Елена Веселова
Человек на грани. Пограничное расстройство личности: от травмы к восстановлению
В глазах современников пограничное расстройство личности уже выглядит как список определенных проблем, которые описаны в качестве критериев в МКБ-11, и проблемы у одного человека могут быть совершенно различными, то есть перечень жалоб пациента может не ограничиваться одним списком проблем (одним расстройством личности). У одного и того же человека могут быть проблемы из списка «обсессивно-компульсивного расстройства», «пограничного расстройства личности» и парочка из списка проблем «нарциссического расстройства личности», например.
Уход от фиксации на диагнозе в сторону решения проблем пациента – это огромный шаг в мире психиатриии психотерапии, который сделан 11-м пересмотром МКБ.
В Соединенных Штатах используется собственная классификация психических болезней – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», обозначаемое как DSM. Она разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией с 1952 года. Элементы данной «номенклатуры психических заболеваний», ее диагностические критерии часто используются в других странах для описания состояния и дополнительной диагностики. И в 2013 году было принято самое актуальное на данный момент – пятое издание (DSM-5).
В классификациях болезней понятие «пограничное расстройство» впервые появилось именно в DSM-3 и в DSM-4. Оно не имело статуса самостоятельного заболевания, а указывало на степень тяжести психического нарушения, занимая промежуточную позицию между невротическим регистром (более легким) и психотическим (более тяжелым). В МКБ-10 пограничное расстройство тоже не выделено отдельно, а является подтипом эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности – (F60.3) – расстройство личности, характеризующееся определенной склонностью к импульсивным действиям без учета последствий. Настроение непредсказуемо и капризно. Имеются склонность к вспышкам эмоций и неспособность контролировать взрывное поведение. Отмечаются сварливость и конфликтность с окружающими, особенно тогда, когда импульсивные поступки пресекаются и критикуются. Можно выделить два типа расстройства: импульсивный тип, характеризующийся преимущественно эмоциональной нестабильностью и недостатком эмоционального контроля, и пограничный тип, для которого дополнительно характерны расстройство самовосприятия, целей и внутренних устремлений, хроническое ощущение пустоты, напряженные и нестабильные межличностные отношения и тенденция к саморазрушающему поведению, включая суицидальные жесты и попытки (МКБ-10).
По-настоящему самостоятельной нозологической единицей (отдельным заболеванием) пограничное расстройство становится в МКБ-11 и в DSM-5, то есть в последних пересмотрах классификаций заболеваний.
Теперь в понимании «пограничности» интересно сочетаются и показатель уровня тяжести психического расстройства, и определенный комплекс черт характера и свойств личности. Уровень тяжести остается промежуточным между легкой и тяжелой степенью нарушений. Получается, что в последних классификациях болезней отмечается тенденция к слиянию клинического и психоаналитического подходов в понимании пограничной личности. Осмысление такого сочетания дается непросто даже специалистам. Хотя тенденция абсолютно верная, ведущая к развитию более полного понимания состояния «пограничности» в отношении личности человека.
Пограничным расстройством личности страдают от 1,4 до 6 % всего населения планеты. В разных источниках приводится разное соотношение страдающих мужчин и женщин. По некоторым данным, у женщин ПРЛ отмечается в три раза чаще. По другим – женщины просто чаще обращаются за помощью, а мужчины более склонны отрицать наличие психологических проблем. Запросом при обращении к врачу часто являются нарушения межличностных отношений, проявления депрессии и тревожности у женщин, злоупотребления и зависимости у мужчин.
Частота пограничного личностного расстройства, по данным Р. Шварца, составляет от 0,2 до 1,8 % в популяции.
По мнению Дж. Крейсмана и Х. Страуса, пограничное личностное расстройство обнаруживается у 2–4 % населения [54].
В общей популяции ПРЛ встречается у 2,7–5,9 % населения [9].
Клиническое понимание всё же выделяет пограничное расстройство в отдельное заболевание. Психоаналитическая концепция более широко трактует пограничный уровень организации, относя к пограничным более разнообразные проявления личности. Как видим, между «пограничным расстройством личности» и «пограничным уровнем организации личности» обнаруживается много общего.
Глава 1. Грани «пограничности»
Портрет личности «на грани»
С одной стороны, расстройство личности – это нозологическая единица из классификации заболеваний. С другой – расстройством личности нельзя заболеть в полном смысле этого слова. Пограничное расстройство, как бы мы его ни понимали, – это определенная структура, можно сказать, матрица личности, которая остается с человеком на всю жизнь. Как невозможно избавиться от собственной личности, которая сформировалась, так невозможно избавиться от ее пограничного расстройства.
Еще важный нюанс. Грань между нормой и патологией в диагностике «пограничности» очень тонкая. Отдельные диагностические симптомы могут встречаться у любого человека и проявляться в разные периоды его жизни. Только у пограничной личности они будут оказывать глобальное влияние на жизнь человека и, по сути, контролировать ее.
За любой классификацией заболеваний стоят живые люди. Читая сухие психиатрические термины, сложно представить живого человека, подходящего под их описание. В реальном человеке с ПРЛ все 9 групп критериев диагностики оказываются замысловато переплетенными и вытекающими друг из друга. Пограничная личность многообразна в своих проявлениях, и характер одного страдающего ПРЛ может довольно сильно отличаться от другого. Можно выучить наизусть все критерии диагностики, но так и не научиться отличать людей с пограничным уровнем организации личности от других. Можно не помнить точные критерии, но четко понимать, когда имеешь дело с пограничной личностью. Попробуем разобраться, что же представляет собой «психологический портрет» пограничной личности.
Есть предположения, что многие известные люди, а также персонажи литературы и кино представляют образец пограничного расстройства. К ним относят Мэрилин Монро, принцессу Диану, писателей Томаса Вульфа и Эрнеста Хемингуэя, многих звезд и артистов, великих диктаторов и политиков. Что же им свойственно?
Базовая характеристика пограничной личности заключается в следующем. Людям трудно четко осознавать себя целостными, отдельными от других и остающимися одними и теми же в разные периоды времени. Даже для самих себя у них нет четкого ответа на вопросы «Кто я?» и «Какой я?». В специальных расспросах им бывает трудно описать себя, свои качества, свойства, ценности, предпочтения, желания, потребности, убеждения, планы, мечты, цели. Эти характеристики могут быть расплывчаты и неоднозначны либо могут радикально меняться за короткое время.
Такое сложное восприятие самого себя неизбежно приводит к ощущению, что «со мной что-то не так». Пограничные люди догадываются, что у окружающих нет такого рода трудностей, и остро чувствуют свое несоответствие, непохожесть на других. Разумеется, это вызывает ощущение никчемности, снижает самооценку и уважение к самому себе. Чтобы проявляться в социуме, пограничные личности обычно выбирают роли, «надевают маску», которую считают уместной в конкретной ситуации. Представляя себя каким-либо персонажем, типажом, пограничный человек, как хамелеон, меняет предъявляемый миру образ, приспосабливаясь к обстоятельствам. Пограничная личность меняет себя, как картинки в калейдоскопе, принимая любую форму, которая, как ей кажется на текущий момент, устроит наблюдателя. Конечно, за этим стоит смутное ощущение, что «я настоящий» не соответствует окружающему миру, ничего собой не представляет. Да и вообще, есть ли оно, это настоящее «Я»?
Кого сыграете, уставшие от роли?!
В театре пустоты фальшивить грех!
Жизнь обрекла на неизбежные гастроли,
Скитаться непохожим среди всех…
Иван Гляков
Доминирующее отсутствие ощущения настоящего «Я» приводит к страху разоблачения своих ролей. Страшно оказаться не тем, кем стараешься предстать, не соответствовать реальным или придуманным ожиданиям. Не существует более жесткого «синдрома самозванца», чем у страдающих пограничным расстройством. Глубокое внутреннее неприятие себя, трудности понимания своей идентичности ведут к надежде на то, что ситуацию улучшат глобальные внешние изменения. Желание усовершенствовать себя в легких случаях проявляется в вычурности внешнего вида, яркой окраске волос и обилии пирсинга и татуировок. В более сложных – в череде пластических операций. В ряде случаев стремление к улучшению внешности сочетается с иллюзией возможности контроля над обстоятельствами с помощью жестких правил питания. Тогда формируется расстройство пищевого поведения. Иногда следствием являются нарушения сексуальной ориентации, расстройства гендерной идентичности и желание сменить пол.
Отсутствие ощущения константности (постоянства) самого себя сочетается с отсутствием чувства константности других людей, окружающего мира, его отдельных объектов. Каждый день необходимо заново доказывать себе, что окружающему миру можно доверять. Приходится приспосабливаться к непредсказуемости и ненадежности жизни, проверять и перепроверять все ее аспекты, включая отношение близких.
Еще одно свойство пограничной личности – хроническое чувство внутренней пустоты. Это мучительное ощущение, которое трудно описать словами. Пациенты подбирают образы, больше похожие на художественные метафоры, чем на медицинский симптом. Они описывают ощущение бессмысленности жизни, дезориентировку, отсутствие цели, чувство пустоты внутри себя, «в душе», иногда доходящее до физического ощущения «дыры» на уровне груди. Часто люди с ПРЛ сообщают, что эту пустоту они заполняют алкоголем, психоактивными веществами, злоупотреблением едой, эмоциональной зависимостью от других людей, импульсивными поступками, спонтанными покупками, риском, экстремальным сексуальным поведением. Некоторые поэты упоминают это смутное ощущение пустоты в своих произведениях.
Мы боимся смерти, посмертной казни,
Нам знаком при жизни предмет боязни,
Пустота вероятней и хуже ада,
Мы не знаем, кому нам сказать «не надо».
Иосиф Бродский
«ПРО ДЫРУ»
Хочешь гляди, а не хочешь, так не гляди:
Я уродилась с огромной дырой в груди.
И чтоб ночами от ужаса не кричать,
Все родные решили не замечать.
Доктор, порассмотрев на стене ковры
Через меня, сообщил мне, что нет дыры.
Мама навешала елочной мишуры.
Папа велел мне стыдиться своей хандры.
Я лила в нее кофе, несла цветы,
Чтобы как-то спасаться от пустоты.
Я вставляла туда мужчин, подруг,
Книги, идеи, работу и всё вокруг.
Складывала конфеты и шоколад
Тоннами. А потом листовой салат.
Мужа, ребенка, машину, свои мечты,
Яркие безделушки, смартфон, кресты.
Позже болезни. С надеждой смотря вокруг,
Преданным взглядом, искала, ну где тот друг,
Принц, целитель, гуру или святой,
Кто мне поможет справиться с пустотой.
Сразу была готова впустить, любя,
Первого встречного, но не саму себя.
Будто собака голодная в конуре,
Будто бы нищенка у проходных дверей.
Стыдно подумать, что делала, где спала,
С кем ночевала, что ела, о чем врала.
Как наутро, сделав приличный вид,
Всем говорила, что вовсе и не болит…
В новеньких платьях, дыхание затая,
Тайно мечтала, что я, наконец, – не я.
Красила волосы в неисправимый цвет,
Рьяно старалась нарушить любой запрет.
Годы идут, и я снова ответ ищу.
Радуюсь разному и о больном грущу.
Рая не будет. Но кажется, будто свет
Светит мне в душу. И в ней говорит поэт.
Ну а когда недостаточно света дня,
Луч пробивается будто бы из меня.
Через мою дыру, словно в лупу дней,
Люди рядом видят себя ясней.
Сами приходят и часто благодарят.
Вечно в нее мне что-нибудь говорят.
Дети целуют краешки пустоты
И доверяют мне тайно свои мечты.
Кто-то (вот это истинно удивил!)
Даже признался моей пустоте в любви.
Как-то художник пришел и, разинув рот,
Мне говорил, что не видел таких пустот.
Кто-то заметил, что тихая пустота
Всех принимает в объятия. И тогда
В ней происходит чудо. И если встать,
Не шевелясь, начинает нас исцелять.
Я бы хотела сказать вам, что всё ништяк
И что дыра затянется просто так.
Но вы простите, я точно не буду врать,
Я не знаю, как мне ее залатать.
Мудрые говорят, к сорока годам
Там, на месте дыры, остается шрам.
Если погода к нам, смертным, благоволит,
То он почти не ноет и не болит.
Может быть, по прошествии многих дней
Я успокоюсь и стану чуть-чуть мудрей.
Даже однажды пойму, что дыра и грусть
Точно размером с Бога. И улыбнусь.
Точно размером с душу. И не спеша
Я осознаю, что это и есть душа…
Аглая Датешидзе
С ощущением «пустоты внутри» сочетается болезненное чувство одиночества. Пограничные личности вообще крайне плохо переносят уединенность. Если для многих людей побыть одному – это желаемое состояние, приносящее дополнительные ресурсы и пользу, то для лиц с ПРЛ одиночество может быть абсолютно мучительным переживанием. Часто они предпринимают отчаянные усилия, чтобы избежать его. Пограничные люди похожи на младенцев, которые не осознают, что мать уходит из поля их зрения всего лишь на короткий срок. Для маленького ребенка каждая разлука – это навечно. Пока на определенном этапе своего развития он не установит связь между «исчезновением» матери и ее обязательным «возвращением». Многие пограничные личности являются завсегдатаями баров и сайтов для знакомств. Им хочется любым способом избежать одиночества, пусть и на короткий срок. Взаимодействие с другими людьми подтверждает факт существования в мире, заполняет внутреннюю пустоту. Многие романтично настроенные лица с ПРЛ мечтают о спасении воображаемым возлюбленным. Часто для борьбы с одиночеством и заполнения пустоты используются наркотики или участие в нездоровых взаимоотношениях.
Для ощущения самого себя некоторым пограничным лицам необходимо «отражаться» в других людях или «сливаться» с кем-то. Таким образом можно сравнивать свои качества со свойствами других людей. Сравнение чаще происходит «не в свою пользу», доказывает собственную незначительность, но зато дает некое представление о себе. «Слияние» с другим человеком ненадолго спасает от чувства внутренней пустоты и одиночества, подпитывая склонность к формированию созависимых отношений. Иногда людям с ПРЛ удается произвести на окружающих яркое, успешное, привлекательное впечатление. Тогда самооценка становится более высокой, но, к сожалению, на короткий срок. Все свои достижения, доказательства своей состоятельности, своих достоинств забываются довольно быстро. Желание понравиться окружающим зачастую становится разрушительным. Непонимание себя приводит к метаниям в профессии и в личной жизни. Непонимание своей принадлежности к определенному классу, сообществу, кругу общения, определенному полу усиливает чувство одиночества.
Важные особенности пограничной личности относятся к эмоциональной сфере. На языке психиатрии это называется нестабильностью эмоционального фона. Выраженные эмоциональные реакции большой интенсивности и глубины легко возникают в ответ на обычные житейские триггеры – и иногда без видимых причин. Согласно М. Лайнен (в другом варианте М. Линехан), интенсивность, легкость и продолжительность, с которой люди с ПРЛ испытывают эмоции, имеют как положительные, так и отрицательные эффекты. Пограничные личности имеют способность испытывать исключительно идеалистические, радостные чувства, эйфорию и восторг. Но негативные эмоции возникают значительно чаще – тревога, депрессия, вина, стыд, беспокойство, гнев, ярость, паника. Триггерами могут быть критика, ощущение изоляции, отвержения, кажущейся неудачи. Иногда интенсивные чувства возникают «на ровном месте», хотя сами люди с ПРЛ могут обозначить причину – внезапное плохое воспоминание, мелкая неприятность, мимолетная ссора, незначительное известие в СМИ и так далее. Эмоции не только быстро возникают, но и взрывным образом, без видимых причин меняются на другие. Например, эйфория резко сменяется депрессией, депрессия – гневом, а гнев – тревогой.
Возвращение к исходному эмоциональному состоянию осуществляется долго и трудно. В литературе встречается метафора «эмоциональная гемофилия», то есть невозможность быстро «свернуть» эмоциональный поток. Пограничным личностям трудно регулировать свои эмоции, поэтому проще их полностью отрезать от сознания, «отключить», диссоциироваться от переживаний. Долгих периодов эмоциональной удовлетворенности у таких людей практически не отмечается. Вспышки ярости и злости у людей с ПРЛ особенно буйны, непредсказуемы и непропорциональны объективным причинам. Возникают как в отношении близких людей, так и незнакомцев. Могут быть скрытым криком о помощи, тестом на преданность для окружающих, а также способом избегания близости.
Удовольствие, достигнутое искусственным путем, у пограничных лиц может достигать степени экстатического переживания. У пограничных лиц чрезвычайно интенсивна эйфория от секса, импульсивных покупок, употребления наркотиков. Именно поэтому у них так легко возникают болезни зависимости, основанные на непреодолимом стремлении возвращаться к состоянию удовольствия.
