Илья Качай
Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом
Типы фобической (избегающей) ипохондрии*
Если рассматривать фобическую, или избегающую, форму ипохондрии более подробно, то можно условно выделить пять ключевых её проявлений:
– кардиофобия – страх внезапной и скоропостижной смерти или серьёзного физического ущерба от инфаркта, инсульта или других проблем с сердечно-сосудистой системой; вариантами поведения в данном случае могут быть избегание или гиперконтроль сердцебиения или артериального давления, измерения пульса и давления, чрезмерные обследования, избегание физических нагрузок, избегание посещения мест, в которых невозможно получить медицинскую помощь, гиперконтроль питания и др.;
– патофобия (нозофобия) – страх заболеть определённой болезнью в будущем (превалирует над дискомфортом от возможных соматических симптомов); вариантами поведения в данном случае могут быть избегания визита к врачам, проведения медицинских обследований, сдачи анализов, медицинских процедур, медицинской информации, потенциально «заразных» мест и ситуаций, болеющих людей, физических контактов с окружающими и др.;
– ятрофобия – страх страданий в результате инвазивных медицинских процедур, а также людей и предметов из медицинского мира; поведенческой стратегией в этом случае, как правило, является избегание (визита к врачам, проведения медицинских обследований, сдачи анализов (особенно крови), медицинских процедур (чаще стоматологических или хирургических), приёма лекарств (чаще из-за страха побочных эффектов), медицинской информации и др.);
– танатофобия – страх наступления смерти в любой момент времени, согласно «предопределённости судьбы» или в конкретный день или возраст (этот страх нередко связан с опытом утраты близкого); стратегией поведения в этом случае является избегание любых стимулов, ассоциирующихся с заболеваниями или смертью, например, памятных траурных дат, медицинской информации, трагических новостей, разговоров о смерти, похорон и др.;
– анозогнозия – отрицание реально существующей болезни как крайняя форма страха заболеваний и смерти; типичными вариантами поведения в этом случае являются игнорирование физических симптомов существующего заболевания, продолжение осуществления противопоказанных врачом действий, игнорирование приёма прописанных врачом лекарств, демонстративно-провокативное рискованное поведение и др.
Основные виды патофобии (нозофобии) *
В свою очередь, в патофобии (нозофобии), являющейся одним из «подвидов» фобической, или избегающей, ипохондрии, можно условно выделить несколько наиболее часто встречающихся конкретных фобических страхов:
– канцерофобия – страх заболеть раковыми заболеваниями;
– гермофобия (мизофобия) – страх заболеть вирусными болезнями;
– спидофобия – страх заразиться ВИЧ/СПИДом;
– дементофобия – страх заболеть дегенеративными заболеваниями;
– лисофобия (психохондрия) – страх заболеть психическими заболеваниями (страх сойти с ума).
Порочный круг патофобии*
Как уже описывалось выше, вследствие страха заболеть определённой болезнью человек может использовать избегающую модель поведения, уклоняясь от посещения врачей, проведения необходимых медицинских обследований, процедур и анализов и прохождения профилактических медицинских осмотров. Такое попустительское отношение к своему здоровью увеличивает риски реального заболевания, возможное появление симптомов которого при таком подходе может снова игнорироваться или даже полностью отрицаться, как в случае с анозогнозией. Так человек может попасть в порочный круг патофобии (рис. 18).
Рис. 18. Порочный круг патофобии
Виды ипохондрии: резюме*
Несмотря на условность и ограниченность подобного рода классификаций, тем не менее, целесообразно суммировать вышерассмотренные виды и подвиды ипохондрии в единой схеме. Итак, избыточное беспокойство по поводу здоровья можно условно дифференцировать на фобическую (избегающую) ипохондрию (в свою очередь подразделяющуюся на кардиофобию, патофобию, ятрофобию, танатофобию и анозогнозию), классическую (катастрофическую, или «генерализованную») ипохондрию, а также обсессивную (соматическую, или скрытую форму ипохондрии). При этом последний вид ипохондрии де-факто можно отождествить с соматоформным (психосоматическим) расстройством (рис. 19). Однако о тонкостях отличия ипохондрии от других ментальных состояний мы ещё подробно поговорим далее.
Рис. 19. Виды ипохондрии (сводная схема)
Вторичная ипохондрия*
Необходимо понимать, что наличие ипохондрического тревожного расстройства отнюдь не исключает существования реальных органических патологий и заболеваний (равно как и наоборот). К тому же нередки случаи, когда ипохондрия формируется на фоне перенесённого ранее серьёзного заболевания или эмоционального расстройства, когда человек беспокоится о потенциальном возвращении нежелательной неприятной симптоматики (в этом случае речь идёт о так называемой вторичной ипохондрии). При этом оправданные переживания человека о здоровье на фоне имеющейся серьёзной болезни или патологии некорректно называть проявлениями ипохондрии. Нельзя не отметить, что вторичная ипохондрия также может развиться вследствие употребления психоактивных веществ, нередко вызывающих, как отмечают сами люди, «необычные», «смутные», «отчуждённые» и «странные» ощущения. Наконец, вторичная ипохондрия нередко образуется и в силу особенностей профессии человека, предполагающей особое внимание к телу, ведущее к повышению у человека чувствительности в отношении любых изменений во внешнем виде или работе организма, трактующихся как признаки болезни (к представителям такого рода профессий относятся артисты, актёры, певцы, танцоры, спортсмены и т.д.).
ГЛАВА 15. ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ ИПОХОНДРИИ И ДРУГИХ
МЕНТАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ*11
Отличия ипохондрического и соматоформного расстройства*
Таб. 5. Отличия ипохондрического и соматоформного расстройства
Отличия ипохондрического и панического расстройства*12
Таб. 6. Отличия ипохондрического и панического расстройства
Отличия кардиофобии при ипохондрическом и паническом расстройствах*13
Таб. 7. Отличия кардиофобии при ипохондрическом и паническом расстройствах
Отличия ипохондрического и обсессивно-компульсивного расстройства*14
Таб. 8. Отличия ипохондрического и обсессивно-компульсивного расстройства
Отличия ипохондрического и генерализованного тревожного расстройства*
Таб. 9. Отличия ипохондрического и генерализованного тревожного расстройства
Отличия ипохондрического и депрессивных расстройств*1516
Таб. 10. Отличия ипохондрического и депрессивных расстройств
Отличия ипохондрического расстройства и соматического бреда*
Таб. 11. Отличия ипохондрического расстройства и соматического бреда
ГЛАВА 16. ФЕНОМЕН ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЛАБИРИНТА
Бесконечный каскад обследований
Выставляя человеку псевдодиагноз соматоформного расстройства (или той же пресловутой вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии или дисфункции вегетативной нервной системы), врачи зачастую не объясняют пациенту, что на самом деле с ним происходит, или, что тоже случается, объясняют так красочно или заумно, что человеку становится только хуже. А из-за того, что избыточная тревога проявляется многогранно, множеством соматических симптомов, на которых и фиксируется человек, он начинает блуждать в поликлиническом лабиринте, переходя от одного врача к другому и тратя всё больше денег, сил и времени на всё новые и новые бессмысленные (и зачастую дорогостоящие) обследования, что, естественно, не приводит ни к обнаружению причин симптомов, ни к их исчезновению. Действительно, в силу того что при неизменно высоком уровне тревоги симптомы могут видоизменяться и «перескакивать» на другой орган, человек обращается к новым врачам (неврологам, кардиологам, эндокринологам, гастроэнтерологам), подозревая патологию в соответствующих органах и системах организма и не подозревая, что беспокоящие его симптомы имеют сугубо эмоциональную (психологическую), а не органическую природу. Таким образом, не получая однозначных сведений и заветных гарантий полного физического здоровья (и даже получая утешающие результаты анализов), человек продолжает настойчиво обследовать свой «многострадальный» и продолжающий «барахлить» организм.
Скитания по разным специалистам
Скитания человека по поликлиническому лабиринту могут затягиваться также из-за того, что каждый врач может полагать, что источник всех бед беспокоящегося за здоровье человека находится именно в подвластном его специализации органе, и видеть только телесный компонент эмоциональных расстройств, ошибочно узнавая в каждом человеке «своего» пациента. Бывает и обратная ситуация, когда врач действительно не знает, чем может быть полезен пациенту (поскольку по его медицинскому профилю человек абсолютно здоров), и «отфутболивает» его к другому специалисту, а тот, в свою очередь, – к третьему и так далее. Когда тот или иной врач не находит у человека ничего такого, что могло бы быть причиной его плохого самочувствия (или просто устаёт от назойливости ипохондрического пациента), и отправляет его к коллегам, человек продолжает блуждать по поликлиническому лабиринту, меняя специалистов под стать меняющимся симптомам. Слоняясь по коридорам поликлиник, больниц и платных медицинских центров в поисках «истины», человек попутно растревоживает себя мыслями о том, что врачи не направляли бы его к другим специалистам или на новые обследования, если бы были точно уверены в том, что он полностью здоров.
Поиск гарантий и определённости
Или же человек может думать о том, что его заболевание настолько серьёзное и сложное, что врачи попросту скрывают от него настоящие результаты обследований из-за нежелания расстраивать его или в силу незнания того, как лечить эту «мутную» болезнь. Для избыточного пекущегося о своём здоровье человека всё получается как в анекдоте с элементами чёрного юмора: «Вот как умрёте, тогда и приходите!» Переходя от специалиста к специалисту, сдавая одни анализы за другими, проводя всё новые и новые (более углублённые и всесторонние) обследования и осуществляя иные виды медицинского «шоппинга», человек стремится получить «окончательные» и «точные» сведения о своём полном физическом здоровье в настоящем или даже в будущем. Однако чем больше человек обращается за медицинскими заверениями в надежде всё-таки достичь несуществующих гарантий и устранить неопределённость в сфере здоровья, тем (во-первых) больше находит некритичных отклонений, по поводу которых начинает дополнительно переживать, тем (во-вторых) больше получает противоречивой информации о своём здоровье, что также не добавляет спокойствия, и тем (в-третьих) больше ложно убеждается в наличии у себя пока что невыявленной (или даже неизвестной медицине!) серьёзной болезни, что только подпитывает его навязчивые ипохондрические сомнения.
Парадоксальная ипохондрическая логика
Так работает парадоксальная ипохондрическая логика: «Если какую-то болезнь нельзя подтвердить, значит нельзя и исключить её (скрытого) наличия!» Необходимо отметить, что избыточные медицинские обследования могут приводить не только к дополнительным переживаниям (когда у человека находят безвредное, но страшно звучащее отклонение), но и к ненужным медицинским интервенциям (когда это безвредное отклонение начинают лечить и даже оперировать, что может приводить к новым, более серьёзным медицинским проблемам или напрасной трате сил и денег). Так или иначе, чем больше человек ищет медицинских заверений посредством сдачи различных анализов, обращения за «вторыми» («третьими», «четвёртыми» и т.д.) мнениями врачей, прохождения многочисленных обследований и поиска причин симптомов в интернете, тем больше он утрачивает контакт с собственным организмом и тем больше перестаёт доверять своим физическим ощущениям. Иными словами, за счёт поиска медицинских заверений человек неосознанно стремится убежать от своих симптомов в сферу рациональных объяснений и диагнозов, где нет места дискомфортным ощущениям. Также любопытно, что человек с психосоматическими симптомами зачастую демонстрирует двойственное отношение врачам и обследованиям: с одной стороны, он боится, что у него могут обнаружить какое-то неизлечимое заболевание, а с другой – стремится пройти как можно больше анализов и процедур.
Безрезультатная гипердиагностика
Неспроста ещё античный философ Гераклит замечал, что люди обращаются к врачам для того, чтобы избавиться от страданий, но при этом боятся страданий, которые врачи могут причинить. Однако не только переживающий за своё здоровье человек, но даже и сам врач может говорить о необходимости проведения дополнительных обследований и обращения к другим специалистам (либо по причине искреннего желания помочь, либо в силу страха возможных обвинений в халатности со стороны пациента или начальства, либо с целью хотя бы на время избавиться от постоянно жалующегося пациента). Таким образом, человек продолжает допытывать самых разных специалистов, прося заверений и навязчиво требуя более точных и развёрнутых обследований, что зачастую приводит к столкновению с «отвергающим», «поверхностным», «высокомерным» и «холодным» отношением со стороны врачей, устающих от достаточно специфической и весьма непростой коммуникации с ипохондрическим пациентом. Однако каждый раз возобновляя свои крестовые походы по врачам в поисках более эмпатичных специалистов и компетентных объяснений симптомов, человек в результате очередных обследований не находит ничего такого, что могло бы быть органической причиной его симптомов. Не подтверждаются и опасения о страшных болезнях.
Усиление ипохондрических сомнений
В итоге человек может прийти к выводу, что все врачи – идиоты, ничего не смыслящие в медицине, или что у него невероятно сложный или пока ещё неизвестный науке случай – синдром, который впоследствии назовут его именем (вероятно, посмертно). Возможен и такой вариант, когда человек начинает подозревать, что он сам сошёл с ума, поскольку врачи в один голос говорят, что с ним всё в порядке, а он всё равно продолжает испытывать неприятные симптомы. Сомнения в собственном соматическом благополучии могут подогреваться неоднозначной и противоречивой медицинской информацией, полученной от разных врачей, сочувствующих знакомых, у которых «были такие же состояния», и, конечно, из интернет-ресурсов. Но даже однозначная информация об отсутствии болезней, которая по идее должна развеять все сомнения человека, часто дискредитируется им: «Врач не понял всей тяжести моего состояния!», «Специалист не дослушал мой рассказ до конца, и поэтому мог что-то упустить!», «Врач говорил о том, что я здоров, недостаточно убедительно!» и т. д. Недостаточно убедительные (с точки зрения человека) слова врача («С вами всё хорошо, но если что-то будет беспокоить, то приходите») могут восприниматься человеком как повод для очередных опасений: «Врач считает, что я всё-таки недостаточно здоров!»
Ятрогенная коммуникация
Не стоит забывать и о ятрогенных факторах в коммуникации врача и пациента. Специалист может невольно спровоцировать ухудшение состояния человека путём высказываний о чисто гипотетических заболеваниях, исходах и статистических вероятностях осложнений, из которых тревожное восприятие человека с ипохондрией запомнит «самую нужную» информацию и проигнорирует или обесценит положительные или нейтральные сведения. Таким образом, пытаясь найти источник и избавиться от нежелательных симптомов, имеющих психоэмоциональный генез, человек борется со следствием, вместо того чтобы устранить причину этих симптомов – избыточный уровень тревоги, который, в свою очередь, является следствием дисфункциональных и неадаптивных привычек мышления и поведения. Однако некоторые врачи, идя навстречу желанию человека получить хоть какую-то таблетку или стремясь эмоционально отстраниться от (часто) непростого общения с ипохондриком, прибегают к так называемому симптоматическому лечению соматоформных расстройств, что называется, вынося за скобки причину этих проблем (избыточную тревогу), что приводит только к временному ослаблению симптомов, в то время как их причины остаются нетронутыми.
Симптоматическое и нецелесообразное лечение
В силу вышеописанной настойчивости ипохондрического пациента, а также искреннего желания врача помочь человеку хотя бы временно почувствовать себя лучше (или из-за стремления специалиста отбиться от обстрелов жалобами ипохондрика, осознанно или неосознанно требующего ещё и эмоциональной поддержки от врача), симптоматическое лечение может стать хроническим, что зачастую приводит к усугублению и хронификации беспокоящих человека симптомов (например, злоупотребление анальгетиками для купирования головной боли может приводить к хронической мигрени). Кроме этого, некоторые врачи для купирования избыточной тревоги назначают лекарства, которые обычно прописываются для лечения органических проблем, что опять же не устраняет причину эмоционального расстройства – неадаптивные привычки мышления и поведения – и только подкрепляет убеждённость человека в наличии у него реальной органической болезни («Иначе бы врач не сказал мне принимать эти препараты!»). Стоит ли говорить о том, что когда (в силу известной ипохондрической настойчивости) человек посетит несколько таких врачей, то количество принимаемых им бессмысленных по своей сути лекарств (сочетание которых также может привести к непредсказуемым эффектам), может оказаться весьма впечатляющим.
ГЛАВА 17. СПЕЦИФИКА СОВРЕМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО
БИЗНЕСА
Бедные не болеют, богатые не выздоравливают
Нельзя не упомянуть и о том, что многие организации из сферы медицинского бизнеса не учат человека тому, как справляться с той или иной болезнью или как её не допускать, а зачастую только лечат или избыточно диагностируют человека. Это происходит потому, что современному медицинскому бизнесу выгодно, чтобы человек болел как можно чаще, пусть даже и несуществующими болезнями, такими как «вегетососудистая дистония» или «дисфункция вегетативной нервной системы». Всё как в известном высказывании Михаила Задорнова: «Мечта российских [и не только] врачей – чтобы бедные никогда не болели, а богатые никогда не выздоравливали». Кстати, та же неврастения зачастую является всего лишь обозначением негативных состояний, на которые жалуется человек, и выставляется врачами точно по такому же принципу, как и пресловутая вегетососудистая дистония. Как замечает поведенческий психотерапевт В. Г. Ромек, традиционная модель здравоохранения строится на негативном подкреплении, говоря иначе, опирается на принцип, согласно которому (якобы) чем меньше боли, тем больше счастья, а чем больше боли, тем меньше счастья, что необязательно, а зачастую и вовсе является неправдой, ведь можно иметь множество заболеваний, но при этом оставаться деятельным и счастливым.
Лечить нельзя помиловать
Ведя разговор об ипохондрии, уместно привести известную шутку врачей: «Не бывает абсолютно здоровых людей – бывают недообследованные». Ещё одно красноречивое высказывание врачей говорит само за себя: «Здоровый человек – это тот, кто считает себя здоровым, а больной – тот, кто считает себя больным». Смысл последней фразы удачно дополняется утверждением психотерапевтов Дж. Нардонэ и А. Бартолетти: «Умереть от болезни в какой-то момент жизни лучше, чем прожить всю жизнь как больной человек». Ну и конечно, нельзя не вспомнить слова великой актрисы Фаины Раневской: «Здоровье – это когда каждый день болит в другом месте». Не стоит забывать и о том, что медицина по-прежнему зачастую отделяет психику от тела и лечит последнее, не спрашивая пациентов об их душевном состоянии, в то время как давно известно, что тело и психика тесно и даже неразрывно связаны между собой, о чём мы уже писали выше. Так, некоторые врачи не знают или не объясняют своим пациентам, что, например, подавление гнева может приводить к аутоагрессии, в результате чего будет страдать уже организм: ощущение нехватки воздуха или синдром раздражённого кишечника могут быть следствием таких процессов. Неспроста ещё Гиппократ говорил о том, что необходимо лечить человека, у которого есть болезнь, а не только болезнь, которая есть у человека.
«Сами вы психи ненормальные!»
Не секрет, что существенная часть пациентов различных медицинских учреждений нуждается не столько в медикаментозном, сколько в психотерапевтическом лечении. По статистике, от 20 до 50% пациентов врачей общей практики жалуются на симптомы, связанные не с органическими заболеваниями, а с психосоматическими проявлениями и эмоциональными причинами. Однако в силу того что телесные симптомы эмоционального генеза проявляются физиологически, многие люди пребывают в иллюзии того, что необходимо лечить только тело, которое, согласно их тревожным воззрениям, буквально расклеивается и рассыпается на части. Действительно, осознавая себя как тяжело больного, человек с ипохондрическим или соматоформным расстройством будет стремиться сугубо к медикаментозному лечению, а рекомендации врачей посетить психолога, психиатра или психотерапевта – отрицать или интерпретировать как стремление «слить» его другому специалисту в силу «очень серьёзной» или «слишком трудной» (для данных врачей) имеющейся болезни. К тому же, как замечает врач-психотерапевт Д. В. Ковпак, «социально более приемлемо жаловаться не на голову, с которой происходят какие-то безобразия, а на тело. Ведь скачки давления бывают у каждого. Поэтому людям „выгоднее“ болеть соматически, чем признаться, что они „психи“, от которых можно ждать чего угодно».
