Эдмонд Эйдемиллер
Психология и психотерапия семьи
Семья как источник психической травмы
Психическая травма – это прежде всего психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состояние. Центральное место эмоций в структуре психотравмирующего переживания закономерно, оно обусловлено как важным местом эмоций в организации и интеграции психических процессов, так и их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности (Анохин П. К., 1979). Психотравмирующее переживание – это состояние, воздействующее на личность в силу его выраженности (остроты), длительности или повторяемости. Психотравмирующими являются не любые сильные или потрясающие переживания, а лишь такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии (Канторович Н. В., 1967).
Исследования неврозов, реактивных расстройств и других форм пограничных нервно-психических расстройств, в этиологии которых значительную роль играет психотравмирующее переживание, позволяют очертить круг таких состояний. Это состояния неудовлетворенности, тоски, подавленности (субдепрессивные состояния), тревоги, страха, беспокойства, неуверенности, беспомощности (состояния фобического круга), эмоциональная напряженность, а также сложные совокупности состояний, возникающих при наличии внутреннего конфликта, столкновения индивида с непомерными препятствиями и трудностями (Губачев Ю. М., Иовлев Б. В., Карвасарский Б. Д. и др., 1976).
Важнейшей чертой психотравмирующих переживаний является, как было показано В. Н. Мясищевым (1960), их центральное место в структуре личности, их особая значимость для индивида. «Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции» (Мясищев В. И., 1960).
Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации – совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В. И., 1960).
Патогенная ситуация может возникнуть в самых различных взаимоотношениях индивида: служебных, трудовых, учебных и т. д. Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г. К., 1987). Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и психотравмирующих переживаний определяется рядом обстоятельств.
1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимоотношений личности. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития этапах жизни индивида является единственной, а позднее – одной из наиболее важных социальных групп, в которые он включен. События в семье в гораздо большей степени «принимаются близко к сердцу», чем аналогичные события в сфере трудовой деятельности, соседских отношений и т. д.
2. Многосторонностью семейных отношений и их зависимостью друг от друга. Сферы домашнего хозяйства, досуга, эмоциональных и сексуально-эротических взаимоотношений теснейшим образом взаимосвязаны, и попытка внести в любую из них более или менее значительные изменения вызывает «цепную реакцию» изменений во всех других. В силу этой особенности от семейной травмы труднее уйти – у члена семьи при попытке избежать травматизации возникает больше сложностей.
3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, в том числе и травматизирующим. В семье индивид более доступен воздействию со стороны других членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее явно.
Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными (Канторович Н. В., 1967). В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для длительно действующих, закономерно и часто повторяющихся психических травм.
Наш опыт показывает, что особую значимость при анализе участия семьи в психической травматизации личности имеют случаи устойчивой патогенной ситуации, обусловленной всей совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь в целом как травматизирующую. Травматизирующее переживание становится результатом всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено и сексуально-эротической неудовлетворенностью, и отсутствием общих интересов в сфере досуга, и неудачами в межличностных отношениях – нехваткой симпатии, уважения и т. д. Такое травматизирующее переживание обладает наибольшей длительностью, устойчивостью и, следовательно, наиболее неблагоприятным воздействием.
Обобщение опубликованных данных об участии семьи в этиологии различных нервно-психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что среди многочисленных семейно обусловленных травматизирующих состояний особенно важную роль играют четыре вида: состояние глобальной семейной неудовлетворенности, «семейная тревога», семейно обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; чувство вины. Охарактеризуем эти состояния.
Состояние глобальной семейной неудовлетворенности
Патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания, – резкое расхождение между реальной жизнью семьи и ожиданиями индивида. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации, осознаваемой или неосознаваемой. Фрустрация, в соответствии с общепсихологическими закономерностями ее проявлений, порождает многочисленные последствия (в частности, обусловленные действием разнообразных защитных механизмов), часть которых при их достаточной выраженности и наличии определенных личностных особенностей приводит к различным психогенным заболеваниям. Характер травматизирующего влияния неудовлетворенности в значительной мере зависит от степени осознанности данного состояния.
В случае осознанной неудовлетворенности обычно наблюдается открытое признание супругом того, что семейные отношения его не удовлетворяют. Показательным при этом является указание на глобальный характер неудовлетворенности – на то, что семейная жизнь не соответствует даже самым минимальным требованиям: «Наша семейная жизнь одинаково плоха и днем и ночью», «Мне очень не повезло с семьей», «Мы ошиблись, нам не бывает хорошо друг с другом». Как правило, упоминается какое-то весьма важное и психологически объяснимое обстоятельство, мешающее немедленно разойтись (чаще всего – дети или жилищно-бытовые трудности, которые возникнут при разводе). Осознанная неудовлетворенность нередко сопровождается конфликтом между супругами: к констатации неудовлетворенности присоединяются выраженные агрессивные ноты, прямые указания на то, что причиной ее является другой супруг. Травматизирующая роль данного семейно обусловленного состояния связана с конфликтом в семье и будет рассмотрена несколько позднее.
Иначе проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Супругом выражается относительная удовлетворенность семейной жизнью: «Живем нормально», «Не хуже, чем другие люди». Неудовлетворенность же выявляется косвенным путем. Во-первых, через выражение чувств и состояний, граничащих с прямой неудовлетворенностью: монотонность, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным мотивом поведения в семье выступает необходимость: «Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно». Во-вторых, неудовлетворенность проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В ходе опроса супругов нередко оказывается, что, несмотря на удовлетворенность жизнью семьи в целом, они недовольны по отдельности всеми сторонами жизни, о которых спрашивает обследующий их врач или психолог: жильем, здоровьем, успеваемостью и поведением детей, проведением свободного времени и т. д. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то в большинстве случаев объективно второстепенной проблеме, которая в данной семье разрастается до таких размеров, что способна серьезно снизить удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из родственников, проживающих отдельно, или разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни. Аналогичную роль играют и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи. Вопреки известной поговорке о капле дегтя, которая всегда портит бочку меда, в семейных взаимоотношениях наблюдается зависимость от качества пресловутого меда: при наличии действительной удовлетворенности семейными отношениями мелкие проблемы относительно легко растворяются, нейтрализуются; происходит адаптация к ним. Супруги привыкают к недостаткам друг друга, приспосабливаются к определенным трудностям семейной жизни. В случае же «тлеющей неудовлетворенности», напротив, указанная мелкая проблема кристаллизует имеющуюся неудовлетворенность. По-видимому, в таких ситуациях проявляются и защитные механизмы индивида. Через эту проблему, и особенно через резкое преувеличение ее значимости, индивид получает возможность объяснить себе смутно ощущаемую им неудовлетворенность, на самом деле вызванную совокупностью семейных взаимоотношений.
Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности», – нарастание фрустрации одного или обоих супругов: они сообщают о том, что оба (или один из них) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).
Особенно наглядно «тлеющая неудовлетворенность» проявляется через эмоциональные взрывы, встречающиеся в семьях такого типа и нередко приводящие к разрушению семьи, а также в ситуациях, когда один из супругов, столкнувшись с возможностью заново организовать свою семейную жизнь (например, в повторном браке), совершенно неожиданно для себя открывает, вопреки прежним своим представлениям, что в действительности все время был несчастлив («не жил, а существовал») и что он, оказывается, «может быть по-настоящему счастлив». Речь при этом идет не только о появившейся возможности более удовлетворительных сексуально-эротических отношений, но и об ином уровне взаимопонимания, более содержательном досуге и т. д. Клинически нами прослежено функционирование «тлеющей неудовлетворенности» в качестве фактора, участвующего в этиологии субдепрессивных состояний при невротических развитиях, в клинике алкоголизма (особенно женского), а также в качестве декомпенсирующего фактора при явных акцентуациях характера (см. главу 5).
«Семейная тревога»
Под «семейной тревогой» понимаются состояния тревоги у одного или обоих членов семьи, нередко плохо осознаваемые и плохо локализуемые. Характерный признак данного типа тревоги – то, что она проявляется в сомнениях, страхах, опасениях, касающихся прежде всего семьи – здоровья ее членов, их отлучек и поздних возвращений, стычек и конфликтов, возникающих в семье. Тревога эта обычно не распространяется на внесемейные сферы – на производственную деятельность, на родственные, межсоседские отношения и т. п. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе. Индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не вписывается в его представления о себе.
Важными составляющими «семейной тревоги» являются также чувство беспомощности и ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужное русло. Типичные высказывания индивидов с «семейной тревогой» ярче всего отражают как раз эту сторону данного состояния. Характеризуя свои семейные отношения, они нередко употребляют такие высказывания: «Чувствую, что, как бы я ни поступил, все равно кончится это плохо», «Часто чувствую себя беспомощным», «Когда я попадаю домой, всегда из-за чего-то переживаю», «Я часто хотел(а) бы посоветоваться, но не с кем», «Часто бывает: хочу сделать хорошо, а оказывается, вышло плохо». Индивид с семейно обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, независимо от того, какую позицию он в ней занимает и насколько активную роль играет в действительности. Женщина, фактически выполняющая почти всю домашнюю работу, обеспечивающая жизнь семьи, на вопрос о своей роли в семье отвечает: «Иногда мне кажется, что если бы я вдруг исчезла, то этого никто бы не заметил». Данное семейно обусловленное состояние, как показывают наши наблюдения, во взаимодействии с характерологическими особенностями личности (в частности, явной сенситивной, психоастенической, реже – лабильной акцентуацией) оказывается важным фактором, участвующим в возникновении обсессивно-фобического невроза.
Случай 1
«СЕМЕЙНАЯ ТРЕВОГА»
Мария Н., 35 лет, госпитализирована в связи с попыткой совершить «расширенное самоубийство». Узнав, что ее супруг ушел жить к другой женщине (об этом ей сообщил по телефону муж этой женщины), она включила газ в квартире, где находились она и 8-летняя дочь. Самоубийство не удалось благодаря вмешательству соседки, почувствовавшей запах газа и взломавшей дверь в квартиру. От соседей узнала, что против нее должно быть возбуждено уголовное дело за попытку убийства дочери. Под влиянием совокупных травм развилась депрессивная форма реактивного психоза. Больная замкнута, часто плачет, тихим голосом обращается к мужу, укоряя его, обвиняя в происшедшем, неточно ориентирована во времени, жалуется на тоску. В ходе первичного обследования заявила, что поступок мужа был для нее полной неожиданностью, утверждала, что все было хорошо, что он был всем доволен и что во всем виновата женщина, которая его соблазнила. Однако дальнейшие беседы с Н. выявили значительную роль, которую в этиологии ее нервно-психического расстройства сыграла «семейная тревога». Больная рассказала, что в последнее время у нее были плохие предчувствия, она нередко задумывалась, «за что ее муж не любит». Оказалось, что ее не удивляли поступки мужа, которые могли указать на перемену в отношениях: прекращение интимной жизни, его отлучки. И тому и другому она находила удовлетворявшие ее объяснения («Мы уже не молоденькие», «Он очень много работает»). В то же время нарастали неуверенность, растерянность и ожидание «чего-то самого страшного». Когда позвонил муж «той женщины», она, по ее словам, сразу «поняла, что самое страшное произошло».
Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и подострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии). Семейно обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию. В качестве иллюстрации такой роли «семейной тревоги» приводим следующее наблюдение (случай 1).
Семейно обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение
Чрезмерное нервно-психическое напряжение является одним из основных психотравмирующих переживаний. Большое значение в раскрытии природы этого состояния имеют работы И. П. Павлова. Основываясь на учении о высшей нервной деятельности, он выделил следующие источники перенапряжения: перенапряжение тормозного процесса, подвижности нервных процессов, столкновение (или сшибка) противоположных процессов (Павлов И. П., 1951).
Семья участвует в формировании непосильного нервно-психического напряжения личности несколькими способами.
1. Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения. Пример – ситуация, в которой находится жена алкоголика: муж держит ее в постоянном страхе, забирает деньги, а она – в силу свойственной ее характеру беззащитности – не в состоянии противостоять ему.
2. Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них чувств, для удовлетворения существенных потребностей. Во-первых, это могут быть чувства, несовместимые с представлениями члена семьи о его роли: например, невестке может стоить огромных усилий скрывать свою антипатию к свекрови, чувство протеста в связи со стремлением свекрови вмешаться в их с мужем взаимоотношения; невестка прилагает усилия к тому, чтобы сдержать эти чувства, так как уверена, что к свекрови нужно относиться почтительно. Во-вторых, чувства фрустрации, раздражения, агрессии – естественные отражения ситуации в семье, однако их проявление приводит к дальнейшему ее осложнению, поэтому чем неблагополучнее взаимоотношения в семье, тем значительнее усилия, которые приходится прилагать, чтобы их сдерживать. В-третьих, это чувства и потребности, которые семья должна удовлетворять (индивид связывает удовлетворение таких потребностей именно с семьей), однако не делает этого в силу тех или иных обстоятельств. В первую очередь это касается сексуально-эротических потребностей (в случаях сексуальной дисгармонии различной этиологии) и личностно-эмоциональных потребностей (во взаимопонимании, сочувствии и т. д.).
3. Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида. Семья может участвовать в создании у индивида внутреннего конфликта прежде всего тем, что ставит его перед противоречивыми требованиями и возлагает на него ответственность за их выполнение. Примером может быть жена, обвиняющая мужа в нежелании помочь ей вести домашнее хозяйство и одновременно остро критикующая любую его попытку помочь.
Наши наблюдения показывают, что нервно-психическое напряжение членов семьи достигает особой силы и остроты в том случае, если семья периодически возбуждает и поддерживает у индивида определенные стремления, создает у него веру в возможность их реализации, а затем фрустрирует их – с тем чтобы позднее весь этот цикл повторился. Случай этот, как нам представляется, настолько важен, что имеет смысл его специально обозначить как «Танталов комплекс» (см. случай 2).
Случай 2
НЕПОСИЛЬНОЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ
Павел В., 30 лет, женат 5 лет, имеет сына 4 лет, которого воспитывает мать В. По словам В., жена через неделю после свадьбы откровенно рассказала, что вышла замуж для того, чтобы отомстить другому человеку, который, имея семью, постоянно обещал расторгнуть брак и жениться на ней, но на протяжении нескольких лет тянул с этим. В. тут же потребовал развода, переселился к матери и на протяжении нескольких месяцев избегал встреч. Через несколько месяцев жена добилась свидания с ним, сообщила, что окончательно порвала «с тем мужчиной» и убедила В., что он должен помочь ей «полюбить его всей душой». Отношения, сложившиеся после возвращения В., отличались всеми признаками «Танталова комплекса». «Она не отпускала меня далеко, но и не подпускала близко. Когда видела, что я хочу порвать с ней, становилась доброй и уверяла, что может полюбить меня. У меня появлялась надежда, я начинал все делать для этого, но чем больше прилагал усилий, тем больше чувствовал, что она меня не полюбит». В. откровенно признавал, что нередко, когда он общается с женой, в нем вспыхивает ярость, которую он с огромным трудом подавляет. Приступы ярости В. связывает чаще всего с мыслью, что жена по-прежнему втайне надеется на изменение чувств человека, которого любила, и что сам В. для нее только «запасной вариант». «Светлые» периоды характеризуются более теплыми чувствами с ее стороны и возрождением надежды на то, что все может быть иначе. Стремление доказать жене, что он достоин ее любви, заставляло его прилагать большие усилия для скорейшего решения жилищной проблемы, для обеспечения материального благосостояния семьи. В. учился в высшей школе (человек, которого раньше любила его жена, имел высшее образование). Неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал. В., человек обычно выдержанный, стал раздражительным, нервным. Настроение упало, «все стало немилым». Сон неглубокий, с частыми пробуждениями. Лечение, проводившееся психиатром, было направлено на устранение астении (глюкоза, витамины, фитин). Терапевтический эффект оказался нестойким. Семейная психотерапия преследовала цель коррекции взаимоотношений и повышения эффективности межличностной коммуникации. Психотерапия привела к коррекции семейных отношений, снятию источника нервно-психического напряжения и тем самым – к существенному улучшению состояния больного.
Характерное проявление данного комплекса в том, что индивид добивается каких то чувств, какого-то отношения от других членов семьи и у него создается (спонтанно или в результате усилий других членов семьи) иллюзия возможности достичь своего; он прилагает массу усилий, однако в последнюю минуту, когда должна «последовать награда», выясняется, что что-то было «не так» и что все его старания напрасны. Отношения и чувства, которых добиваются такие индивиды, могут быть различными: признание авторитета, эмоциональное принятие, эротическая любовь. Различны и лица, от которых индивид добивается этих чувств: супруг, родители супруга, собственные дети. Нами наблюдались случаи, когда описанные отношения и связанные с ними состояния чрезмерного нервно-психического напряжения участвовали в этиологии кардиофобии, патологической ревности и неврастении. Важная особенность действия данного источника нервно-психического напряжения состоит в том, что семейные отношения всячески препятствуют угасанию чувств, вызывают описанные в психологической литературе циклы смены надежды и отчаяния, которые не только поддерживают фрустрируемую эмоцию, но и содействуют ее усилению (Reykowski J., 1968; Leonhard К., 1981).
