Илья Качай
Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом

Полная версия

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОЖНОГО МЫШЛЕНИЯ

Элементы тревожного мышления

Тревога возникает из-за преувеличения степени вероятности и серьёзности потенциальной угрозы, а также из-за недооценки собственных способностей совладания с опасностью (внешних и внутренних ресурсов) и признаков безопасности какой-либо ситуации. Во время эпизодов тревоги человек избыточно концентрируется на мыслях об опасности и своей беспомощности и неспособности справиться с тревожащей ситуацией, что приводит к невозможности более трезвого рассмотрения менее угрожающих вариантов развития событий, ведь в моменты сильной тревоги довольно сложно мыслить рационально. Таким образом, тревога возникает при переоценке рисков и недооценке ресурсов и отступает, если более реалистично оценить степень вероятности и серьёзности той или иной опасности (рационально оценить риски) или повысить уверенность в своей способности совладать с угрозой, а также обнаружить свидетельства безопасности ситуации (рационально оценить ресурсы).

Треугольник тревоги

Итак, в этой книге мы опираемся на когнитивно-поведенческую модель тревоги, согласно которой искажённые автоматические мысли⁶, характеризующиеся переоценкой степени вероятности и серьёзности опасности, а также недооценкой способностей совладания и признаков безопасности, приводят к тревоге, которая проявляется в виде телесных симптомов и побуждает к защитному⁷ или избегающему поведению. Таким образом, искажённые катастрофические автоматические мысли вызывают тревогу, которая, в свою очередь, обуславливает телесную и поведенческую реакции. Однако существует обратный цикл: испытывая тревогу, человек начинает избыточно фокусироваться на мыслях об опасности и сильнее верить в них за счёт эффекта тоннельного восприятия; мышечное напряжение, создаваемое тревогой, даёт мозгу сигнал об опасности и необходимости бегства; защитное и избегающее поведение подкрепляет тревогу и изначальные мысли об опасности, поскольку в этом случае человек не получает опыта безопасности столкновения с пугающим стимулом (рис. 2).

Рис. 2. Треугольник тревоги

Когнитивная модель тревоги

Говоря предельно общо, активация одного «угла» треугольника тревоги приводит к усилению двух остальных: тревожные мысли ведут к тревоге и защитному/избегающему поведению; тревога (и её телесные симптомы) способствует усилению тревожного поведения и мышления; наконец, тревожное (защитное/избегающее) поведение подпитывает тревожные мысли и эмоции. Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему. В этой связи изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенно повлиять на изменения во всех остальных сферах. Но ключевым элементом, на который человек может оказывать непосредственное влияние, является мышление (и, как следствие, поведение). В качестве дополнения к вышерассмотренной когнитивной модели тревоги, наглядно представленной в форме треугольника тревоги, стоит привести квартет правил тревоги, выявленных американским психотерапевтом Р. Лихи. Среди этих правил значатся поиск внешних и внутренних опасностей, катастрофизация обнаруженных опасностей, избыточный контроль внешнего и внутреннего мира, а также избегание пугающих стимулов и самой тревоги.

Когнитивный фундамент тревожных расстройств

Таким образом, общим когнитивным фундаментом различных тревожных расстройств и «видов» тревоги является, с одной стороны, катастрофизация рисков (преувеличение вероятности и серьёзности опасности), а с другой – недооценка ресурсов (внешних и внутренних) и признаков безопасности внутреннего (ощущение, мысль, чувство) или внешнего (объективная ситуация) стимула. Иными словами, тревога становится тревожным расстройством в результате искажённой когнитивной оценки рисков и ресурсов, что заставляет организм работать в избыточном формате, несмотря на отсутствие реальных опасностей, и призывает человека выживать в условиях мира, убегая от выдуманных угроз, сражаясь с ними или прячась от них. В силу наличия общего когнитивного фундамента тревожных расстройств терапевтические интервенции⁸, направленные на преодоление различных тревожных состояний, будут схожими и могут разниться лишь в аспекте работы со специфическими симптомами, присущими конкретному тревожному расстройству. В этой связи для любых тревожных расстройств будут актуальны такие терапевтические интервенции, как когнитивная реструктуризация (направленная на реалистичную оценку степени вероятности и серьёзности худших исходов и учитывание имеющихся внутренних и внешних ресурсов и признаков безопасности), а также преодоление избегающего и защитного поведения, лишающего человека возможности опытным путём проверить свои тревожные предсказания.

Конкретность страхов, лежащих в основе тревоги

Важной особенностью любых тревожных расстройств является специфическое (конкретное) содержание страхов, которые являются фундаментом избыточной тревоги. В этом отношении важно заметить, что не бывает «просто страхов», поскольку страх всегда конкретен, это всегда страх чего-то или кого-то. А посему, несмотря на схожесть когнитивных и поведенческих интервенций для всех тревожных расстройств (когнитивная реструктуризация и преодоление избегающего и защитного поведения), их использование будет специфическим в зависимости от конкретного страха, лежащего в основе того или иного тревожного состояния. Поясним это на примере. Скажем, человек испытывает страх полёта на самолёте. Казалось бы, здесь всё понятно. Но чего именно он боится? Если он боится смерти в результате авиакатастрофы, то речь идёт об авиафобии. Если его больше пугает сам факт высоты (удалённости от земли на условные десять тысяч метров), то это уже акрофобия. Если человек боится испытать паническую атаку во время полёта на самолёте, то в этом случае мы имеем дело с паническим расстройством с агорафобией (ложной авиафобией). Страх потерять контроль и испытать импульс открыть аварийный выход во время полёта может говорить об обсессивно-компульсивное расстройстве. Если же человек боится испытать смущение в присутствии других пассажиров при нахождении в салоне самолёта, то налицо социофобия. Итак, механизм генерации избыточной тревоги в случае любых тревожных расстройств одинаковый (преувеличение вероятности и серьёзности опасности и недооценка ресурсов и признаков безопасности), однако лежащий в основе тревоги конкретный страх задаёт специфичность конкретного тревожного расстройства и делает эти расстройства своеобычными и отличающимися друг от друга.

ГЛАВА 4. СПЕЦИФИКА ДИАГНОСТИКИ ТРЕВОЖНЫХ
РАССТРОЙСТВ

Условность и ограниченность диагностических наименований

Любому человеку, столкнувшемся с различными проявлениями и «видами» избыточной тревоги, очень важно осознавать условность и ограниченность этих диагностических наименований. Действительно, диагностические критерии тех или иных тревожных расстройств весьма размыты и представляют собой произвольно «изобретённые» психиатрами временные и симптоматические рамки. В частности, не совсем понятно, почему, например, общее фоновое беспокойство должно длиться именно полгода и ни днём меньше, для того чтобы поставить ярлык-диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Или почему подавленное состояние должно продолжаться больше двух недель, прежде чем можно было говорить о депрессии. Поэтому следует понимать, что любые тревожные расстройства – это вымышленные «заболевания», которых не существует, в отличие, например, от самой тревоги, панических атак, навязчивых мыслей и действий, социальных переживаний или подавленности. Нет абсолютно никакой необходимости и пользы в том, чтобы навешивать на эти состояния сверхобобщающие и поляризующие ярлыки-диагнозы, априори не способные отразить всего многообразия и сложности человеческих переживаний. Это никак не поможет эффективно менять привычки искажённого мышления и неадаптивного поведения, которые и создают, и поддерживают эти эмоциональные проблемы.

Трансдиагностический подход

К тому же необходимо учитывать, что диагностические критерии постоянно меняются, и теперь, например, обсессивно-компульсивное расстройство, согласно новой медицинской классификации, не относится к тревожным расстройствам, что не отменяет важности и возможности преодоления навязчивых состояний. За всю историю развития психиатрии можно насчитать огромное количество беспрестанно пересматривавшихся типологий тех же депрессивных состояний, однако чтобы успешно помогать людям справляться с депрессией, врачу-психиатру или иному специалисту не обязательно знать все эти диагностические коллизии (к слову сказать, сейчас насчитывается порядка 40 видов депрессий). К тому же сколько бы человек ни прикладывал бумажку с диагнозом к органам, в которых он чувствует физиологические проявления избыточной тревоги, это никак не поможет ему начать выполнять активные действия для решения его эмоциональных проблем, а, что скорее, только ухудшит его эмоциональное состояние. В этой связи многие современные направления психотерапии всё чаще используют так называемый трансдиагностический подход, согласно которому «тип», «класс» или «вид» того или иного эмоционального расстройства не так важен, как и диагноз, который, как известно, рождает болезнь и за которым зачастую теряется сам человек и упускается из виду индивидуальная специфика его мышления и поведения.

Проблемы навешивания медицинских диагнозов-ярлыков

К другим проблемам, связанным с выставлением медицинских диагнозов-ярлыков в случае с тревожными расстройствами, относятся следующие негативные факторы и последствия:

– за счёт постановки диагноза человеку может напрасно приписываться «патология», ведь тревожные состояния встречаются довольно часто;

– в силу постановки диагноза тревожного расстройства человек, который и так из-за избыточной тревоги может ощущать себя неполноценным и стыдиться своих состояний, может чувствовать себя только хуже;

– по причине постановки диагноза человек может сделать поспешные и ложные выводы о том, что его тревожные состояния вызваны биологическими причинами, устраняемыми сугубо медикаментозными способами, или считать себя «психически больным»;

– постановка диагноза может спровоцировать у человека мысли о безнадёжности и бесперспективности самостоятельного преодоления тревоги, якобы являющейся следствием неподвластных человеку сил.

При этом важно понимать, что длительность, интенсивность и частота возникновения тревоги никак не коррелируют с продолжительностью её преодоления, поскольку избавление от сильной тревоги может быть быстрым, а преодоление лёгкой тревоги может занять длительное время. В любом случае различные проявления и «виды» избыточной тревоги – это эмоциональные проблемы, являющиеся следствием неадаптивных привычек мышления и поведения. Тревогу создаёт только сам человек, и поэтому только он сам может её преодолеть. Хорошая новость заключается в том, что если постепенно изменять свои бесполезные мысли и непродуктивные действия на более рациональные и полезные, то тревожные расстройства и невротические состояния постепенно сходят на нет за счёт такой последовательной и систематической работы.

ГЛАВА 5. ПРИРОДА СТРЕССА И ДИСТРЕССА

Стресс – расплата за выживание

Важно понимать, что стрессовые реакции являются не личностным недостатком человека, а проявлением инстинкта самосохранения и приспособительными механизмами организма, сформировавшимися с целью выживания у наших диких предшественников. Если бы не хронический стресс, который испытывали наши древние предки, никого из нас сейчас попросту бы не существовало. Несмотря на то что современному человеку не грозит повсеместная опасность, как это было в первобытном окружении, стресс всё равно будет присутствовать в жизни любого человека. Если бы люди вообще не испытывали стресса, то умерли бы в ближайшее время, поскольку не чувствовали бы никакой опасности. Таким образом, стресс необходим и даже полезен, а вот отсутствие всякого стресса стоило бы человеку жизни: без стрессов человек не мог бы нормально адаптироваться к тем или иным изменениям в окружающей среде и постоянно обрекал бы себя на опасность.

Стресс и дистресс

Однако одно дело – испытывать небольшие ситуативные стрессы, с которыми организм способен легко справляться, и совсем другое – подвергаться дистрессу (серии серьёзных стрессов) и находиться в хроническом эмоциональном напряжении. Если стресс может благотворно влиять на продуктивность и успеваемость человека, то дистресс истощает ресурсы организма и ухудшает физическое и психологическое состояние человека, что не может не сказываться на качестве его повседневной жизни. Иными словами, когда человек подвергается хроническому эмоциональному стрессу, то и его соматические реакции, являющиеся следствием такого дистресса, также становятся хроническими. Нельзя не заметить, что дистресс и избыточный уровень эмоционального напряжения могут приводить к различным эмоциональным расстройствам и невротическим состояниям – симптомам так называемой вегетососудистой дистонии, ипохондрическим переживаниям, паническим атакам, навязчивым мыслям и действиям, общему фоновому беспокойству, бессоннице и иным невротическим проблемам.

Основные факторы стресса

Среди всех стрессогенных факторов наиболее распространёнными являются следующие группы источников избыточного напряжения:

– ситуационные – необходимость приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни;

– социальные – конфликты в межличностных и официальных отношениях;

– телесные – проблемы в соматической сфере (симптомы, болезни, травмы и операции);

– когнитивные – дисфункциональные привычки мышления, порождающие избыточные негативные эмоции.

Подробный перечень стрессовых факторов

Если детализировать вышепредставленные группы источников стресса, можно выделить около пятидесяти стрессовых факторов, рассмотренных в нижеприведённом перечне, составленном на основе списка стрессовых событий Ю. С. Пайкеля:

– серьёзное заболевание;

– госпитализация родственника;

– смерть близкого/родственника;

– конфликты с родственниками;

– начало учёбы;

– подготовка к экзаменам;

– неудача в учёбе;

– смена места учёбы;

– окончание учёбы;

– конфликт с коллегой/начальником;

– изменение рабочего графика;

– изменение условий работы;

– понижение в должности;

– повышение в должности;

– увольнение с работы;

– смена места работы;

– месячная безработица;

– финансовые проблемы;

– разорение бизнеса;

– наличие большого долга;

– утрата ценных личных вещей;

– нарушение закона;

– судебный иск/вызов в суд;

– заведение уголовного дела;

– начало совместного проживания;

– помолвка/бракосочетание;

– конфликт с партнёром/супругом;

– супружеское примирение;

– временный разъезд супругов;

– нежелательная беременность;

– желательная беременность;

– рождение ребёнка/усыновление;

– аборт/выкидыш;

– смерть ребёнка;

– измена мужа/жены;

– разрыв личных отношений;

– развод;

– смерть жены/мужа;

– призыв сына в армию;

– отъезд сына/дочери;

– бракосочетание сына/дочери;

– менопауза;

– выход на пенсию;

– смена места жительства;

– переезд в другой город;

– переезд в другую страну;

– появление нового человека в доме;

– отделение от значимого человека и т. д.

Стрессогенное мышление

Однако главным источником эмоционального стресса являются именно дисфункциональные привычки мышления. Действительно, только отношение к тем или иным событиям и обстоятельствам определяет уровень стресса, который человек может испытать. Даже современные определения посттравматического стрессового расстройства и психологической травмы включают в себя не только само травмирующее событие, но и его интерпретацию человеком. В этом отношении стрессоустойчивые люди, обладающие гибким мышлением, оценивают факторы, которые другие считают источниками стресса, не столько как опасность, сколько как возможность для личностного или профессионального развития. Неспроста китайский иероглиф «кризис» состоит из двух элементов, первый из который означает опасность, а второй – возможность.

Порочный круг избегания стресса

Таким образом, залог благополучия человека состоит не в отсутствии стрессов и не в умении избегать любых переживаний, а в развитии навыков стрессоустойчивости. Действительно, попытки избегания стресса зачастую только усугубляют стресс, поскольку бегство от решения проблем только добавляет напряжения к уже имеющемуся стрессу, ведь накопившиеся проблемы не решаются и множатся, и к тому же появляются новые проблемы. По причине накопления старых и возникновения новых проблем человек испытывает более сильный стресс, мешающий эффективно справляться как с проблемами, так и с самим стрессом. В конечном итоге человек может испытывать стресс из-за самого стресса, что как раз и ведёт к вышеописанному дистрессу (рис. 3). Однако формирование нового, более рационального и реалистичного мышления и устранение неадаптивных моделей поведения способствует не только эффективному решению проблем, развитию стрессоустойчивости и саморазвитию, но и профилактике различных эмоциональных расстройств и дистресса.

Рис. 3. Порочный круг избегания стресса

Непродуктивные способы преодоления стресса

К непродуктивным способам совладания со стрессовыми ситуациями, усиливающим риск возникновения дистресса, относятся следующие неадаптивные стратегии поведения:

– злоупотребление алкоголем и сигаретами;

– прибегание к наркотическим веществам;

– приём успокоительных без рецепта врача;

– злоупотребление энергетиками/кофеином;

– переедание или недоедание;

– чрезмерно долгий или короткий сон;

– избыточный шопинг;

– чрезмерная погружённость в работу;

– попытки решить все проблемы сразу;

– обесценивание или игнорирование проблем;

– прокрастинация (откладывание выполнения важных дел);

– избегание ситуаций/людей, связанных с обязанностями;

– слишком частые жалобы, поиски утешений и заверений;

– перекладывание ответственности на других людей и обстоятельства (позиция жертвы);

– избыточные переживания о грядущих неприятностях;

– частые размышления о прошлых ошибках и страданиях;

– избыточный контроль за другими людьми;

– обвинения других и агрессия по отношению к близким;

– подавление избыточных негативных эмоций и т. д.

ЧАСТЬ II. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ (СОМАТОФОРМНЫЕ)
РАССТРОЙСТВА

ГЛАВА 6. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Устройство нервной системы

Чтобы человек мог преодолевать различные невротические состояния, эмоциональные расстройства и проявления дистресса, ему важно понимать и физиологические законы их функционирования, и основы устройства нервной системы. Нервная система человека состоит из двух отделов – регулируемого (он включает в себя головной и спинной мозг и позволяет человеку совершать контролируемые действия) и автономного (он самостоятельно регулирует работу внутренних органов и секреций и не зависит от желаний человека) (рис. 4).

Рис. 4. Устройство нервной системы

Устройство вегетативной нервной системы

Автономный отдел нервной системы называется вегетативная нервная система, которая, в свою очередь, подразделяется на симпатический и парасимпатический отделы. Если симпатический отдел отвечает за мобилизацию организма при реальной или даже представляемой в мыслях угрозе, то парасимпатический отдел расслабляет организм при отсутствии каких бы то ни угрожающих событий или мыслей о потенциальной опасности (рис. 5).

Рис. 5. Устройство вегетативной нервной системы

Инстинкт самосохранения

В основе инстинкта самосохранения лежат выработанные эволюцией защитные реакции «беги», «сражайся» и «замри», доставшиеся человеку от древних и диких предков (рис. 6). Эти защитные механизмы срабатывают в ответ на реальную или воображаемую опасность и сопровождается выбросом гормонов стресса (в том числе адреналина), что и приводит организм в состояние повышенной боевой или оборонительной готовности. Иными словами, любая опасная или воспринимающаяся как опасная ситуация приводит в действие симпатический отдел вегетативной нервной системы, который мобилизует организм для бегства или сражения с целью выживания, создавая телесные симптомы – учащённое сердцебиение и дыхание, повышенное давление, мышечное напряжение и др. Но иногда вегетативная нервная система начинает «газовать», когда ситуация тому не располагает, и вместо парасимпатического отдела запускается симпатический (например, человек готовится ко сну, а сердце стучит, давление повышено, мышцы напряжены и т.п.). Говоря иначе, реакция возбуждения не так быстро сменяется реакцией расслабления.

Рис. 6. Три «F» инстинкта самосохранения