при нанесении удара в направлении сверху вниз (в соответствии с положением тела хирурга).
7. Боковые удары должны быть тщательно выверены и использованы только в случае крайней необходимости.
8. Площадь обушка и площадь «наковаленки» должны приблизительно совпадать.
9. Масса хирургического молотка не должна существенно превышать массу режущего инструмента.
10. При работе с хирургическим молотком хирург должен обязательно принять устойчивое положение.
Маленькие хитрости:
Стопы должны находиться на ширине плеч.
Локти следует чуть развести в стороны.
Члены хирургической бригады должны находиться на некотором расстоянии от зоны замаха хирурга.
11. Следует тщательно защищать от ятрогенных повреждений не только боковые поверхности раны, но и ее дно.
3.4. Хирургические пилы
Хирургические пилы предназначены для перепиливания костей при ампутации конечности, перед костной пластикой (остеосинтезом) за счет возвратно-поступательных движений множества заточенных клиньев, установленных на кромке лезвия.
Внимание!
Остро заточенные клинья попарно отогнуты в разные стороны на небольшое расстояние. Это называется «разводка пилы».
Требования, предъявляемые к хирургическим пилам:
1. Сохранение длительное время эксплуатационных свойств:
– полотно пилы должно быть прямолинейным и ровным;
– зубцы должны иметь одинаковый профиль и степень заточки.
Заточка зубцов пилы требует специальных навыков и инструментов.
Внимание!
Зубцы пилы должны быть разведены так, чтобы ширина пропила не превышала толщину лезвия более чем на 0,5 мм.
2. Введение в конструкцию дополнительных элементов для уменьшения вероятности повреждения прилегающих тканей при перепиливании кости.
Внимание!
Реализация этого требования достигается не только конструкцией пилы, но и использованием дополнительных приспособлений во время операции (марлевого или металлического ретрактора, крючков).
3. Эффективное рассечение кости при возвратно-поступательном движении лезвия без надавливания на лезвие.
4. Исключение девиации лезвия при перепиливании кости. Для этого полотно пилы укреплено своеобразным направляющим профилем.
Внимание!
При многократном перепиливании бруска дерева твердой породы или кости диаметром 50–60 мм не должно наблюдаться существенного изменения «разводки» зубьев хирургической пилы, их деформации и поломки.
Конструктивные особенности хирургических пил:
1. Рабочая часть (полотно) может быть выполнена в двух вариантах:
– листовом (плоском);
– проволочном (лезвие в виде 3–4 витков стальной проволоки).
2. Рукоятки (приспособления для удерживания полотна) могут иметь вид:
– рамки;
– Т-образной конструкции.
3. Для придания жесткости лезвию пилы на верхнюю его кромку помещают П-образную направляющую (рис. 24).
Рис. 24. Части хирургических пил (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – листовая пила: 1 – лезвие; 2 – ручка; 3 – направляющая часть лезвия. б – проволочная пила: 1 – режущий элемент; 2 – ручки; 3 – проводник Поленова для защиты прилегающих к кости тканей.
Внимание!
Направляющий профиль может быть установлен стационарно или откидываться при необходимости.
Лезвия листовых хирургических пил отличаются шириной:
1. Хирургическая пила (Лангенбека) имеет относительно узкое лезвие.
2. Хирургическая пила (Уейза) характеризуется широким лезвием (рис. 25).
Рис. 25. Хирургические пилы с лезвиями различной ширины (по: Medicon instruments,1986 [7]): а – хирургическая пила (Лангенбека) с относительно узким лезвием; б – хирургическая пила (Уейза) с относительно широким лезвием.
Внимание!
Основание широкого лезвия обычно имеет откидывающуюся направляющую коробчатой формы, увеличивающую жесткость конструкции.
Лезвие пилы может непосредственно переходить I КCry в рукоятку. Такая пила называется листовой.
Поверх лезвия может располагаться рамка, соединенная с рукояткой. Эта конструкция пилы называется рамочной (рис. 26).
Рис. 26. Различные формы рамки листовых пил (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – прямоугольная; б – трапециевидная; в – дугообразная.
Различают следующие варианты продолжения листовой пилы в рукоятку:
1. Прямолинейный.
2. Под углом 45°.
3. Под углом 90°.
Конструктивные особенности зажимов дугообразной пилы позволяют устанавливать лезвия под следующими углами к плоскости дуги:
1) перпендикулярно к поверхности опила;
2) под углом 45°;
3) под углом 60°.
Проволочные пилы в зависимости от выраженности зубьев бывают двух видов:
1. Проволочная пила Джильи (Джигли) с небольшой высотой зубцов.
2. Проволочная пила Оливекрона с выраженными клиновидными зубцами.
Правила перепиливания диафиза кости:
1. Перед началом основного действия нужно произвести так называемый «запил», то есть образовать начальную борозду движением пилы «на себя». Этот прием исключает скольжение зубьев пилы по поверхности кости с возможным повреждением мягких тканей.
2. При перепиливании диафиза кости конечности нужно производить тягу по продольной ее оси, чтобы не допустить затруднения хода пилы и предотвратить возможность перелома кости с образованием острых обломков.
3. Выполняя пилящие движения, нужно использовать всю длину лезвия пилы.
Внимание!
Мелкие частые движения лезвием пилы, использующие только ограниченный участок его «рабочей» зоны, не только малоэффективны, но могут сопровождаться образованием неровной поверхности опила.
Неэффективные движения пилы и сильный нагрев лезвия могут навести на мысль о не извлеченном металлическом стержне из просвета костномозгового канала.
4. Проволочную пилу нужно натягивать в виде прямой линии или под тупым углом. При образовании лезвием пилы прямого угла или встречной петли происходит его излом.
5. Ассистент хирурга должен постоянно контролировать ширину костной щели, предупреждая возможность перелома кости или ограничения движения лезвия пилы.
6. При углублении пропила кости нужно движения лезвием замедлить, исключив возможность ятрогенных повреждений мягких тканей и сосудисто-нервных пучков.
7. Не следует надавливать на лезвие пилы. Увеличение глубины пропила определяется количеством возвратно-поступательных движений лезвия и остротой его зубьев.
8. Следует исключать возможность изгиба лезвия при отклонениях движений руки от директивного направления пропила.
9. При необходимости выполнения фигурного распила следует применять дополнительные пропилы или использовать проволочную пилу.
10. Удаляемую часть кости следует обязательно фиксировать костным держателем.
11. За счет отклонения плоскости движения рук относительно оси движущейся проволочной пилы можно производить перепил плоских костей под различными углами.
12. Для проведения проволочной пилы под перепиливаемый участок кости следует использовать проводник Поленова. Эта узкая металлическая пластина также предохраняет подлежащие ткани от повреждения.
Маленькие хитрости:
При внезапном разрушении ушка проволочной пилы взамен ручки можно применить кровоостанавливающий зажим Кохера.
Подводить проволочную пилу под кость можно также с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, лигатурной иглы, желобоватого зонда или диссектора.
13. Ширина лезвия должна соответствовать целям манипуляции:
– широкие полотна наиболее применимы для прямолинейных разрезов и чаще используются при ампутации конечности;
– пилы с относительно узким полотном предназначены для распилов по кривой или ломаной линии;
– косые распилы плоских костей удобнее выполнять с помощью проволочной пилы.
Внимание!
Рамочную пилу обычно удерживают обеими руками. При этом правой рукой фиксируют рукоятку, а левой – удаленную поперечину рамки. Такое положение рук обеспечивает стабильное положение лезвия.
Пила медицинская листовая удерживается одной рукой как рукоятка пистолета. Следует учитывать, что способ фиксации пилы приводит к значительной девиации лезвия.
