Виталий Давидов
Боль в пояснице
Вместо предисловия.
«Раньше миром управляли умные. Это было жестоко.
Умные заставляли тупых учиться. Тупым было тяжело.
Теперь миром управляют тупые. Это честно, потому что тупых гораздо больше.
Теперь умные учатся говорить так, чтоб тупым было понятно.
Если тупой что-то не понял, это умного проблема.
Раньше страдали тупые. Теперь страдают умные.
Страданий стало меньше, потому что умных становится всё меньше и меньше.
Мир изменился к лучшему.
Теперь, когда пишешь, сам должен стараться, чтоб тебя поняли.
Писать короткими словами.
Разбавлять писанину шутками.
О, дивный новый мир!
(Аrtеm Golikov (@hozаr)
Введение
85% населения Земли хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в спине. Несмотря на то, что причины и механизмы возникновения боли в спине хорошо изучены, вопрос предотвращения повторных эпизодов и хронизации до сих пор не решен. И связано это с тем, что, большинство людей просто не понимают всей сложности и специфики данного «заболевания».
Первое: боль в спине – это или симптом, или часть синдрома (совокупности симптомов, характерных для конкретного заболевания), а не диагноз. Спина может болеть от чего угодно. Наличие сильных болей не говорит о наличии серьезной патологии, также верно, что боль в спине может быть симптомом тяжелых соматических заболеваний, напрямую не связанных с позвоночником.
Второе: при неправильном лечении и реабилитации банальные скелетно-мышечные боли могут спровоцировать запуск более серьезных заболеваний позвоночника, привести к хронизации процесса или стать причиной инвалидности.
Третье: «боль в спине» берутся лечить все, кому не лень; отрасль буквально кишит шарлатанами и псевдоспециалистами, которые наносят ощутимый урон, как здоровью пациентов, так и репутации реальных специалистов, работающих с данной категорией больных.
Четвертое: терминология. Первый признак шарлатанства – оперирование обобщающими терминами «боль в спине» и/или «остеохондроз». С юридической точки зрения правильно говорить «боль в спине вследствие…» и добавлять конкретную причину. Выставить диагноз имеют право только врачи, закончившие медицинские ВУЗы. Доктора остеопатии, хиропрактики, реабилитологи и прочие массажисты вообще не имеют права выставлять какие-либо диагнозы или озвучивать свои альтернативные «диагнозы».
Причины болей в нижней части спины (пояснице) официально разделяют на две большие группы: неспецифические («механические») и специфические, связанные с тяжелыми заболеваниями.
Приведу пример одной из классификаций (по Виллеру, 2013).
Дифференциальная диагностика боли в пояснице
Механические синдромы:
Дисфункция крестцово-подвздошного сустава.
Дегенеративные изменения в диске и фасеточных суставах на уровне определенного сегмента.
Миофасциальная боль и болевые синдромы.
Дискогенная боль.
Радикулопатия вследствие импинджмента (сдавления), связанного со структурными изменениями.
Аксиальная или корешковая боль, связанная с биохимической или воспалительной реакцией на травму.
Переломы позвоночно-двигательного сегмента или позвонков.
Спондилез с или без центрального или бокового стеноза.
Макронестабильность/микронестабильность позвоночника с/без рентгенографической гипермобильностью или признаками подвывиха.
Синдром грушевидной мышцы.
Синдром илиотибиального тракта.
Вертлужный бурсит.
Немеханические синдромы
Неврологические синдромы:
Миелопатия или миелит, связанные с внутренними/наружными структурными или сосудистыми процессами.
Пояснично-крестцовая плексопатия (напр. при диабете, васкулитах, злокачественной опухоли).
Острая, подострая или хроническая полиневропатия (например, острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, диабет).
Мононевропатия, включая каузалгию (травма, диабет).
Миопатия, включая миозит и различные метаболические заболевания.
Спинальная сегментарная, тазово-поясничная или генерализованная дистония.
Системные заболевания:
Первичные или метастатические опухоли.
Инфекция (например, инфекция костной ткани, дискового или эпидурального пространства).
Воспалительная спондилоартропатия.
Нарушение метаболизма костной ткани (например, остеопороз).
Сосудистые нарушения (атеросклероз, васкулит).
Отраженная боль:
Желудочно-кишечные заболевания (панкреатит, рак поджелудочной железы, холецистит).
Кардиореспираторные расстройства (перикардит, плеврит, пневмония).
Заболевание ребер или грудины.
Заболевания мочеполовой системы (нефролитиаз, простатит, пиелонефрит, эндометриоз, внематочная беременность).
Аневризмы грудной или брюшной аорты.
Заболевания тазобедренного сустава (травма, воспаление, дегенерация сустава/сухожилий/суставной сумки/связок).
(Wheeler et al. Low back pain and sciatica. 2013)
На причины боли, связанной с серьезной патологией и симптомами, относящимися к категории «красные флаги», приходиться порядка 5 – 10%.
Если после клинического обследования с использованием критериев «красных флагов» из перечня специфических заболеваний ничего не обнаружено, то боль в спине, если она острая, скорее всего, будет связана с такими причинами как: миофасциальный синдром – банальное повреждение мышц, фасций, связок, капсул межпозвонковых суставов, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование с последующей корешковой болью/радикулопатией. Если боль имеет хроническое течение, то, скорее всего, она уже будет связана с такими причинами как: дегенеративное поражение диска – 26-42%, дегенеративное поражение фасеточных суставов – 38-42%, поражение крестцово-подвздошного сустава – 2-18%, стеноз позвоночного канала – 2% и дегенеративное поражение связочного аппарата позвоночника как сопутствующее в 50% случаев. Также к причинам хронической боли в пояснице можно отнести поражение тазобедренного сустава.
Под понятием «поражение» следует понимать дегенеративно–дистрофические (часто возрастные) изменения, которые стали причиной боли, и дегенеративные заболевания (например, межпозвонковый остеохондроз), в основе которых лежит генетическая предрасположенность.
Сам протокол лечения острой боли при первичном обращении пациента предполагает «отсечение» от общей группы обратившихся за медицинской помощью пациентов с симптомами опасности («красные флаги»). При отсутствии угрожающей симптоматики до сведения пациента доводиться информация о том, что нет повода подозревать тяжелую патологию и что чем быстрее пациент вернется к привычной деятельности, тем быстрее произойдет «выздоровление».
При правильном подходе:
40% заболевших «выздоравливают» в течение 1 недели;
80% заболевших «выздоравливают» в течение 3 недель;
90% пациентов «выздоравливают» в течение 6 недель;
Только в 10% случаев испытывают симптомы в течение >6 месяцев;
Только в 1% случаев требуется хирургическое вмешательство.
Сама по себе рекомендация возврата к «привычной деятельности» является спорной, поскольку под «привычной деятельностью» можно подразумевать все, что угодно: от 8-12 часового просиживания в офисе или за рулем грузовика (дальнобойщики), до вкалывания подсобником на стройплощадке. Для некоторых пациентов лежание на диване – это тоже привычный вид деятельности.
Основным методом предупреждения повторных обострений и хронизации боли в спине является адекватная физическая реабилитация, которая включает в себя индивидуально подобранный двигательный режим, ходьбу средним темпом на длинные дистанции и упражнения для стабилизации и/или мобилизации суставов. Все остальные методы профилактики/предупреждения повторных обострений не нашли научного подтверждения своей эффективности, что и получило отражение в клинических руководствах на основе доказательной медицины.
Если через 6 недель после возникновения боли симптоматика сохраняется, то повторно пересматривается протокол медикаментозного лечения и вносятся коррективы в протокол реабилитации.
На данный момент считается, что при отсутствии симптомов опасности («красных флагов») в первый месяц заболевания не оправдано назначение лабораторных исследований и проведение визуализационных исследований (КТ, МРТ, лучевая диагностика). Прямых корреляций между степенью дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, силой боли и степенью нетрудоспособности/инвалидизации не обнаружено. Случайные находки (грыжи, протрузии, остеофиты, сужение позвоночного канала) могут быть неправильно проинтерпретированы и искусственно «привязаны» к «заболеванию», что может вызвать у пациента катастрофизацию сознания и уход в болезнь. Так называемый эффект ноцебо – обострение физических симптомов болезни и ухудшение общего состояния без явных на то оснований. Также не стоит сбрасывать со счетов и коммерческую составляющую исследований и прямую финансовую заинтересованность медицинских центров, предоставляющих услуги визуальной/лабораторной диагностики или лечения данной группы пациентов. Прямая корреляция между болью и визуальными находками обнаружена только для дегенеративной болезни диска (межпозвонковый остеохондроз) на уровнях L4-L5 и L5-S1 при наличии изменений по Модику 1 типа. [На основании обследования 2475 лиц (до 50 лет) с болью в пояснице положительная прогностическая ценность (PPV) данного маркера составила 81% и специфичность 98%. Встречаемость протрузий у бессимптомных от 20 до 63%; межпозвонковые грыжи – от 0 до 24%] (Rahyussalim et al., 2020).
Довольно часто переход острой боли в хроническую связан не с визуальной «тяжестью» поражения структур опорно-двигательного аппарата, а обусловлен неправильным (избыточным) лечением и неадекватной реабилитацией простой острой.
Также существуют признаки и симптомы («желтые флаги») при наличии которых предполагается, что острая боль трансформируется в хроническую:
Наличие у пациента психических расстройств в анамнезе. Повышенная тревога по поводу того, что проблемы со спиной опасны. Наличие общей тревожности, депрессия, стресс, социальная изоляция.
Соматизация; нарушение сна из-за болей в спине.
Наличие у пациента социально-экономических проблем.
Профессиональные факторы: профессия, связанная с поднятием тяжестей, неопределенные четко не оговоренные рабочие требования, высокая умственная нагрузка, длительный перерыв в работе, неудовлетворенность работой, отсутствие поддержки на работе, проблемы с претензиями или компенсациями, отсутствие экономической выгоды от возобновления работы, работники лесного хозяйства.
Наличие социальных или экономических трудностей (например, развод, смерть члена семьи, потеря работы). Чрезмерная опека семьи/партнера, отсутствие социальной поддержки
Поведенческие факторы (избегание нагрузки из-за страха нанесения себе увечий и кинезиофобия) и отношение к заболеванию: неадекватная оценка собственного состояния или отсутствие уверенности в его улучшении, уверенность в способности продолжать работать, нежелание улучшать физический уровень, продолжительный отдых.
Ожидание, что пассивное лечение (физические факторы/агенты, длительный постельный режим) лучше, чем активное участие (упражнения, прогулки, работа) для выздоровления.
Высокий балл по шкале поведения избегания страха.
Высокий балл по шкале кинезиофобии.
Разное:
Путаница в отношении диагноза и прогноза, непонимание причины боли, негативный опыт предыдущего вмешательства по поводу болей в спине, иммиграционный статус.
Удельный вес или вклад факторов, влияющих на возникновение и поддержание боли в спине (Cholewicki et al., 2017):
Индивидуальные факторы – 8,8%: возраст, семейная история боли, ожирение, биомеханические особенности анатомии, прошлая история боли в спине, женщины более склонны к развитию боли, наличие знаний о боли в спине, гибкость, сила мышц разгибателей, знания о здоровье и пр.
Коморбидность – 3,9%: диабет, метаболический синдром, возрастная сарко-, и остеопения и т.п.
Поведенческие, стиль жизни – 11,1%: низкая физическая активность, курение, степень вовлечения в лечебный и реабилитационный процесс; плохой сон, диеты, жизненные требования/притязания, сидячий образ жизни.
Биомеханические факторы – 13%: нарушение моторного контроля, суммарная механическая нагрузка, предъявляемые физические требования и физическая перегрузка, репертуар движения, мышечный дисбаланс, нейромышечные паттерны, хорошая осанка, ручной труд, оптимальный моторный контроль, подъем тяжести, длительное сидение, адаптивный моторный ответ, неоптимальные моторные стратегии, кумулятивная механическая перегрузка, амплитуда движения, сила региональных мышц, частые сгибания, наклоны и скручивающие движения.
Ноцицепция и процессинг/обработка и декодирование «болевого» сигнала – 9,7 %: центральная и периферическая сенситизация, вовлечение нейроматрикса, наличие гипералгезии, аллодинии, нарушение болевого процессинга.
Психологические – 28,1%: неприятный сенсорный или эмоциональный опыт, эмоциональная боль, негативные воспоминания или убеждения, слабый контроль за жизненными событиями, страх боли, катастрофизация боли, негативный жизненный опыт (боль, злоупотребления, насилие) стратегии преодоления и их резерв, ощущение угрозы, стратегии избегания, позитивные психологические факторы, ментальные проблемы, стресс, страх боли, позитивное психологическое подкрепление, когнитивные функции.
Социальные/средовые/рабочие/контекстуальные – 13%: культурные убеждения, автономность работы, религиозные убеждения, рабочий и социальный статус, финансовая стабильность, вовлечение в судебные разбирательства и претензии на компенсацию по потере трудоспособности, низкий доход, вознаграждение, удовлетворение работой, вторичные выгоды, отношения на работе.
Контекстуальные факторы: доступность мед помощи, вовремя оказанная помощь и ее качество, убеждения лечащего врача, вовремя поставленный диагноз, негативные контекстуальные факторы, доступ к группам поддержки, позитивный опыт, требования от окружающих, экономические возможности.
Травма или патология ткани – 12,5%: механическое повреждение ткани, артрит фасеточных суставов, негативный иммунный ответ, грыжа диска, стеноз, травма, артрит крестцово-подвздошного сустава, текущее воспаление, общий провоспалительный статус, дегенеративная болезнь диска, повреждение/старение клеток, механическая боль, повышенный уровень цитокинов, патологическая иннервация, остеопороз, переломы, мышечное перенапряжение, нестабильность позвоночника, дистрофия паравертебральных мышц, повреждение фасций, вертеброгенная патология, спондилоартропатии.
Учитывая полифакториальность боли в спине в основе эффективной реабилитации лежат:
Обучение пациента: даются адаптированные к потребностям и возможностям пациента рекомендации и предоставляется информация, способствующая самостоятельной реабилитации, озвучиваются реальные сроки длительности ожидаемого курса реабилитации и эффективные варианты ухода за собой, совет оставаться активным на протяжении всего курса.
При назначении лечебной физкультуры (упражнения/двигательный режим) учитывается механизм поражения (отдельно составляются комплексы при гипермобильности/нестабильности позвоночника, отдельно при ригидности/тугоподвижности, для части пациентов подходит тракционное лечение).
Мануальная терапия (манипуляции на позвоночнике, мобилизация суставов или техники на мягких тканях) используется как часть пакета лечения, включающего физические упражнения, с психологической терапией или без нее.
– Когнитивно-поведенческая терапия: как часть комплекса лечения, включая физические упражнения, с или без мануальная терапия.
– Мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация (мультимодальная реабилитация): комбинирование физической и психологической реабилитации, используют вмешательства, включающее когнитивно-поведенческие методы, если у пациента возникли значительные психосоциальные препятствия, ограничивающие выздоровление или когда предыдущее лечение не было эффективно.
При хронической боли в спине (более 3-х месяцев) НЕ рекомендуется:
Тракционная терапия, биологическая обратная связь, массаж, чрескожная электрическая стимуляция нервов, терапевтическое УЗИ, электротерапия, лазерная терапия, интерференционная терапия, мышечные релаксанты, габапентин, пилатес, иглоукалывание, остеопатия, корсетирование поясницы, тейпирование, опиоиды, постуральные упражнения или проприоцептивное обучение, слинг терапия, ортопедические стельки, ношение пояса или специальная обувь.
Данные методы лечения и реабилитации не рекомендуются вследствие их высокой стоимости в сочетании с их клинической неэффективностью (или эффективностью на уровне плацебо) если рассматривать механизм их действия с учетом патогенеза боли в спине. Зачастую применение данных методов усугубляет течение заболевания (например, тракционное лечение, миорелаксанты, длительное ношение корсета).
В некоторых зарубежных руководствах массаж, иглоукалывание, антидепрессанты рекомендуются, но скорее как «традиционные» рекомендации.
Когда боль возникает в первый раз, то большинство пациентов, не раздумывая, идет к врачу. Решение, однозначно, правильное. Но когда количество приступов боли в спине со временем увеличивается и стандартное лечение не так уж и помогает, то сознание обывателя подталкивает изменить стратегию лечения – обратиться не к врачу, а к смежным специалистам, также занимающимся решением данной проблемы. Хорошо если это будут настоящие специалисты по реабилитации. Куда хуже, если это будут представители шарлатанских течений, выдающих себя за экспертов в области лечения болей в спине. Брожение от одних «специалистов» к другим сродни ходьбе по тонкому льду. Как показывает практика, не всем удается «перейти на тот берег» целым и невредимым. Как, впрочем, такая участь уготована и тем, кто полагается на самостоятельное изучение вопроса и самолечение.
Кто и как будет лечить боль в спине?
1) представители официальной медицины; 2) представители комплементарной медицины; 3) представители альтернативной медицины; 4) самолечение по рекомендациям «соседки, которой помогло».
Ниже представлена краткая характеристика каждого типа лечения с некоторыми комментариями.
[Трактовка из общедоступных источников. В основном Википедия для удобства перепроверки].
Официальная медицина
Официальная медицина – система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни, предупреждение и лечение болезней человека и животных, а также облегчения страданий от физических и психических недугов. Также известна как «ортодоксальная», доказательная, научная, «западная» медицина. Сторонники альтернативных методов лечения часто называют ее «аллопатической» медициной.
Состоит из теоретической и практической медицины.
Теоретическая медицина (биомедицина) исследует теоретические основы лечения, предлагает пути развития практической медицины. Теоретическая медицина основана на логическом медицинском мышлении, подтверждённом научными теоретическими знаниями.
Практическая (клиническая) медицина – практическое применение накопленных медицинской наукой знаний, для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма.
В современной медицинской науке всё шире применяются критерии доказательной медицины. Это позволяет привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев диагностики, лечения и дальнейшего прогноза течения заболеваний.
Один из отцов доказательной медицины американо-канадский врач Дэвид Саккет определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения.
Основной принцип доказательной медицины – прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми.
Второй принцип – равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на высококачественных доказательствах преимуществ конкретного вмешательства.
Таким образом, Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine) – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Другими словами – это медицина, основанная на доказательствах.
Доказательная медицина требует строгого подтверждения эффективности и безопасности тех или иных методов лечения, профилактики или диагностики путем методологически корректно выполненных рандомизированных контролируемых испытаний – двойных слепых с плацебо-контролем. Любые другие методы, не получившие такого методологического подтверждения эффективности, рассматриваются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в открытых исследованиях, когда некоторые участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент. Такой подход является основным в западной медицине.
Классическую, ортодоксальную медицину обозначают как Конвенциональная медицина (от англ. Conventional «обычный, традиционный; общепринятый»).
Некоторые претензии к доказательной медицине
Макарова О.С. в статье «Официальная медицина»: анализ понятия» (2014) так формулирует проблему:
«Дискурсивное пространство медицинского знания в последние десятилетия значительно расширило свои границы вследствие постоянно растущего объема и сложности медицинских знаний, а также увеличения масштабов оказания населению медицинской помощи и услуг. Это обстоятельство напрямую связано с медикализацией – социальным процессом, в ходе которого происходит распространение влияния медицины на различные сферы общественной жизни».
Светличная Т. Г. и Смирнова Е. А. в статье «Теоретико-концептуальные подходы и результаты эмпирического изучения феномена медикализации (обзор литературы)» (2017) пишут:
«В настоящее время под «медикализацией» понимается «проникновение в массовое сознание медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах, формах протекания и лечения болезней, возрастание зависимости от медицины повседневной жизни и деятельности людей, закрепление медицинских “ярлыков” за некоторыми человеческими свойствами или типами поведения».
Также: <…>, в частности, Ханс Баер, Мерилл Зингер и Ида Сассер характеризуют медикализацию как одно из проявлений «биомедицинской гегемонии», навязывающей людям биомедицинские нормы, ценности и представления. Последнее становится возможным благодаря особому статусу научной медицины, основанной на доказательствах. Вследствие этого медицинское экспертное знание пациентами принимается добровольно и не воспринимается как проявление власти. Данное обстоятельство препятствует критическому восприятию медицинского знания как поля власти, как определенной идеологии, которая «воспроизводит неравное распределение власти между социальными классами».
С «официальной» медициной более-менее ознакомились, переходим к «неофициальной».