Тадж Нейтан
Преступный разум: Судебный психиатр о маньяках, психопатах, убийцах и природе насилия
2
Дрю
Заглянув в главный офис, я надеялся, что мне не оставили сообщений. Нужно было закончить отчет. Когда же я собирался уходить, меня окликнула секретарша: со мной хочет поговорить старшая медсестра приемного отделения. Отчету придется подождать. Речь идет о Дрю, объяснила секретарша. «Разве вы не слышали шум?»
Как рассказала медсестра, Дрю находился в изоляторе. Такое место, напоминающее больше защищенный бокс, имеется во многих психиатрических отделениях. Там нет никаких предметов, о которые пациент мог бы пораниться. Изолятор – последнее средство для пациента, который считается неуправляемым. Безликие поверхности в замкнутом пространстве оживляет только встроенный в потолок светильник и укрепленный в полу матрас с простыней против пролежней. В своем кабинете я не только слышал, но и ощущал вибрацию от мощных ударов Дрю – и через стены, и через телефонную трубку. Короткие паузы в ритмичном стуке заполнялись криками, и, хотя отдельные слова было трудно разобрать, я не сомневался в их смысле.
Подобные признаки неконтролируемой ярости обычные люди восприняли бы как потенциальную угрозу, поскольку так выглядит психологическая и физиологическая готовность к нападению. Но мы в психиатрическом отделении к такому привыкли. Ничего необычного – Дрю был не первым пациентом, демонстрирующим похожее поведение, а опыт подсказывал, что дверь способна выдержать натиск. О недавних событиях старшая медсестра Тина рассказывала почти бесстрастно – выражаясь языком психиатров, говорила с эмоциональной отстраненностью от произошедшего. Но, прислушавшись внимательнее, я уловил едва заметные признаки недавнего инстинктивного всплеска адреналина, позволившего ей быстро и четко отреагировать на инцидент. Она говорила чуть быстрее обычного, запыхавшись и слегка дрожа. Возможно, она не была совершенно спокойна. Когда раздавались крики Дрю, мы одновременно замолкали на середине предложения. Сохранение эмоциональной дистанции от многого, с чем приходится сталкиваться в судебной психиатрии, защищает нас и позволяет объективно относиться к этим событиям. Не руководствоваться одними лишь эмоциями. Однако есть и опасность: так можно стать совсем бесчувственным.
Дрю разбил телевизор. Для этого нужно было постараться: тот находился в прикрепленном к стене коробе с крышкой из плексигласа. В отделении можно обнаружить и другие меры безопасности такого рода. Диваны тяжелые, чтобы их нельзя было поднять и бросить, и крепкие, чтобы не разлетелись на куски, а материал покрытия негорючий и нервущийся. Двери и окна укреплены, войти в здание и выйти из него можно только через специальный шлюз, а по периметру – высокий забор. Таковы особенности больницы со средними мерами безопасности. И этим дело не ограничивается. Персонал придерживается ряда процедур безопасности: следит за тем, чтобы в отделение не попадали запрещенные предметы, регулярно проверяет, нет ли брешей в периметре, и пересчитывает столовые приборы до еды и после. Третий уровень безопасности основывается на знакомстве с пациентом: нужно не просто знать диагноз и историю болезни, но и постоянно сообщать коллегам о том, что у него на уме, как пациент ладит с окружающими. Какие новости он получает. Все, что может спровоцировать реакцию. Это правила безопасности, основанные на отношениях.
Больница среднего уровня безопасности, в которой я работал более пятнадцати лет, была открыта одной из первых в период современного возрождения психиатрических лечебниц. До 1970-х гг. единственными судебно-психиатрическими больницами в Англии были три «специальные». Первой, в которой до своей смерти в 1865 г. находился Дэниел Макнатен, была Бродмурская. Надеялись, что в 1912 г., после открытия второй психиатрической больницы для заключенных в Ноттингемшире (Рэмптон), спрос на места в Бродмуре снизится. Однако пациентов становилось все больше, и в 1933 г. на окраине Ливерпуля появилась третья специализированная больница (Эшворт).
Когда небольшую группу пациентов изолировали от общества в отдаленных районах, в изоляции оказывался и персонал больницы. Различия между специализированными больницами, похожими на тюрьмы, и обычными психиатрическими лечебницами увеличились с либерализацией режима в обычных психиатрических учреждениях. Им даже предвещали скорую кончину в связи с разоблачениями жестокого обращения с пациентами и плохого управления. В 1960-х гг. признали необходимость более доступных судебно-психиатрических больниц. В соответствии с привычной для судебной психиатрии схемой, изменения не происходили до тех пор, пока трагический случай не высветил существующие проблемы для широкой публики.
Как ни странно это звучит, но толчком к созданию того типа судебно-психиатрической больницы, в которой я работал, послужила загадочная болезнь, поразившая сотрудников небольшой оптической и фотографической компании на юге Англии. В 1971 г. «бовингдонский вирус», как стали называть эту болезнь, вызвал недомогание, выпадение волос и онемение конечностей. После мучительной смерти второго сотрудника нужно было что-то делать. Врач компании созвал совещание в столовой. Доктор Андерсон рассказал, что исключил две возможные причины – воздействие радиации и отравление тяжелыми металлами, поэтому болезнь, скорее всего, вирусного происхождения. К удивлению и досаде доктора Андерсона, кое-кто с ним не согласился. С доктором Андерсоном поспорил двадцатичетырехлетний сотрудник Грэм Янг, проработавший в компании всего несколько месяцев. Он заявил, что выпадение волос – явный симптом отравления таллием. На следующей встрече с доктором Андерсоном Грэм Янг, увлекающийся токсикологией, уверенно подкрепил свое утверждение. Он не ожидал, что его осведомленность вызовет подозрения. Джон Хэдленд, владелец компании, поговорил со своим адвокатом, который убедил его обратиться в полицию. Подозрения Джона Хэдленда оказались верными: при обыске квартиры Грэма Янга в Хемел-Хемпстеде обнаружили груду ампул с неизвестными веществами, стены были покрыты нацистской символикой, а под кроватью лежал дневник отравителя. Рутинный запрос в начале расследования выявил еще более поразительную находку.
Полицейская проверка показала, что не прошло и ста лет со дня смерти Дэниела Макнатена, как Грэм Янг стал одним из самых молодых обитателей Бродмура. Янг начал работать у Хэдленда, после того как восемь лет провел в психиатрической больнице. Хвастовство своими познаниями в токсикологии погубило его и после первого преступления, когда Янг был еще школьником.
Мистера Хьюза, школьного учителя Янга по химии, беспокоил слишком пристальный интерес четырнадцатилетнего ученика к ядам, и он решил провести расследование. Когда однажды вечером он заглянул в парту Грэма Янга, то ожидал найти там отраву, но обнаружил лишь мрачные стихи и рисунки. Еще более тревожным было то, что друг Янга страдал от повторяющейся и необъяснимой болезни. Школа решила провести дальнейшее расследование и, зная о тщеславии Янга, организовала для него конфиденциальную встречу с психиатром. Янг поделился своими секретами, и о разговоре стало известно полиции.
У семьи Янга всегда имелись подозрения по поводу смерти его мачехи и жестокой болезни, которой страдали его отец, сестра и тетя. У Янга рано появились признаки необычного поведения: еще в начальной школе он заинтересовался химикатами и взрывчаткой и проникся симпатией к нацистам, хотя доктором Уильямом Палмером, отравителем из Ругли, жившим в XIX в., Янг восхищался не меньше, чем Гитлером. Испытав действие ядов на животных, Янг в тринадцать лет начал экспериментировать на людях, покупая химикаты у местных аптекарей и подсыпая их в еду и напитки членов семьи и своего единственного школьного друга.
В 1962 г., в возрасте четырнадцати лет, Янга осудили за намеренное применение ядов с целью нанесения тяжких телесных повреждений. Доктор Дональд Блэр, психиатр-консультант, обследовал Янга в Эшфордской тюрьме. Во время слушаний в лондонском суде Олд-Бейли психиатр поделился с судом своим пессимистическим прогнозом. «Не сомневаюсь, что в настоящее время этот молодой человек представляет очень серьезную опасность для других людей. Его одержимость и почти исключительный интерес к лекарственным веществам и их потенциальной ядовитости вряд ли изменятся, и он вполне может снова применить яд, в любой момент – хладнокровно, спокойно и расчетливо».
Судья Мелфорд Стивенсон приговорил Янга к госпитализации и распорядился поместить его в Бродмур. В начале пребывания в больнице Янг не скрывал своих болезненных пристрастий. Он пародировал Гитлера, бесконечно играл музыку Вагнера и носил кулон со свастикой, сделанный им собственноручно в больничной мастерской. Через несколько недель после прибытия Янга в больницу один из заключенных проглотил цианид, хотя так и не было установлено, виновен ли в этом Янг. Когда в чашке с кофе и чайнике было обнаружено чистящее вещество, возникли подозрения в том, что Янг по-прежнему стремится травить людей. Затем его поведение улучшилось, а в то время это считалось достаточным основанием для условно-досрочного освобождения. В свете последующих событий становится ясно, что Янг просто скрывал свои интересы.
После восьми лет пребывания в Бродмуре Янгу дважды предоставлялся отпуск в доме его сестры, а 4 февраля 1971 г. его выписали. Почти сразу же он устроился на работу кладовщиком. Он завел дружеские отношения с коллегой, у которого позже появились острые боли в животе, затем сильная рвота, а потом отказали ноги. В тот день, кода Янг устраивался на работу в «Хэдлендс» в Бовингдоне, он расписался в аптечном журнале учета ядов в связи с покупкой таллия. После ареста по подозрению в отравлении в «Хэдлендс» его поместили в Брикстонскую тюрьму и 29 июня 1972 г. признали виновным по двум пунктам в убийстве, еще по двум – в покушении на убийство и еще двум – в приготовлении яда. На этот раз его приговорили к пожизненному заключению.
Современные судебные психиатры приходят в ужас при мысли о том, что пациент может выписаться из специализированной больницы сразу в общество. Мы поняли, что поведение пациента в психиатрической больнице под строгим надзором очень мало говорит о том, как он будет вести себя, когда начнет жить самостоятельно, лишь раз в несколько недель общаясь с представителями властей. В течение всего периода содержания Грэма Янга в Бродмуре других судебно-медицинских служб не существовало. В результате расследования причин, позволивших Янгу снова совершить убийство, были выработаны рекомендации создать судебно-психиатрическую больницу нового типа. Планировалось, что в каждом регионе будет по одному такому заведению, что объясняет первоначальное название – «региональное учреждение закрытого типа». Первая больница была открыта в 1980 г. на северо-востоке Англии. С тех пор для таких больниц установлены стандартные меры безопасности. Хотя общее число пациентов, содержащихся в охраняемых психиатрических больницах, установить трудно, по недавней оценке, в Англии и Уэльсе насчитывается около 8000 человек.
Позже я узнал, что, разбив короб и телевизор, Дрю вонзил осколок разбитого экрана себе в предплечье, когда его окружили медсестры. Им удалось зафиксировать его руки и предотвратить дальнейшие травмы. Другие медсестры отвели остальных пациентов подальше. В большинстве случаев – чтобы защитить их, а некоторых – чтобы те не воспользовались моментом, когда персонал отвлекся. Дрю выронил осколок стекла, и две медсестры схватили его за обе руки. Однако это не успокоило его, а разъярило. Он яростно извивался и резко мотал головой из стороны в сторону, пытаясь вырваться из рук медсестер. Вмешались еще три человека, чтобы обездвижить его голову и дергающиеся ноги. Когда Дрю положили на пол, то, что вначале выглядело как беспорядочная свалка, превратилось в синхронные движения. Обездвижив его, медсестры ослабили хватку, пытаясь уговорить Дрю, но это не возымело желаемого эффекта. Используя свои до предела напряженные руки и ноги, он старался стряхнуть медсестер. Одну медсестру, оказавшуюся к нему ближе остальных, он назвал по имени, выкрикивая, каким ужасным образом намерен поступить с ней и ее семьей. Когда его силы иссякли, персонал снова ослабил хватку и попытался убедить его сдаться мирно. Это, казалось, лишь усилило его негодование.
Персонал не был уверен, что его можно отпустить без последствий. Парадоксально, но перевод в изолятор дал бы Дрю больше свободы, поскольку его не сдерживали бы пять медсестер. Как только решение было принято, его вывели из палаты – проделано это было как тщательно спланированная операция, поскольку никто не должен был пострадать.
Хотя в большинстве случаев нападение на человека неприемлемо, можно понять, почему некоторые люди в определенных ситуациях прибегают к насилию. Это способ – хотя и дезадаптивный – достижения определенной цели. Например, так можно дать волю гневу, доминировать над другим человеком, отразить воспринимаемую угрозу или завладеть чужой собственностью. С другой стороны, насилие, направленное на себя, гораздо более загадочно. Какую цель может преследовать атака на собственное тело? Но даже если мотивация очевидна не сразу, нанесение увечий самому себе и суицидальное поведение являются одними из распространенных причин обращения людей в отделения неотложной помощи.
Я спросил Тину, почему Дрю вдруг разбил телевизор. Мы оба знали, что он уже много раз наносил себе увечья, но почему именно сейчас? Тина сказала, что Дрю попросил лоразепам, но ему отказали. Лоразепам – одно из самых общепринятых лекарств в рецептурных карточках стационарных больных, однако он не лечит психические заболевания. Его принимают по мере необходимости, или pro re nata (лат. «в определенных обстоятельствах»), что на больничном диалекте, которым пользуются пациенты и персонал, сокращается до PRN. Действуя на те же рецепторы мозга, что и алкоголь, лоразепам успокаивает. Как и спиртное, он угнетает сознание и в точности так же растормаживает. Так же, как и алкоголь, он может вызывать зависимость.
По словам Тины, Дрю признался, что у него возникло тревожное состояние, но, когда ему отказали в препарате, он «сорвался». В ее тоне сквозило разочарование. «Теперь он все осознал», – добавила она (и это, как я понял, было сказано для более широкой аудитории). Как и многие ее коллеги, Тина задавала мне вопросы о том, чего мы хотим добиться от Дрю, держа его в больнице. Возможно, мы делаем ему только хуже, предположила она. Вообще-то, три месяца назад я уже отвечал на подобные возражения, чтобы обосновать необходимость перевода Дрю из тюрьмы в нашу больницу. «Это просто поведенческий стереотип», – сказала Тина. Ее реакция на Дрю и пациентов вроде него не редкость и совершенно логична.
Чтобы понять происходящее вокруг, нам не нужно собирать все факты, а затем их анализировать. Мы очень хорошо умеем придумывать объяснения. Вместо того чтобы воспринимать мир как последовательность не связанных между собой событий, сознание автоматически выстраивает потенциальные причины. Задумываться над этими мимолетными объяснениями в основном не приходится. Обычно они пролетают в голове, не противореча нашим прогнозам. Одна из причин уделять им больше внимания – это когда от нас этого ждут в силу нашей профессии. Как специалисты в области психического здоровья, мы должны объяснять поведение и с помощью этих объяснений прогнозировать поведение и лечить. Осмысление комплексных данных имеет решающее значение для нашей работы, но этому нас не учат. Мы набираемся этих знаний в процессе работы.
Из своего кабинета я пошел в отделение, чтобы обсудить ситуацию с медсестрами с глазу на глаз. Как и другие врачи-консультанты, значительную часть административных задач – ведение записей о пациентах и т. д. – я выполнял в кабинете, который находится в больнице, но не в отделении с пациентами. Главная дверь отделения открывалась в широкий коридор, ведущий в зону отдыха, откуда по двум другим коридорам можно было дойти до индивидуальных палат пациентов. Кабинет медсестер располагался в центре, чтобы обеспечить персоналу свободный обзор общей зоны пациентов. Это также позволяет пациентам без помех наблюдать за персоналом, и, заметив пришедшего врача, они могут потребовать ясности в ответ на разочаровывающе расплывчатые обещания. «Почему я не могу есть в столовой?», «Вы меня выпустите?» (имея в виду прогулки вне охраняемой зоны), «Почему я должен здесь оставаться?»
Я собрал персонал в другом изоляторе для пациентов (из которого по моей просьбе освободили недавно прибывшего из тюрьмы Джордана, погрузившегося в мучительный самоанализ), чтобы получить четкую картину произошедшего и провести психиатрическую экспертизу. Обосновано ли содержание пациента, в данном случае Дрю, в изоляторе? Как и в большинстве больничных формуляров, первоначальная цель часто теряется, и главной задачей становится заполнение формы. Тина повторила рассказ, который я уже слышал по телефону, а я попытался получить более полное объяснение. Почему Дрю попросил дать ему лекарство? «Он всегда хочет получить лекарство», – последовал немедленный ответ. Но почему именно сейчас? «Ему было скучно. Он накручивал себя все утро. Проще дать ему лекарство, но мы пытаемся убедить его успокоиться другим способом». Когда коллеги Тины одобрительно закивали, она снова заговорила о том, что, по ее мнению, пребывание Дрю в больнице не приносит ему пользы. «Чем мы ему помогаем? Он не хочет улучшить свое поведение. Может, пора отправить его обратно?» Она имела в виду тюрьму.
Как врач-консультант, я не нахожусь в отделении и не являюсь свидетелем событий, которые иногда определяют мои врачебные решения, поэтому во многом полагаюсь на коллег-медсестер, сообщающих о таких инцидентах и высказывающих мнение о мотивах пациентов. Их интуитивные предположения относительно душевного состояния пациента бесценны и почти всегда очень точны. Однако в данном случае я не согласился с оценкой Тины; мне показалось, что ее версия истории не совсем обоснована.
Способность рассказывать истории – важнейшая черта человека. Первобытные люди не отличались особой силой и скоростью по сравнению со многими своими конкурентами-животными. Наряду с развитыми когнитивными способностями для решения задач способность людей говорить позволила им очень быстро и эффективно обмениваться важной информацией, будь то сведения о собственной социальной группе, конкурентах, ландшафте, окружающей флоре и фауне. Люди могли передавать информацию, не нуждаясь в непосредственном опыте. Следовательно, для получения данных о выживании требовалось меньше времени, и рассказ о событиях стал распространенным методом обмена знаниями. Такие рассказы – не просто перечень фактов или событий, они также выполняют пояснительную функцию. Одни служат для описания настоящего и прошлого, другие помогают спрогнозировать будущее. Благодаря этим эволюционным преимуществам у человека развилась ментальная архитектура, способствующая созданию повествования, поэтому неудивительно, что готовность рассказывать истории и желание их слушать – это универсальные человеческие черты.
История инцидента с Дрю началась со спускового механизма его агрессии. Затем произошел сам инцидент, а финалом стало заключение Дрю в изолятор. Люди всегда предполагают наличие разума у других людей. В данном случае мы сосредоточились исключительно на сознании Дрю: ему скучно, он всегда отчаянно нуждается в дозе (он получает одинаковое удовольствие, и когда наркотик прописан врачом, и когда куплен на улице) и не выносит отказов. Он привык угрожать и запугивать, чтобы добиться своего. Он знает, что, если порежется, у нас не будет другого выхода, кроме как дать ему лекарство, чтобы его успокоить. А когда мы даем лекарство, то закрепляем его поведение, то есть делаем только хуже. Эта история указывает на один исход: возвращение Дрю в тюрьму.
За каждым шагом Дрю в палате внимательно наблюдали, и не просто наблюдали, а наблюдали профессионалы в области психиатрии. Поведение Дрю соответствовало нашим знаниям о его жизни. Он был наркоманом, чье отчаянное стремление к наркотикам отражалось в криминальном прошлом. Большинство преступлений Дрю связаны с покушением на то, что ему не принадлежало: кражи из магазинов, грабежи. Он, выражаясь его же словами, «промышлял», чтобы оплатить свое пристрастие. Более внимательный взгляд на его послужной список также подтвердил впечатление, что он готов прибегнуть к насилию, дабы получить желаемое. Некоторые преступления были квалифицированы как совершенные «с отягчающими обстоятельствами», что означает насильственные действия. Все это перекликалось с недавними словами Дрю. Когда его схватили, он кричал, что «все равно получит чертов PRN».
Вариации подобных историй рассказываются во всех психиатрических учреждениях в качестве объяснения аутоагрессии. Психиатры, как и медсестры, основываются на том, что видят. Когда я был ординатором первого года обучения в психиатрической клинике, меня попросили обработать рану, которую нанесла себе пациентка. Оторвавшись от плотного списка дел по подготовке к обходу отделения на следующий день, я послушно осмотрел рану и, перевязав ее, воспользовался возможностью опробовать недавно приобретенные психиатрические навыки. Я расспросил пациентку о ее мотивах. Она поделилась со мной непреодолимым желанием умереть. Несколько пренебрежительно я объяснил ей очевидное противоречие между этим утверждением и своей оценкой ран, которые были поверхностными и не свидетельствовали о суицидальных мыслях. Хотя я обучался психиатрии, но говорил как врач общей практики – объективно рассматривал доказательства и выражал собственные предположения. Сейчас не могу точно вспомнить свои чувства – вероятно, в то время я вообще о них не задумывался, – но теперь, имея за плечами двадцать пять лет опыта, я спрашиваю себя, не было ли мое снисходительное вмешательство отчасти вызвано обидой на то, что меня отвлекли от дел. Или, быть может, я не хотел осознавать, насколько плохо подготовлен к пониманию ситуации. В любом случае в то время я не мог уяснить для себя потенциального эффекта от своей циничной насмешки над признанием пациентки.
Как врачи, психиатры могут придать своим рассказам дополнительную достоверность, добавив диагностический подсюжет: Дрю было поставлено пограничное расстройство личности – такой термин используется для описания аффективного расстройства, которое влияет на взаимодействие с другими людьми. Его характерные особенности – повторяющееся суицидальное поведение, неконтролируемые перепады настроения, неустойчивость в отношениях и неспособность сдерживать сиюминутные желания. Этим диагнозом можно объяснить аутоагрессию Дрю; например, именно из-за пограничного расстройства личности он не мог контролировать свою импульсивную тягу к наркотикам. В сочетании с другим ключевым диагностическим признаком (перепады настроения) его импульсивность также способствовала склонности к чрезмерным реакциям. Как центральная черта пограничного расстройства личности, аутоагрессия в кризисные моменты вполне предсказуема.
Стоит задуматься о том, как мы пришли к таким диагностическим критериям. Просматривая историю психиатрии, можно было бы ожидать, что с течением времени диагнозы должны были бы становиться более точными, чтобы лучше соответствовать основным патологиям. Но по тому, как развивается концепция «пограничного состояния», рисуется совсем другая картина.
В Америке 1930-х гг. психические расстройства делились на поддающиеся анализу (психоневротические) и не поддающиеся (психотические). Адольф Штерн, эмигрант из Венгрии, обучавшийся у Фрейда, писал о своем опыте работы со средней, или пограничной, группой, когда у пациентов возникали симптомы психоза в стрессовой ситуации, но при отсутствии стресса они возвращались к норме. Эта идея не получила широкого распространения. Три десятилетия спустя понятие «пограничное состояние» вытащил из относительной безвестности Отто Кернберг, психотерапевт австрийского происхождения, который бежал из нацистской Германии и позже обосновался в Америке. Кернберг использовал этот термин для описания определенного набора защитных механизмов, которые определяли, подходят ли для пациента разработанные им методы психотерапии. К 1970-м гг. психиатрический истеблишмент начал уставать от психоанализа. Классификация, основанная на таких расплывчатых понятиях, как защитные механизмы, была слишком ненадежной. В качестве решения проблемы рассматривались списки симптомов. Был составлен и изучен «пограничный» список, а изменения первоначального списка привели к появлению современных диагностических критериев. Происхождение психиатрического диагноза часто идет по этому пути. Изменения в использовании диагностических терминов и модификация списка симптомов не привязаны к основному расстройству или патологии. Не существует четких механизмов, общих для всех случаев, которые вызывают симптомы из списка.
Использование диагноза «пограничное расстройство личности» делает объяснение того или иного поведения более обоснованным. Но на самом деле здесь кроется ловкость рук. Эмоциональная неустойчивость, аутоагрессия, импульсивность и преувеличенные эмоциональные реакции – вот черты, которые мы наблюдаем у Дрю и применяем, чтобы определить диагноз. Поставив диагноз, мы тут же, никем (включая психиатров) не замеченные, используем его для объяснения этих черт. Пограничное расстройство личности и характеризуется аутоагрессией и эмоциональной неустойчивостью, и является их причиной.
Признавая, что один и тот же симптом может быть вызван разными заболеваниями, врачи не определяют болезнь по симптомам. Это все равно что сказать, будто боль в груди и одышка одновременно и симптомы сердечного приступа, и его причины. Диагноз ставится по патологии – тому, что вызывает симптомы. Симптомы дают подсказку, но не служат решающим фактором. Основная причина сердечного приступа – внезапная закупорка кровеносного сосуда, приводящая к гибели части сердечной мышцы. Эта патология часто вызывает симптомы, которые могут отличаться у разных людей. Боль в груди и одышка наводят врача на мысль о сердечном приступе, но затем он определяет патологию с помощью ЭКГ и анализов крови. Точно так же в психиатрии: такие симптомы, как эмоциональная нестабильность и аутоагрессия, наводят на мысль о пограничном расстройстве личности. Как и врач-терапевт, психиатр стремится подтвердить свои подозрения, проводя всякого рода исследования, но разница в том, что наши исследования не выявляют причину, а просто повторно рассматривают симптомы. Правила подсчета баллов или внушительный список ссылок, свидетельствующих об их валидности, подталкивают к тому, чтобы посчитать их диагностикой, но они имеют смысл лишь в сравнении с другим перечнем симптомов.
Я наблюдал Дрю и как приходящий психиатр в местной тюрьме еще до того, как он попал в больницу. Я встречался с ним каждые три-четыре недели. Медсестры в тюрьме постоянно твердили, что уровень агрессии Дрю, направленной на себя и на других, превышает возможности тюрьмы. Главный посыл заключался в том же, что и у Тины из больницы: Дрю было бы лучше в другом месте, не здесь. Когда я встречался с Дрю в тюрьме, нас обоих тянуло представить другую реальность – если бы только я выписал ему другое лекарство, и все изменится, умолял он. Я сопротивлялся, не сомневаясь, что эффект от лекарств будет лишь косметическим. Фармакологически я мог подавить его мысли и эмоции и, следовательно, поведение, но лекарства его не изменят. Я узнал, что в другой тюрьме должно было открыться отделение, специализирующееся на проблемах такого типа. Заполняя время наших встреч разговорами о чем-то другом, мы уклонялись от необходимого, но гораздо более трудного решения. Без выработки какого-то общего понимания его деструктивных действий поведение Дрю (и наша реакция) вряд ли изменится. Я понимал, что Дрю трудно размышлять о собственной психике и психике других людей – это и было одной из основных причин его проблем, а из-за загруженности тюремной клиники нам не хватало времени, чтобы добиться прогресса. Я пришел к выводу, что ему нужна более спокойная обстановка, чем та, которую могла предложить тюрьма.
Я знал, что психиатрические больницы, в том числе и наша, не всегда воздействуют на пациента должным образом: в нашем приемном отделении одна агрессия сменялась другой, а в периоды затишья в воздухе висело ожидание следующего инцидента. Стоит ли надеяться, что персонал отделения, когда он не пытается утихомирить пациентов, будет разбираться в сложных и противоречащих интуитивным представлениям объяснениях их поведения? Я даже подумывал, что госпитализация может усугубить проблемы Дрю. Но, даже если многие наши методы терапии могут вызывать нежелательные осложнения, в целом они должны приносить пользу. Однако некоторые исследования показывают, что госпитализация людей, склонных к суициду, может увеличить риск самоубийства. Тем не менее в таких случаях, как у Дрю, все равно хочется что-нибудь сделать. Вопреки здравому смыслу, я поддался нажиму и согласился на госпитализацию Дрю.
Как я и обещал Тине, перед уходом из отделения я решил поговорить с Дрю. Чтобы я мог открыть дверь и поговорить с ним лицом к лицу, ему надо было сесть у дальней стены, скрестив ноги и положив руки на бедра. В ответ на это предложение он захохотал и выругался. Был вариант поговорить через окошко в двери, но Дрю показал, что из этого ничего не выйдет, бросив в него пластиковый стаканчик, как только Тина открыла окошко. Мы с коллегами пришли к выводу, что пока не будем настаивать на разговоре с Дрю.
С первых дней работы в судебно-психиатрических больницах я восхищался тамошними медсестрами. Врачи, включая меня, приходили ненадолго и затем уходили. Медсестры же трудились там часами. Напряжение в некоторых палатах нарастало буквально до предела. Чаще всего оно рассеивалось без происшествий, но иногда ситуация выходила из-под контроля. Пациенты становились агрессивными. Персонал мучился от неопределенности, не зная, что именно и когда произойдет. Но, несмотря на давящую неопределенность, почти все медсестры, с которыми я работал, сохраняли профессиональный и сострадательный подход.
Однако реакцию моих коллег на Дрю определяли предполагаемые мотивы его поведения. Явно иррациональная агрессия не вызывает у медсестер беспокойства. Если пациент выглядит погруженным в собственный психотически смоделированный мир, персонал сочувствует ему, несмотря на агрессию. Медсестры попытались бы понять его и помочь справиться с агрессией. Напротив, агрессия, которая, как считают окружающие, имеет рациональное объяснение, будет вызывать другую реакцию.