Илья Качай
Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

Полная версия

Отсутствие улучшений после когнитивной реструктуризации

Если после когнитивной реструктуризации клиент по-прежнему сильно верит в ту или иную дисфункциональную автоматическую мысль и не испытывает снижения уровня негативных эмоций, причинами этого могут являться следующие факторы:

– обсуждаемая автоматическая мысль не является ключевой, и у клиента имеется другая более травмирующая и эмоционально заряженная мысль, которая не была выявлена или осталась незамеченной;

– когнитивная реструктуризация ключевой автоматической мысли была поверхностной, неубедительной или недостаточной;

– клиент не озвучил все доводы, доказывающие достоверность автоматической мысли;

– клиент не считает, что его автоматическая мысль является искажённой, несмотря на факты (в таком случае эта мысль может являться отражением глубинного убеждения³²);

– клиент достиг интеллектуального инсайта, но всё равно верит в автоматическую мысль на эмоциональном уровне («головой я всё понимаю, но чувствую иначе», «да, но…»)³³;

– клиент испытывает слишком интенсивную негативную эмоцию, затрудняющую процесс изменения автоматической мысли;

– клиент проявляет когнитивное избегание, которое препятствует тому, чтобы он испытывал выраженную негативную эмоцию, отсутствие которой может ослаблять эффект когнитивной реструктуризации;

– ключевая автоматическая мысль в действительности является обсессией (оспаривание навязчивых мыслей приводит лишь к их закреплению и усилению)³⁴;

– клиент не считает процесс когнитивной реструктуризации эффективным и полезным;

– клиент имеет предубеждения об изменении мыслей.

Предубеждения в отношении изменения автоматических мыслей

К предубеждениям клиентов о когнитивной реструктуризации их автоматических мыслей могут относиться следующие искажённые представления:

– «Если я изменю свои мысли, то мне станет лучше, и тогда случится что-то плохое»;

– «Если я изменю свои мысли, то пойму, что мыслю неверно, а это значит, что я глупый»;

– «Если я начну менять свои мысли и не смогу этого сделать, то они окажутся правдой»;

– «Если терапевт помогает мне менять мои мысли, значит он лучше меня, а я – лузер»;

– «Если терапевт опровергает мои мысли, значит он проявляет ко мне неуважение» и др.

В том случае, если предубеждения клиента относительно изменения автоматических мыслей провоцируют его недовольство или тормозят процесс терапии, терапевт может прибегнут к следующим вопросам и высказываниям в сократовском стиле:

– «Все люди обладают тенденциями к рациональному и иррациональному мышлению, поэтому в том, что некоторые ваши мысли являются искажёнными, нет абсолютно ничего предосудительного или ненормального»;

– «Многие ваши мысли точно отражают реальность, многие мысли верны лишь отчасти, а некоторые являются искажёнными, что и объясняет ваши избыточные отрицательные эмоции»;

– «Если я буду говорить вам только о том, что вы мыслите исключительно рационально, то не смогу помочь вам справиться с вашим эмоциональным расстройством»;

– «Что плохого в том, что вы будете искать искажения в своих мыслях и исправлять их?»

ГЛАВА 14. СПЕЦИФИКА ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Этапы изменения дисфункционального мышления

Важно ещё раз напомнить, что когнитивная реструктуризация искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей, осуществляемая с целью снижения избыточных негативных эмоций (или их замены на более здоровые эмоциональные аналоги), реализуется в три этапа:

– выявление мыслей – регулярное отслеживание дисфункциональных автоматических мыслей и выписывание их на внешний носитель (для этого используется дневник мыслей СМЭР или его аналоги);

– формулировка новых мыслей – формулирование альтернативных (более реалистичных, рациональных и помогающих) мыслей в результате критического анализа дисфункциональных автоматических мыслей (для этого может использоваться дневник диспута ЭМУ-УМЭ³⁵, а также иные письменные инструменты³⁶)³⁷;

– тренировка новых мыслей – закрепление новых (альтернативных) мыслей посредством их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни, а также за счёт совершения целенаправленных поведенческих экспериментов³⁸.

Как метафорически высказывается Д. В. Ковпак, на языке жаргонизмов эти этапы можно было бы представить следующим образом:

– выявление мыслей – «следить за базаром»;

– формулировка новых мыслей – «фильтровать базар»;

– тренировка новых мыслей – «отвечать за базар».

Поведенческое закрепление альтернативных мыслей

Если после когнитивной реструктуризации ключевых дисфункциональных и искажённых автоматических мыслей в результате имагинативной проверки (представления клиентом самого себя в той же триггерной ситуации, но уже с новыми мыслями) произошло снижение негативных эмоций, терапевту важно побудить клиента к проведению (для начала небольших) поведенческих экспериментов, чтобы закрепить новые мысли за счёт их тренировки. В свою очередь, из проведённых поведенческих экспериментов опять же извлекается опыт: какие новые альтернативные мысли и функциональные убеждения (альтернативные способы мышления) позволили клиенту столкнуться со стрессовой ситуацией и лучше с ней справиться. Действительно, как отмечал основатель рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллис, одних инсайтов недостаточно для изменений: человеку необходимо практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня своего повседневного функционирования. Говоря иначе, новое понимание, выработанное посредством когнитивной реструктуризации, важно расширять, углублять и, самое главное, закреплять с помощью нового поведения, чтобы сменить режим «я в курсе» («головой я всё понимаю») на действительные изменения. Как замечает Д. В. Ковпак, любому человеку лучше сразу отказаться от иллюзии, что животворящий инсайт приведёт его к фантастическому катарсису, и перестать верить, что одного понимания будет достаточно для изменений. Важно не только вырабатывать альтернативные контрмысли, но и регулярно закреплять их новым поведением, а если клиенту кажется, что он всё понимает, но при этом продолжает действовать по-старому, то непременно возникает вопрос: «Точно ли ты всё понимаешь, если наступаешь на те же самые грабли?»

Три «Р» желаемых изменений

Таким образом, структуру желаемых клиентами изменений при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями можно представить в виде следующей наглядной схемы, включающей в себя три ключевых компонента (три «Р») – рефрейминг (когнитивную реструктуризацию), эмоциональную релаксацию (ослабление дисфункциональных эмоций) и реакцию (совершение более адаптивных действий) (рис. 29):

Рис. 29. Три «Р» желаемых изменений

От автоматических мыслей – к дисфункциональным убеждениям

В процессе когнитивной реструктуризации дисфункциональных автоматических мыслей терапевту и клиенту также крайне важно обращать внимание на те дисфункциональные убеждения (когнитивные искажения), из которых (как из фабрики по производству мыслей) произрастают эти более поверхностные когниции. Говоря иначе, когнитивная реструктуризация подразумевает не только оспаривание старых и выработку новых мыслей, но и изменение скрывающихся за этими мыслями и лежащих в основе этих мыслей убеждений (когнитивных искажений). Каждый раз заменяя дисфункциональные убеждения на функциональные (во время письменной работы с соответствующими дневниками), клиент получает возможность не только формулировать адаптивные контрмысли для конкретной триггерной ситуации, но и вырабатывать новую мировоззренческую позицию (например, в виде философии пожелания) и новый стиль мышления, который он теперь может осознанно применять в жизни во многих ситуациях. Действительно, как отмечают Л. Сокол и М. Фокс, «цель состоит не в том, чтобы обозначить ошибку мышления для каждой конкретной автоматической мысли, а в том, чтобы научиться определять и заменять модель ошибок мышления более достоверными точками зрения».

От функциональных убеждений – к альтернативным мыслям

Таким образом, в процессе когнитивной реструктуризации осуществляется сначала переход от частного к общему (от дисфункциональной мысли к дисфункциональному убеждению), а затем от общего к частному (от функционального убеждения к альтернативной мысли – посредством вывода из новой функциональной позиции новых альтернативных мыслей). Как замечает Д. В. Ковпак, от того, насколько часто клиент будет использовать альтернативные мысли (которые являются сначала произвольными), зависит то, насколько они закрепятся, и перейдут ли они сначала в автоматические функциональные мысли, а затем и в новые функциональные убеждения³⁹. Схематично данные процессы можно представить следующим образом:

– выявление автоматических мыслей – переход от дисфункциональной автоматической мысли к дисфункциональному убеждению (когнитивному искажению) посредством индукции⁴⁰;

– формулирование альтернативных мыслей – переход от функционального убеждения (альтернативного способа мышления) к функциональной альтернативной мысли посредством дедукции⁴¹;

– закрепление альтернативных мыслей – переход от функциональной альтернативной мысли к функциональному убеждению посредством аналогии (генерализация изменений).

Копинг-карточки

Чтобы клиент развивал умение адаптивно реагировать на автоматически возникающие дисфункциональные мысли путём быстрого нахождения возражений в виде контрмыслей, терапевт может предложить ему использовать так называемые копинг-карточки – небольшие листочки размером с почтовую открытку. На копинг-карточке в кратком формате прописываются убедительные альтернативные (реалистичные, рациональные и помогающие) мысли, которые клиенту следует регулярно и осознанно напоминать себе в течение дня, чтобы они закреплялись в сознании. Чтобы обеспечить быстрый доступ к копинг-карточкам, клиент может расположить их на видных местах дома (на рабочем столе, холодильнике или в туалете), а также носить их с собой в бумажном или электронном виде, чтобы во время возникновения избыточных эмоций или перед погружением в стрессовую ситуацию прояснять для себя альтернативные мысли. Также возможен такой вариант, когда на одной стороне копинг-карточки выписывается дисфункциональная мысль, проблемное поведение или потенциальная трудная ситуация, а на другой – соответствующие альтернативные мысли или полезные копинг-стратегии, которые клиент может использовать в случае возникновения той или иной сложности.

Выявление, изменение и тренировка мыслей

Терапевту следует объяснить клиенту, что цель его самостоятельной работы (между сессиями) – не искоренить и не подавить все автоматические дисфункциональные мысли, а регулярно проверять степень их правдоподобности и реалистичности и относиться к ним с большей критикой, замечая в них те или иные когнитивные искажения (дисфункциональные убеждения) и каждый раз, что называется, в «ручном режиме» подвергая эти мысли сомнению. Для прояснения этого терапевтического механизма терапевт может использовать следующие фразы: «Вы, конечно, имеете право на негативные эмоции, но вы также имеете право на то, чтобы лучше контролировать их и чувствовать себя хорошо», «Ваша цель заключается в том, чтобы замечать негативные автоматические мысли, записывать их в дневник и формулировать альтернативные контрмысли – возражения, которые помогут вам чувствовать себя лучше в аналогичных ситуациях», «Вам также важно закреплять эти новые мысли за счёт их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни». Таким образом, чтобы вместо автоматических дисфункциональных мыслей клиента всё чаще посещали альтернативные (реалистичные, рациональные, полезные) мысли, ему придётся сделать не один десяток записей. Действительно, когда клиент находится во власти, например, тревоги, он просто не может стабилизировать своё состояние одной контрмыслью, в связи с чем ему важно заранее формулировать новые мысли (и убеждения), на которые он будет ориентироваться в аналогичных ситуациях (путём критического анализа уже произошедших эмоционально заряженных эпизодов).

Формирование реалистичного мышления

Следует ещё раз отметить, что задачей когнитивно-поведенческой терапии является не выработка умения мыслить позитивно (так называемое «позитивное мышление», как правило, является эскапизмом (бегством в мир иллюзий) и слишком простым взглядом на проблемные ситуации), а формирование реалистичного, сбалансированного, уравновешенного, разностороннего мышления, опирающегося на факты, опыт, логику и прагматику и учитывающего позитивные, негативные и нейтральные аспекты. Не менее важно также понимать, что когнитивная реструктуризация отнюдь не является механической заменой «негативных» и «плохих» мыслей на «позитивные» и «хорошие» или «натягиванием кота на глобус», а представляет собой регулярное и кропотливое формулирование содержательных, реалистичных и действительно убеждающих человека альтернатив, которые он принимает не только «головой», но и «всей душой» и «сердцем».

Практика, практика и ещё раз практика

Чем больше письменной работы со своими искажёнными мыслями, иррациональными верованиями и дисфункциональными убеждениями проведёт клиент (не забывая при этом регулярно тренировать новые когниции на практике), тем лучше он будет формулировать альтернативы и тем скорее сможет почувствовать себя лучше. Однако на мгновенные изменения рассчитывать не стоит: чтобы изменить вредные привычки мышления, которые нередко складываются годами и закаляются как сталь, придётся потратить немалое количество времени и усилий. Формулируемые и записываемые клиентом альтернативные мысли поначалу будут казаться ему неубедительными, а привычные дисфункциональные и искажённые мысли будут периодически возвращаться. Но регулярная практика формулирования и осознанного использования новых мыслей позволяет с каждым днём всё больше доверять новому мышлению, которое со временем вытесняет дисфункциональные привычки мышления и становится таким же автоматическим, как и прежние привычки искажённого мышления, поскольку, формулируя и тренируя альтернативные мысли, человек вырабатывает новые нейронные связи в головном мозгу.

Ежедневный письменный анализ

Нередко случается так, что, диспутируя ту или иную часто возникающую автоматическую мысль, люди подходят к ней с разных сторон, что лишь ненамного или ненадолго снижает степень доверия к ней. И только спустя определённое количество затраченного времени и усилий у них получается взглянуть на эту мысль совершенно под другим углом зрения и, наконец, найти и сформулировать по-настоящему убедительную альтернативную мысль (в то время как вера в старую искажённую мысль полностью исчезает). Однако если в результате когнитивной реструктуризации степень веры в дисфункциональную автоматическую мысль (равно как и уровень выраженности дисфункциональных эмоций) снижается даже на 10%, это можно считать хорошим результатом (но лучше стремиться к более существенным изменениям). На определённом этапе систематической когнитивной реструктуризации реалистичные мысли становятся для человека, что называется, второй натурой, в связи с чем многие события, которые до этого ассоциировались у него с негативными эмоциями, даже не потребуют обращения к дневникам, поскольку больше не будут являться «стрессовыми», ведь он сможет корректировать свои искажённые мысли, что называется, в режиме реального времени. Однако для достижения такого результата любому человеку придётся систематически работать с мыслями, вынося их на внешний носитель, чтобы регулярно смотреть на себя со стороны и формировать и совершенствовать так называемую метапозицию. Действительно, гораздо легче заметить ошибки в мышлении другого человека, чем в собственном, равно как и легче опровергнуть чужие мысли, нежели свои. Не зря говорят, что люди зачастую замечают соринку в чужом глазу и не видят бревна в своём, иными словами, бывают слепы к собственным искажениям, но чутки к ошибкам других.

Выработка адекватного реагирования

Терапевту важно побуждать клиента проводить ежедневную самостоятельную письменную работу с мыслями и убеждениями хотя бы по пятнадцать минут в день в течение хотя бы двух-трёх месяцев, чтобы он мог ощутить существенные изменения в способе своего реагирования на различные триггерные события. При этом клиентам важно не впадать в иллюзию, что они смогут проводить когнитивную реструктуризацию «в голове» без вынесения мыслей на внешний носитель: так они будут только закреплять привычку заниматься самокопанием и жевать мыслительную жвачку, а искажённые автоматические мысли станут появляться ещё чаще и всё быстрее. Терапевту также стоит прояснить клиенту, что работа с мыслями не устранит все его негативные реакции (это было бы нереалистично) и в то же время не сделает его «бесчувственным роботом» (такие опасения иногда возникают у некоторых клиентов), но позволит превратить его избыточные негативные эмоции в здоровую реакцию, адекватную ситуации. Очень хорошо, если терапевту удастся замотивировать клиента не оставлять самостоятельную работу с мыслями даже после существенного улучшения эмоционального состояния и побудить его продолжать выявлять и оспаривать автоматические мысли всякий раз, когда он будет замечать ухудшение эмоциональных, телесных и поведенческих реакций. Кроме этого, клиент может со временем составить перечень наиболее убедительных альтернативных мыслей и вынести их на копинг-карточку, чтобы чаще к ним обращаться и регулярно использовать их в различных ситуациях. Формирование здоровых привычек мышления требует регулярных и осознанных повторений. Только так клиент сможет почувствовать себя творцом собственной жизни, а не рабом своих избыточных эмоций. Конечно, клиент может сказать о том, что это трудоёмкая работа, но нет оснований полагать, что без неё ему будет легче.

Изменение отношения к обстоятельствам

Человек не может не интерпретировать происходящие в его жизни события, поэтому для изменения искажённого восприятия, приводящего к избыточным негативным эмоциям и их телесным и поведенческим следствиям, человеку важно регулярно формировать и тренировать здоровые способы мышления. В противном случае он будет неосознанно закреплять дисфункциональные привычки мышления, поскольку будет ежедневно воспроизводить искажённые мысли в своей голове и подкреплять их вытекающим из этих мыслей неадаптивным (избегающим, агрессивным, избыточным и пр.) поведением. Однако человек может выбирать свою реакцию на большинство событий своей жизни, если будет больше внимания уделять своему мышлению, ведь, как замечал философ У. Джеймс, «самым большим оружием против стресса является наша способность отдавать предпочтение одной мысли вместо другой». В этом отношении основатель рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллис писал: «Я упорно отказываюсь чувствовать себя несчастным по каким угодно поводам». Итак, вместо того чтобы пытаться изменить других людей и обстоятельства, которые мы не в силах контролировать, всем нам лучше работать над тем, над чем у нас гораздо больше контроля – над своим мышлением. Как замечает Д. В. Ковпак, каждый из нас в течение жизни усвоил и перенял столько нелепых верований, что лучше пересмотреть эти искажённые мысли, противоречащие реальности и здравому смыслу, и прояснить для себя, приносят ли они нам хоть какую-то пользу.

Индивидуальный подход к мыслям

Важно понимать, что не существует никаких правильных или универсальных альтернативных мыслей, одинаково эффективно снижающих уровень эмоционального стресса у всех людей: для каждого человека убедительной альтернативой будут являться разные мысли. Поэтому важно, чтобы терапевт помогал клиенту формулировать такие альтернативные мысли, которые будут убедительными, помогающими и эффективными именно и прежде всего для него. Используя вышеизложенные принципы работы с мышлением на практике, клиент, вполне вероятно, достигнет таких изменений в своём реагировании на доселе стрессовые для него ситуации, о которых он даже не мог подозревать. При этом если поначалу клиент будет, что называется, в «ручном режиме» противопоставлять здоровые альтернативные контрмысли автоматическим дисфункциональным, то со временем первые будут сразу появляться в его сознании при попадании в доселе стрессовые для него ситуации.