Илья Качай
Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом
Экономические и социальные издержки
В этой связи стоит заметить, что диагностика и лечение одного человека с соматоформным и ипохондрическим расстройством обходится, в среднем, в 7—14 раз дороже, чем лечение человека с реальным органическим заболеванием, в силу склонности таких людей к чрезмерным обследованиям (не говоря уже о других значимых для экономики стран последствий в виде, например, снижения производительности труда, безработицы и т.д.). Люди с этими эмоциональными расстройствами могут осложнять работу медицинских организаций, избыточно часто посещая врачей и неоднократно проводя обследования и анализы (зачастую дорогостоящие), тем самым отнимая время у тех, кому на самом деле необходима квалифицированная медицинская помощь, и тратя разные ресурсы, которые пригодились бы для действительно важных медицинских исследований. Действительно, около 60% диагностических исследований в сфере медицинской практики не являются необходимыми, а проще говоря, бессмысленны. Нельзя не заметить, что люди с соматоформным и/или ипохондрическим расстройством могут качественно «мотать нервы», «пить кровь» и «портить жизнь» своим родным и близким (поскольку надоедают им постоянными жалобами на свои симптомы), а также вовлекать в свои переживания и страдания коллег, начальников и других людей.
Опасения людей при обращении к специалистам
Согласно статистике, лишь 10% людей, страдающих от различных проявлений избыточной тревоги (симптомов вегетососудистой дистонии, панических атак, навязчивых мыслей и действий, ипохондрических переживаний, общего фонового беспокойства по разным поводам и др.), обращаются за помощью к психологам, психиатрам или психотерапевтам. 30% людей с эмоциональными расстройствами попадают на приём к врачам общего или определённого профилей (терапевтам, неврологам, кардиологам, эндокринологам, гастроэнтерологам), поскольку избыточная тревога порождает многочисленную и часто меняющуюся симптоматику, на которую и жалуется врачам человек, подозревая у себя ту или иную соматическую патологию. Однако 60% людей, страдающих тревожными расстройствами, вообще не обращаются за помощью из-за ряда опасений: «Меня никто не поймёт», «Мне окажут некачественную помощь», «Меня закормят таблетками», «Меня положат в больницу», «Меня отправят в психушку, где я проведу всю оставшуюся жизнь» и т. д.
ГЛАВА 18. ФАКТОРЫ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ИПОХОНДРИЮ: ПРЕДПРИНЯТЫЕ ПОПЫТКИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Отличия когнитивно-поведенческой и краткосрочной стратегической терапии*
Понятие «предпринятые попытки решения проблемы» широко используется в краткосрочной стратегической терапии для обозначения определённых действий, которые совершает человек с целью избавления от беспокоящей его эмоциональной проблемы, но которые в действительности лишь усугубляют эту проблему и ухудшают состояние человека. Наиболее близким по смыслу аналогом этого понятия в когнитивно-поведенческом подходе выступает понятие «защитное поведение», характеризующее действия, к которым прибегает человек для моментального снижения тревоги или любого другого эмоционального дискомфорта, но которые поддерживают и усиливают ту же тревогу в долгосрочной перспективе. Так или иначе, и в краткосрочной стратегической, и в когнитивно-поведенческой терапии особое значение для преодоления различных тревожных состояний имеет отказ человека от выполнения этих контрпродуктивных действий, которые лишь поддерживают эмоциональную проблему. Однако методы и способы достижения желаемых изменений в вышеобозначенных направлениях психотерапии рознятся (таб. 12).
Таб. 12. Отличия когнитивно-поведенческой и краткосрочной стратегической терапии
Предпринятые попытки решения проблемы при ипохондрии
Ипохондрическое расстройство становится автономной самоподдерживающейся системой за счёт когнитивных и поведенческих стратегий, предпринимаемых человеком с целью избавления от ипохондрических переживаний и снижения тревоги по поводу здоровья (так попытки решения проблемы становятся главной проблемой, в результате чего человек невольно оказывается в неосознанно созданных им же самим психологических ловушках). Говоря иначе, предпринимаемые человеком попытки решения проблемы в долгосрочной перспективе парадоксальным образом усиливают и структурируют ипохондрию, которая становится системой, которая, как и любая система, качественно отличается от простой суммы качеств образующих её элементов (система всегда больше, чем просто сумма элементов, из которых она состоит). В результате структурирования ипохондрии как самостоятельной системы изначальная тревога за здоровье отходит на задний план, в то время как непродуктивные стратегии, направленные на преодоление ипохондрических переживаний, становятся основной проблемой, которая и поддерживает гипертрофированный страх болезней. А посему устранение или трансформация бесполезных когнитивных и поведенческих стратегий (которые упорно воспроизводятся человеком в надежде на преодоление навязчивых беспокойств о здоровье, но которые только поддерживают расстройство) ведут к тому, что автономная система ипохондрического расстройства постепенно разрушается.
Самоподдерживающаяся система ипохондрии
Таким образом, неадаптивное поведение в виде предпринятых попыток решения проблемы (избеганий, чрезмерных обследований, самокопания, самомониторинга, интернет-сёрфинга, поиска заверений и т.д.) поддерживает и усиливает избыточную тревогу, которая порождает соматические симптомы, которые, в свою очередь, каждый раз интерпретируются в катастрофическом стиле, что вызывает тревогу и вынуждает человека снова прибегать к защитному поведению и вновь наступать на уже привычные грабли предпринятых попыток решения проблемы. Ситуация осложняется тем, что каждый элемент системы (когнитивный, эмоциональный, телесный и поведенческий), будучи связанным со всеми остальными элементами прямыми и обратными связями, влияет на все остальные элементы, которые, в свою очередь, влияют на него (рис. 20).
Рис. 20. Самоподдерживающаяся система ипохондрии
Действия, которые усугубляют проблему*
Таким образом, любые действия, которые не помогают решить ту или иную эмоциональную проблему, как правило, только усугубляют и усиливают эту проблему. В этой связи можно выделить три случая обращения к этим неадаптивным действиям в виде предпринятых попыток решения проблемы:
– попытка решения применяется, когда ничего делать не нужно;
– попытка решения не применяется, когда она необходима;
– попытка решения применяется, но является неподходящей.
ГЛАВА 19. ФАКТОРЫ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ИПОХОНДРИЮ: ИЗБЫТОЧНОЕ И ИЗБЕГАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ
Избыточное поведение
Любые гипертрофированные действия, связанные с получением дополнительных медицинских сведений, кратковременно снижают тревогу, однако усиливают ипохондрию и ухудшают состояние в долгосрочной перспективе. К таким действиям относятся, например, навязчивое измерение пульса, тщательный осмотр тела, гиперконтроль телесных ощущений, мысленное сканирование организма на предмет наличия дискомфорта, частые вызовы скорой помощи, избыточное посещение врачей, чрезмерные медицинские обследования, обсуждение симптомов и переживаний с близкими, просмотр тематических интернет-ресурсов, поиск заверений у разных людей и многие другие.
Избегающее поведение
Напротив, избегание любых обращений к врачам, медицинских обследований, физических нагрузок, употребления кофеиносодержащих напитков и продуктов, неприятных телесных ощущений, эмоционального стресса, болеющих людей и негативной информации о болезнях моментально снижает уровень тревоги, однако усиливает её и ипохондрические переживания в долгосрочной перспективе, поскольку подкрепляет убеждённость в «опасности» этих триггеров и лишает возможности получения опыта безопасности столкновения с этими стимулами. То же самое относится к когнитивному избеганию (попыткам отвлечения, позитивного мышления и т.д.) в моменты усиления тревоги.
– Тактика «Избегание избеганий»
Крайне важно понимать, что избегающая модель поведения, применяемая вами ко всему, чего вы боитесь в ипохондрическом смысле, только поддерживает ваш страх и усиливает тревогу по поводу возможных заболеваний.
Избегая врачей, обследований, физических нагрузок, определённых продуктов питания, медицинской информации и иных пугающих стимулов, вы усиливаете свою ипохондрию и подкармливаете страх болезней, который с каждым новым избеганием возникает всё чаще, сохранятся всё дольше и проявляется всё сильнее. С этого момента начните придерживаться тактики избегания избеганий: стремитесь сталкиваться с тем, что вас тревожит, начиная с наименее пугающих и плавно переходя к более тревожащим стимулам (событиям, местам, людям, ощущениям, процедурам и т.д.). Ежедневно отслеживайте и записывайте характерные для вас избегания и каждый день преодолевайте по одному (пусть даже самому маленькому) избеганию, связанному с вашими ипохондрическими переживаниями. Например, в первый день вы можете выпить одну чайную ложку кофе, во второй – съесть кусочек избегаемой еды, в третий – посмотреть фильм со сценами болезней или смерти, в четвёртый – проехать мимо кладбища и т. д. Каждый день вычёркивайте из перечня избеганий те, которые вам удалось проработать, а если вы избегаете столкновения с пугающим стимулом, то каждый раз напоминайте себе о том, что тем самым вы делаете себе только хуже и поддерживаете свою ипохондрию.
– Упражнение «Посещение пугающих мест»
Если ваша ипохондрия сопровождается избеганием любой медицинской информации, вам будет полезно «переворачивать» свою стратегию поведения и осознанно погружаться в места и ситуации, которые ассоциируются у вас со страхом болезни или смерти. Так, вы можете записаться на приём к врачу и пройти необходимые обследования на предмет наличия болезней, которых вы опасаетесь, или (при наличии разрешения) посетить медицинское учреждение, которое специализируется на лечении беспокоящих вас заболеваний. Важно, чтобы во время нахождения в неприятной для вас «медицинской обстановке» вы не отвлекались от происходящего вокруг вас, а, напротив, полностью погрузились в эту атмосферу. Вы также можете чаще встречаться с людьми с пугающими вас заболеваниями и даже оказывать им посильную помощь, скажем, в организации их быта и досуга. Если вы боитесь умереть от беспокоящей вас болезни, то (совместно с психотерапевтом или самостоятельно) вы можете посетить кладбище и, прогуливаясь по его территории, внимательно изучать надписи на могильных плитах. Для усиления терапевтического эффекта вы можете проигрывать в воображении самые худшие сценарии, связанные с вашими страхами, находясь прямо на территории кладбища, в течение 30—40 минут17.
– Упражнение «Некролог»
Вместо того чтобы избегать встречи со страхом заболеваний и смерти, вам будет полезно действовать парадоксально: осознанно вызывать и погружаться в эти переживания. Одним из вариантов такого парадоксального подхода является написание собственного некролога, в котором вы можете дать краткую информацию о причинах своей «смерти». Ваш некролог может выглядеть примерно следующим образом: «1 января 2011 года на 36 году жизни от неизлечимого запущенного заболевания головного мозга скоропостижно скончался Иванов Иван Иванович – заботливый отец, любящий сын и уважаемый всеми коллегами сотрудник. Он прожил достойную жизнь и запомнился родным весёлым и жизнерадостным человеком. Никто из близких до сих пор не может поверить в то, что усопший оставил их в таком молодом возрасте. Его образ навсегда останется в сердцах его близких. Похороны Ивана Иванова состоятся 10 января на центральном кладбище». Ежедневно вслух или про себя (желательно примерно в одно и то же время) прочитывайте свой некролог в течение нескольких минут на протяжении двух недель. Для усиления терапевтического эффекта вы можете прочитывать собственный некролог, одновременно прослушивая траурную музыку или просматривая видео похоронных мероприятий (или даже находясь на кладбище).
– Тактика «Научный доклад»
Если вы стараетесь избегать любой информации о заболеваниях, медицинских новостей, инвазивных процедур и иных вещей и явлений, связанных с миром медицины, вам будет полезно пойти навстречу собственным страхам и написать, образно говоря, «диссертацию» на тему, которая является содержанием ваших ипохондрических переживаний. Для этого вам нужно в течение одного часа каждый день изучать серьёзные научные источники, связанные с беспокоящими вас симптомами, заболеваниями, медицинскими процедурами, а также исследовать и классифицировать медицинские новости о пугающих вас вещах и явлениях. Итак, ежедневно на протяжении ровно 60 минут в одно и то же время вам необходимо тщательно и методично изучать как можно больше проверенных и серьёзных источников информации о беспокоящем вас симптоме или потенциальной болезни, конспектировать основные этапы осуществления пугающей вас медицинской процедуры (например, взятия крови из вены), фиксировать основные положения из медицинских новостей, сохранять на компьютер нужные файлы, распечатывать документы, систематизировать их в папки и т. д. За счёт подробного изучения проверенных источников информации по конкретной теме, связанной с вашими ипохондрическими страхами, вы можете развеять предубеждения, поддерживающие ваши избыточные переживания по поводу своего здоровья. Таким образом, за несколько дней систематического «научного» исследования вы можете собрать важную информацию и на её основе подготовить своего рода «доклад», «статью» или «диссертацию» на соответствующую вашим переживаниям тему, например: «Онкологические заболевания костей: специфика диагностики и лечения», «Роль артерий в организме человека», «Особенности профилактики вирусных заболеваний», «Этапы взятия крови из вены» и т. д. После достижения позитивных изменений для закрепления терапевтического эффекта применяйте эту тактику в случае даже минимальной необходимости, иначе риск возвращения старых непродуктивных привычек поведения сохраняется.
– Ролевая игра на сессии «Мне очень жаль, но…»*
Клиентам, которые страдают ипохондрией, ориентированной на избегание информации, крайне важно как можно чаще сталкиваться с пугающими их сведениями о болезнях. Первые попытки осознанного и целенаправленного столкновения клиента с неприятной информацией о заболеваниях терапевт может инициировать в рамках ролевой игры «Мне очень жаль, но…», которая проводится на терапевтической сессии вместе с клиентом. В рамках этой ролевой игры терапевт, изображая врача, внимательно анализирующего результаты анализов и обследований клиента, сообщает ему неприятные известия о его здоровье, озвучивая те болезни, наличия или появления которых клиент боится больше всего (предварительно терапевт с клиентом могут составить список таких заболеваний). Разыгрывая эту сцену, терапевт, смотря в «медицинские бумаги», с хмурым видом может говорить клиенту следующие слова: «Мне очень жаль, но у вас обнаружен рак головного мозга в терминальной стадии. Вам осталось жить две недели. Ничего нельзя поделать»; «Мне очень жаль, но результаты анализов с точностью 100% показали, что у вас боковой амиотрофический склероз»; «Мне очень жаль, но я уверен, что у вас шизофрения» и т. д. Целью этой ролевой игры является не высмеивание страхов клиента или его самого, а столкновение с пугающей информацией, избегание которой усиливает тревогу клиента.
– Ролевая игра на сессии «Имитация пугающей болезни»*
Клиентам с избегающим вариантом ипохондрии, которые достаточно неплохо осознают иррациональность своих переживаний и относятся к своим опасениям с долей иронии и юмора, терапевт может предложить прямо на сессии сымитировать симптомы или проявления пугающей его болезни. Так, при наличии страха инфаркта или инсульта клиент может театрально хвататься за сердце или изображать невнятную речь, имитируя признаки соответствующих болезней. В случае канцерофобии клиент прямо на сессии может надеть на голову платок, который часто носят больные после процедур химиотерапии для сокрытия облысения, и в таком виде пребывать на протяжении всей терапевтической встречи. Если клиенту характерны лисофобические, психохондрические переживания (страх сойти с ума и оказаться в психиатрической больнице), терапевт может попросить клиента на время сессии надеть смирительную рубашку (предварительно приобретённую терапевтом). Для усиления терапевтического эффекта, будучи облачённым в смирительную рубашку, клиент может проигрывать в воображении самые худшие сценарии, связанные с его страхами, или просмотреть фрагмент художественного или документального фильма о людях с реальными психическими патологиями.
ГЛАВА 20. ФАКТОРЫ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ИПОХОНДРИЮ: ЗАЩИТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ЧРЕЗМЕРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Защитное поведение
Любые действия, выполняемые с целью быстрого погашения тревоги о здоровье или снижения уровня неопределённости создают только иллюзию спокойствия, уверенности, определённости и безопасности и лишь на время облегчают состояние. Однако в долгосрочной перспективе такое защитное поведение поддерживает привычку беспокоиться о здоровье и усиливает тревогу, поскольку закрепляет ложные представления о том, без использования этих «спасительных» действий точно случилась бы какая-то физиологическая или психическая катастрофа и что неопределённость в отношении собственного здоровья и самочувствия опасна и невыносима.
Чрезмерные обследования
Назойливые визиты к врачам и бесчисленные обследования, порождаемые страхом не успеть вовремя распознать возможную болезнь, временно снижают тревогу, но усиливают её в дальнейшем, потому как подкрепляют ложное верование, что эти действия позволяют предотвращать болезни. В результате привычка перестраховываться, выбирая худшие сценарии, «прокачивается» и ведёт к усилению тревоги и её телесных проявлений, которые, в свою очередь, могут трактоваться как признаки серьёзного заболевания, что запускает новую серию походов по врачам и каскад обследований, что лишь временно снижает тревогу, но подкрепляет привычку беспокоиться.
Порочный круг чрезмерных обследований
В схематичном формате вышерассмотренный порочный круг чрезмерных обследований выглядит следующим образом (рис. 21):
Рис. 21. Порочный круг чрезмерных обследований
– Тактика «Рациональные обследования»
Если врач сказал вам, что вы здоровы, значит так оно и есть, и поэтому нет никакого смысла перепроверять здоровые органы. Достаточно двух экспертных мнений разных специалистов по одному беспокоящему вас вопросу, чтобы получить объективную картину. В противном случае вы так и будете ходить от одного специалиста к другому в поисках гарантий. Иными словами, не стоит чрезмерно увлекаться обследованиями и анализами и делать из них культ: если врач говорит о том, что у вас нет ничего опасного для здоровья, ему следует поверить. Гораздо полезнее концентрироваться на работе по снижению избыточной тревоги, что приведёт к постепенному исчезновению вызванных ей симптомов, чем требовать от врачей и даже близких несуществующих гарантий того, что с вами ничего и никогда не случится. Если органическая природа симптомов не подтверждается инструментальными методами обследования и с вашими анализами всё в порядке, значит причина телесных симптомов заключается в избыточном уровне тревоги и «перевозбуждении» нервной системы. Помните о том, что симптомы, вызванные тревогой – безопасное проявление выработанных эволюцией защитных реакций «беги» и «сражайся», здоровые и необходимые реакции организма в ответ на выбросы гормонов стресса в результате тревожного мышления. Эти симптомы неприятны, но не выходят за рамки понятия здоровья в широком смысле.
Итак, чтобы убедиться в том, что вы здоровы и что причиной ваших негативных состояний и симптомов является избыточный уровень тревоги, пройдите стандартное медицинское обследование, сдав только те анализы, о которых вас попросит врач. Говоря иначе, если у вас в связи какими-то симптомами возникают подозрения на ту или иную физическую болезнь, обратитесь к врачу соответствующего профиля, для того чтобы исключить определённые заболевания (например, болезни щитовидной железы, которые могут вызывать тревогу), и целенаправленно работайте с тревогой без лишних сомнений. Но в большинстве случаев при обращении тревожащихся людей к врачам у них не находят никаких серьёзных болезней, из-за которых они беспокоятся, что позволяет говорить о здоровье таких людей и обусловленности их симптомов избыточной тревогой. Помните, что врачи обычно занимаются гипердиагностикой, иными словами, склоняются в сторону худшего диагноза. Поэтому даже при малейших подозрениях врач не отпустит вас домой. Не стоит забывать и о том, что специалисты медицинского профиля на профессиональном уровне обучены понимать, какая информация важна для определения наличия болезни, поэтому нет оснований полагать, что для того чтобы врач понял, что с вами происходит, вы должны рассказать ему о своих ощущениях максимально красочно и подробно.
Полезнее действовать не как сверхбдительный, а как рациональный человек, который регулярно проходит профилактические медицинские осмотры и обращается к врачу только в случае реальной необходимости, а не при каждом появлении беспокойных мыслей. Такой рациональный подход не гарантирует отсутствия заболеваний, однако приведёт вас к большему спокойствию в отношении своего здоровья, ведь даже в случае обнаружения какого-то заболевания вы сможете признать, что сделали всё, что было в ваших силах, а не растрачивали свои ресурсы понапрасну на поиск несуществующих гарантий. Признайте, что даже самый бдительный в мире человек неспособен проконтролировать все потенциальные болезни и выявить их на ранней стадии. К тому же сколько бы вы ни обследовали, скажем, сосуды, вы всё равно не сможете обследовать их все, поскольку всё равно где-то останется какой-то мельчайший сосудик, до которого не доберётся даже современное медицинское оборудование, и вам придётся принимать неопределённость и отсутствие гарантий в отношении своего здоровья. Вместо непродуктивного сожаления, характеризующегося мыслями из серии «только полный идиот может не проверить организм на 100%», руководствуйтесь продуктивным: «Жаль, что я не знал всего, но я сделал то, что сделал бы любой разумный человек».
Чем раньше вы осознаете, что всё то время, которое вы ежедневно тратите на несбывающиеся катастрофические прогнозы, вы могли, как выясняется, потратить на интересную жизнь, тем скорее ваши симптомы будут проходить и тем меньше вы будете жалеть о зря потраченном времени на бесконечные визиты к врачам и бессмысленные обследования и анализы. В отношении своего здоровья полезнее придерживаться принципа золотой середины между медицинскими фактами (результатами инструментальных методов обследования, которые доказывают, что ваш организм здоров, хотя и не гарантируют, что с ним ничего не случится) и тревожными домыслами («У меня рак!», «Я болею СПИДом!», «Мои органы истрепались!», «Я неизлечимо болен!», «Я схожу с ума!» и т.д.). Поймите, что ваше яркое творческое воображение не имеет никой доказательной силы, в отличие от медицинских исследований, иначе бы врачи вместо анализов попросили бы вас представить, что у вас рак, чтобы протестировать вас на наличие этого заболевания. Вам также будет крайне полезно пересмотреть нереалистичное восприятие своего организма как идеально сконструированного и безупречно работающего механизма и осознать, что здоровье любого человека неидеально и что физиологические симптомы могут быть проявлением этого неидеального здоровья.
