Елена Веселова
Человек на грани. Пограничное расстройство личности: от травмы к восстановлению
Техника «ближе-дальше» заключается в поочередном поглаживании, одобрении объекта манипуляции – и отстранении, демонстрации холода, недовольства без очевидных на то причин. В результате у человека, на которого направлена такая манипуляция, возникает неясное ощущение, что причина отстранения (охлаждения) в нем, и он попадает в ловушку перфекционизма, буквально «залипает» на манипуляторе. Такая манипуляция может применяться как сознательно, так и неосознанно, но вред для человека, попавшего под влияние «ближе-дальше», одинаково очевиден.
«Нарциссист» демонстрирует «ближе-дальше» из-за склонности обесценивать партнера по близким отношениям. Сначала он наделяет партнера несуществующими качествами – и если тот им не соответствует (а заявленным требованиям редко сможет кто-либо соответствовать), обесценивает и отвергает его. Возвращается «нарциссист» к отвергнутому в том случае, если не смог найти ему достойную замену. Тогда манипуляция повторяется.
«Пограничник» тоже раскачивает партнеров по отношениям на качелях «ближе-дальше», но из-за сильного страха быть отвергнутым. Ситуация гипотетического отвержения себя партнером выглядит в глазах «пограничника» настолько разрушительной и неминуемой, что он часто срывается и идет на опережение. Минимальный повод может быть причиной бурного скандала и последующего разрыва. Остыв, а остывает «пограничник» обычно быстро, он вваливается в чувство вины и раскаяние со стремлением поскорее возвратить только что разрушенную близость. «Пограничник» всеми способами восстанавливает контакт с партнером, но, войдя в него, вновь начинает страдать от страха его потерять. Круг замкнулся.
У проявлений пограничного расстройства и проявлений нарциссического расстройства много общих черт, но суть их остается различной. Нарциссическое расстройство обычно присоединяется к пограничному по мере патологизации личности человека. Чем сильнее проявлены пограничные черты, тем вероятнее мы сможем увидеть и нарциссические тенденции.
Варианты течения расстройства и прогнозы
Пристальное изучение темы пограничного расстройства может приводить к ощущению безнадежности и беспомощности перед ужасающими жизненными перспективами. На самом деле проявления пограничных свойств могут меняться в течение жизни. В некоторые жизненные периоды они становятся легче и оказывают менее деструктивное влияние на жизнь человека.
В «Международной классификации болезней» одиннадцатого пересмотра выделяется легкое, умеренное и тяжелое течение расстройств личности. Легкое течение характеризуется небольшими трудностями в определенных жизненных ситуациях. У человека сохраняются хорошая социальная адаптация, внешне благополучная жизнь, однако существует постоянная неудовлетворенность собой, отношениями, обстоятельствами. Тяжелое течение приводит к выраженным личностным и социальным проблемам. Включает суицидальные проявления, селфхарм, может требовать госпитализации. Тяжелое течение может разрушить жизнь человека или причинить ему очень значимый вред. Между ними располагается умеренное течение. Оно характеризуется явными личностными нарушениями, которые влияют на все сферы жизни человека, но оставляют возможность социальной адаптации в периоды компенсации.
Многие пациенты с ПРЛ выздоравливают, но с клинической точки зрения это выглядит несколько иначе. Речь не идет о настоящем выздоровлении. Пограничным расстройством нельзя резко заболеть: оно формируется с раннего возраста. Также нельзя от него резко выздороветь: оно может вступить в фазу компенсации. Проявления заметно смягчаются, жизнь налаживается, улучшается адаптация в разных сферах, восстанавливаются отношения. Возможные периоды декомпенсации, регресса, обострения могут наступать вследствие психических травм, стрессов. К сожалению, они могут возникать и без явных внешних стимулов.
У большинства людей с пограничным расстройством отмечаются определенные закономерности динамики в течение жизни. Возрастом, когда пограничное расстройство проявляется особенно бурно, обычно является период юности и молодости. После тридцати лет отмечается некоторое смягчение симптомов и признаков «пограничности». Снижается разрушительность поведения, интенсивность реагирования. Улучшаются социальная адаптация, межличностные отношения. По данным Дж. Парис, пограничное расстройство имеет достаточно благоприятный отдаленный прогноз, и компенсация состояния к 40 годам наступает у 75 % пациентов, а к 50 годам – у 90 %. По данным Крейсман, в течение 10 лет после дебюта проявлений симптоматики 86 % пациентов достигают значительного улучшения.
Согласно М. Стоуну, после 40–50 лет у некоторых лиц отмечается повторный кризисный период. Возможно, так проявляется кризис среднего возраста. Возможно, обострения связаны с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потери близких, перемены в работе, ухудшение здоровья, перспективы старения, выхода на пенсию и снижения жизненной активности).
Крейсман выделяет несколько признаков, способствующих благоприятному прогнозу при пограничном расстройстве. Это высокий интеллект, физическая привлекательность, художественный талант, самодисциплина, лечение сопутствующих зависимостей.
Дж. Крейсман и Х. Страус также выделяют факторы, негативно влияющие на перспективы [54]. Это следующие обстоятельства:
• Наличие в биографии фактов антисоциального поведения.
• Тяжелое родительское насилие.
• Проявления патологической ревности.
• Бедность.
• Выраженная импульсивность и крайние формы эксцентричности в поведении.
• Прогрессирующие зависимости без обращения за помощью и лечением.
• Большое количество сочетанной патологии – депрессии, самоповреждения, расстройства пищевого поведения и так далее.
• Конфликты с родителями, перетекающие из детства во взрослый возраст.
• Также замечено, что пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен самостоятельно поддерживать себя экономически.
Есть универсальные признаки, которые многие авторы определяют как абсолютный критерий неблагоприятного прогноза течения пограничного расстройства. Это – злость, враждебность, подозрительность и кверулянтство. Последним словом из обихода психиатров называют склонность человека вступать в споры, обращаться письменно в различные инстанции, вести судебные разбирательства. В старину в таких случаях часто использовалось слово «сутяжничество». Отстаиваются только собственные права и интересы. Причем их ущемление может быть как реальным, так и мнимым. Причиной разбирательств может стать совсем незначительный повод, а последствия для всех сторон конфликта могут быть неадекватно тяжелыми и разрушительными.
К зрелому возрасту пациенты с враждебностью накапливают груз деструктивных последствий своего поведения – потери отношений, карьерное разрушение, дезадаптация. Пограничным людям всегда трудно обращаться за помощью, еще труднее поддерживать ее систематическое получение и достаточную продолжительность. Для враждебно настроенных пациентов это становится практически невозможным. Они часто обвиняют врачей в некачественном назначении лечения, делая неадекватные выводы на основании поверхностных сведений из интернета или инструкций к лекарственным препаратам. К психологам и их методам помощи они также испытывают большое недоверие, граничащее с пренебрежением. Психотерапевты, по их мнению, способны умышленно затягивать процесс исцеления. Всех специалистов подозревают в профессиональной некомпетентности, халтурном исполнении обязанностей и желании «вытянуть побольше денег». Для многих профессионалов встреча с кверулянтным клиентом стоит огромного количества потраченного времени, нервов, сил. Иногда даже карьеры.
В заключение темы про перспективы улучшения состояния у пограничных личностей отмечу главное. Только полноценная психотерапия и лечение могут значительно повлиять на качество жизни при пограничном расстройстве.
Перелом ноги может срастись самостоятельно, без лечения, но тогда обязательно останутся искривления, хромота, боль и ограничения в движениях. Если человек обратится за лечением и реабилитацией, то срастание произойдет совсем по-другому. Оно позволит быстро ходить, не страдать от болии хромоты. Перелом души тоже постепенно заживает самостоятельно, но оставляет рубцы и хронические боли. Эти рубцы – неадекватные установки, устаревшие защиты, неконструктивные шаблоны мышления, эмоций и поведения. Они ограничивают возможность проживать яркую, полноценную, а главное, свою собственную жизнь.
Глава 2. Откуда берется ПРЛ
Один из важнейших вопросов – это причины формирования ПРЛ. Почему одних эта участь постигает, а других обходит стороной?
В 1977 году американский врач-психиатр Джордж Л. Энгель (в др. ист. Джордж Л. Энджел) поднял вопрос о необходимости пересмотра существующей в то время медицинской модели. Биомедицина стояла тогда во главе угла. В гонке за предельной объективностью большинство ученых и клиницистов стремились изучать только тело пациента, отрицая любые субъективные факторы, в том числе и личность. Предложив биопсихосоциальную модель на смену биомедицине, Энгель положил начало системному подходу в медицине, где одинаково ценны биологические, психологические и социальные факторы. Теперь, признав биопсихосоциальную модель одной из основных, ученые спорят о том, какие именно факторы более значимы [109].
Ответа на вопрос «Что именно вызывает пограничное расстройство – биологические факторы или психосоциальная среда?» до сих пор нет.
Во-первых, генетика и наследственность. В разных исследованиях говорится о том, что от 37 до 69 % случаев ПРЛ передаются по наследству. ПРЛ очень часто обнаруживается у близких родственников – родителей и детей, братьев и сестер. Кроме того, способность к передаче по наследству обнаруживают и отдельные симптомы, составляющие картину пограничного расстройства, – склонность к импульсивным действиям, тревожности, конфликтности и неспособности контролировать эмоциональные реакции [128]. Также существует мнение, что по наследству передается склонность к развитию каких-либо психологических проблем в целом, а не толькок формированию конкретных заболеваний. То есть пограничное расстройство будет встречаться чаще у людей, чьи родители страдали не только ПРЛ, но и шизофренией, депрессией, тревожными расстройствами, нарциссическими патологиями и другими нарушениями. Генетические исследования при ПРЛ выявляли аномалии в нескольких определенных хромосомах и полиморфизм нескольких генов.
Эпигенетические исследования также говорят о том, что проблемы «пограничников» могут передаваться по наследству. Код ДНК у человека не изменяется, а трансформируется экспрессия генов, когда он переживает сильные потрясения. Если в среде обитания что-то значимо меняется, то в цепочке ДНК человека добавляются или удаляются маленькие метки, которые работают как выключатели. Они помогают адаптироваться к среде, включая или выключая отдельные актуальные/неактуальные гены. Исследования в данном направлении продолжаются, но уже сегодня известно, что сильные психотравматические события способны оставить след на несколько поколений.
Во-вторых, так называемые органические поражения головного мозга, ведущие к нарушениям деятельности его определенных отделов. Из чего иногда делается вывод, что расстройство личности является следствием данной причины. Органическими поражениями называют нарушения в структуре вещества мозга. К органическому поражению приводят травмы головы, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания (энцефалит), осложнения течения беременности и раннего послеродового периода у матери больного и другие вредные влияния на головной мозг. Зачастую поражения центральной нервной системы бывают настолько микроскопическими, что выявляются только при высокоточных исследованиях. Как бы ни были минимальны эти изменения, они способны сильно нарушать обмен таких веществ, как нейромедиаторы. Нейромедиаторы, или трансмиттеры – это гормоны, передающие импульсы между отростками нервных клеток. Вместе с импульсами передаются приказы и другая информация по нервной системе. Наиболее часто нарушается обмен серотонина, норэпинефрина и дофамина, то есть гормонов, активно влияющих на эмоциональную сферу человека.
У людей с пограничным расстройством при исследованиях выявляются участки мозга, показывающие необычную активность. Это участки, отвечающие за способность контролировать импульсы и агрессию, решать проблемы в нестабильном эмоциональном состоянии, распознавать свои эмоции и у других людей, быстро успокаиваться после приступа злости или волнения. Отмечается рост активности структур, ответственных за усиление эмоциональной боли и снижение активности участков, регулирующих болезненные эмоции. Участки головного мозга, осуществляющие контроль над импульсивными поведенческими реакциями, возникающими в ответ на эмоциональные стимулы, у «пограничников» работают плохо [153].
Передняя островковая область головного мозга у «пограничников» тоже работает нестандартно. Она обычно активизируется, когда по отношению к нам другие ведут себя несправедливо, и успокаивается (затормаживается), когда мы понимаем, что справедливость торжествует. У людей с ПРЛ эта область мозга активна в фоновом режиме вне зависимости от контекста справедливости/несправедливости. А это значит, что, как бы другие ни поступали с «пограничником», он всё равно склонен интерпретировать действия других как несправедливые [143].
Кроме того, у людей с ПРЛ повышена активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая обуславливает повышение уровня «гормона стресса и страха» кортизола. И здесь стоит остановиться немного подробнее. Кортизол вырабатывается нашим организмом в ответ на стресс, и если в период формирования нервной системы (в раннем возрасте) ребенок длительное время пребывает в состоянии хронического стресса, то это может привести к избыточному производству организмом кортизола. Плюс ко всему клетки гиппокампа (память), амигдалы (эмоции) и префронтальной коры (контроль над эмоциями) чувствительны к кортизолу. Он разрушает их. И длительный хронический стресс в детстве может быть причиной атрофии этих областей головного мозга, которая обычно наблюдается при пограничном расстройстве личности [129]. Из чего следует, что психологические травмы в раннем возрасте оставляют видимые повреждения на центральной нервной системе ребенка.
Третья группа причин условно относится к психосоциальным факторам. В детском периоде жизни пациентов часто встречаются факты эмоционального, физического и сексуального насилия, травмы пренебрежения, эмоциональной депривации. Из этого следует, что отличить ПРЛ от комплексного посттравматического расстройства бывает очень затруднительно. И в том и в другом случае обнаруживаются детские травмы. Оба состояния имеют схожие симптомы и проявления. Самое сложное, что иногда оба состояния встречаются у одного человека – и отделить их друг от друга становится очень трудной задачей.
В некоторых случаях диагностированного ПРЛ в детстве пациентов достоверно не обнаруживается значимых психологических травм. Это еще может быть связано с потерей памяти у людей, которые сталкивались с сильным стрессом в детском возрасте. Исследование Линды Майер Уильямс в 1990-х годах подтвердило, что женщины, подвергавшиеся сексуальному насилию в детстве, часто не помнят о случившемся, несмотря на существование записей в их медицинских картах. И чем младше они были в момент насилия, тем больше была вероятность забывания [154]. И, как мы уже можем предположить, забывание вполне может быть связано с избыточной выработкой кортизола и, как следствие, повреждением структур головного мозга, участвующих в запоминании событий.
Даже если человеку с пограничным расстройством личности повезло и в его биографии действительно нет сильных очевидных психотравмирующих событий, то это не говорит о том, что среди причин формирования ПРЛ не было других психологических факторов. Зачастую причиной развития пограничного расстройства являются проблемы нарушения процесса развития ребенка – взаимоотношения в семье и особенности характеров эмоционально значимых взрослых.
При анализе истории детства пациента может показаться, что каких-то особо выраженных психических травм вроде бы и не было. Но иногда такой травмой является хроническая, растянутая во времени неблагоприятная ситуация, серьезно нарушающая процесс развития ребенка. Это могут быть злоупотребление родителями алкоголем или наркотиками, частые конфликты, перманентное психическое насилие (оскорбления, газлайтинг), нестабильный эмоциональный фон в семье, жестокость и пренебрежение со стороны родителей, выраженная гипер- или гипоопека, а также непоследовательный или противоречивый стиль воспитания.
Травмы привязанности, описанные первоначально Дж. Боулби [124], также играют большую роль в развитии пограничного расстройства. Тип привязанности формируется у нас в раннем детстве, и в зависимости от того, каким он будет, мы с вами склонны выстраивать свою линию поведения в близких взаимоотношениях (со значимыми людьми).
Чаще всего у пограничных пациентов нарушения привязанности связаны со стадиями специфической привязанности и множественных привязанностей, когда ребенок уже выделяет эмоционально значимую фигуру (маму, папу, бабушку или другого взрослого).
