Кристин Дойл
Рационально-эмотивно-поведенческая терапия
Об авторах
Рэймонд А. Диджузеппе родился в Филадельфии (штат Пенсильвания), в 1971 году получил степень бакалавра психологии в Университете Вилланова, а в 1975 году – степень доктора наук в Университете Хофстра. Затем был постдокторантом Альберта Эллиса в Институте Альберта Эллиса, где остался преподавать на факультете профессиональной подготовки. Опубликовал более ста двадцати статей и шесть книг. Диджузеппе изучал гнев как клиническую проблему и способствовал признанию гнева формой психопатологии, разработал диагностические стандарты для выявления нарушений управления гневом. Он опубликовал два психологических опросника для оценки дисфункционального гнева – шкалу уровня гнева для взрослых и шкалу регуляции и выраженности гнева для детей и подростков, а также статьи о разработке теории, практики и поддержки эмпирических исследований в области рационально-эмотивно-поведенческой терапии и когнитивно-поведенческой терапии, их применении в отношении детей, подростков и семей. Был заинтересован в развитии терапевтического альянса в детской и подростковой психотерапии. Рэймонд Диджузеппе – профессор и заведующий кафедрой психологии Университета Святого Иоанна в Нью-Йорке. В 2006–2007 годах был президентом Ассоциации когнитивной и поведенческой терапии, а в настоящее время – избранный президент отделения психотерапии Американской психологической ассоциации.
Кристин А. Дойл – директор Института Альберта Эллиса. Уроженка Нью-Йорка, получила степень бакалавра психологии в Университете Макгилла в 1994 году и степень доктора наук в Университете Хофстра в 1999 году. За четырнадцать лет работы в Институте Альберта Эллиса занимала разные руководящие должности, в том числе заместителя исполнительного директора, координатора по обучению и развитию, а также директора отдела по делам детства и семьи. Она также является дипломантом в области рационально-эмотивной и когнитивноповеденческой терапии (РЭиКПТ) и входит в состав соответствующего совета. В дополнение к обучению и наставничеству постдокторантов и терапевтов Института Альберта Эллиса Кристин провела множество семинаров и профессиональных тренингов по всему миру. Она обучала РЭиКПТ специалистов в области психического здоровья в Аргентине, Канаде, Китае, Дании, Доминиканской Республике, Греции, Гондурасе, Нидерландах, Мексике, Турции, Панаме, Парагвае, Перу, России, Южной Африке и на всей территории Соединенных Штатов. Ее клинические и исследовательские интересы включают расстройства пищевого поведения и управление весом, лечение детей и подростков с помощью РЭиКПТ, когнитивно-поведенческий терапевтический процесс, его результаты и распространение. Кристин является адъюнкт-профессором психологии Университета Святого Иоанна, где преподает групповую психотерапию и курирует находящихся на клинической практике студентов. Работала координатором по вопросам членства в Ассоциации когнитивной и поведенческой терапии. Также она является сторонним экзаменатором на получение степени магистра рационально-эмотивно-поведенческой терапии в Голдсмитском колледже Лондонского университета.
Уинди Драйден – профессор психотерапевтических наук Голдсмитского колледжа Лондонского университета, член Британского психологического общества и Британской ассоциации консультирования и психотерапии. Автор и (или) редактор более 195 книг, включая второе издание «Психологического консультирования в двух словах» (Sage, 2011) и «Рационально-эмотивно-поведенческую терапию: отличительные особенности» (Routledge, 2009). Кроме того, он – редактор двадцати книжных серий в сфере психологического консультирования и психотерапии, в том числе серий «Отличительные особенности КПТ» (Routledge) и «Психологическое консультирование в двух словах» (Sage). Его основные интересы лежат в области рационально-эмотивно-поведенческой терапии и когнитивно-поведенческой терапии, исследований на стыке консультирования и коучинга, плюрализма консультирования и психотерапии, а также написания небольших и доступных книг по самопомощи для широкой аудитории.
Уотер Бакс родился в 1947 году, изучал клиническую и теоретическую психологию в Лейденском университете в Нидерландах. Работая в Институте Альберта Эллиса в Нью-Йорке, специализировался на РЭПТ, стал постдокторантом и сертифицированным наставником Института. Он также является членом редакционной коллегии «Журнала по рационально-эмотивной и когнитивно-поведенческой терапии». Вернувшись домой в Нидерланды, Уотер Бакс основал Институт РЭПТ в Гарлеме – учебный центр и филиал Института Альберта Эллиса. Возглавляет обе эти организации, активно занимается терапией и обучением. Преподает РЭПТ начинающим психологам в голландском институте и других дочерних учебных центрах во многих странах. Обучение семейных врачей использованию РЭПТ при консультировании пациентов – его страсть. За свою карьеру Уотер Бакс внес много новых теоретических и практических идей в совокупность знаний о РЭПТ. Данная книга использует и объясняет инструменты Бакса для понимания клиентами и практиками некоторых феноменов РЭПТ.
Часть 1
Введение в основы РЭПТ
Глава 1
Альберт Эллис и философия РЭПТ
Кто такой Альберт Эллис и что он сделал для психотерапии
Альберт Эллис был харизматичным клиницистом и настоящим жителем Нью-Йорка. Он десятилетиями жил на верхнем этаже здания из красновато-коричневого песчаника в нью-йоркском районе Верхний Ист-Сайд, прямо над своим институтом, обучавшим сотни психотерапевтов и лечившим десятки тысяч клиентов. Эллис опубликовал множество книг и статей о психотерапевтах, в свое время являлся одним из самых известных и узнаваемых психологов мира. Он был прямолинеен, дерзок и склонен говорить вещи, шокировавшие благовоспитанное и несколько старомодное сообщество психотерапевтов 1950-х годов. Инсайты Эллиса появились благодаря его интересу к философии и клинической практике, он неутомимо нарушал ортодоксальность своей эпохи. Никогда слепо не делавший то, что говорили другие, он бунтовал против низких темпов терапии и начал действовать в новых направлениях, поскольку это помогало клиентам. Эллис ратовал за исследования, но не занимался ими и не работал в университете, вместо этого сосредоточился на клинической работе, преподавании и написании книг. Он автор многих теоретических работ, клинических материалов и книг по самопомощи. Выбор Эллиса имел негативные последствия для его подхода, названного им рационально-эмотивно-поведенческой терапией (РЭПТ), поскольку человечество вступило в эру научно обоснованной клинической практики, опирающейся на рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Однако РЭПТ Эллиса стала одной из наиболее широко применяемых терапий второй половины XX – начала XXI века.
Альберт Эллис считается дедушкой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) благодаря созданной им РЭПТ – вероятно, первой формальной системы этого жанра (Hollon and DiGiuseppe, 2010). Он сыграл настолько важную роль в трансформации психотерапии, что КПТ представляет собой главную парадигму в изменении поведения. По результатам опроса, проведенного в 1982 году американскими и канадскими психологами, Эллис стал вторым по влиятельности психотерапевтом в истории (первое место занял Карл Роджерс, третье – Зигмунд Фрейд; Смит, 1982). Кроме того, в том же году анализ выпускаемых в США психологических журналов показал, что Эллис – второй наиболее цитируемый автор после Роджерса. И совсем недавно в опросе более двух с половиной тысяч психотерапевтов (Cook, Biyanova, and Coyne, 2009) он занял шестое место среди самых влиятельных психотерапевтов. Психотерапевты оценили КПТ как наиболее популярное теоретическое направление. Карл Роджерс остался самым влиятельным психотерапевтом, Аарон Бек занял второе место. К моменту смерти в возрасте девяноста трех лет (24 июля 2007 года) Эллис являлся автором и соавтором более восьмидесяти книг и свыше восьмисот статей в рецензируемых журналах (полную библиографию см. www.albertellisinstitute.org/ellisbibliography).
Эллис родился в 1913 году в Питтсбурге (штат Пенсильвания), став старшим из трех детей. Вскоре после этого семья перебралась в район Бронкс Нью-Йорка. В детстве Альберт страдал из-за многочисленных проблем со здоровьем. В пять лет его надолго положили в больницу с заболеванием почек. В возрасте от пяти до семи лет он перенес восемь госпитализаций, одна из которых длилась почти год. Литературные интересы Эллиса взрастили психотерапевтические работы. Многие из его принципов психотерапии впервые появились в неопубликованном автобиографическом романе (Ellis, 1933), где рассказывалось о его попытках преодолеть застенчивость, тревогу и стыд за бедность семьи. В юности Эллис заинтересовался романтическими и сексуальными отношениями, с жадностью читал соответствующую литературу. В 1941 году он основал некоммерческий Институт ПЛИБ (проблем любви и брака) для распространения рекомендаций по этим темам, в основном среди друзей и родственников. По совету адвоката Эллис добился получения ученой степени – для профессионального признания своего опыта. В возрасте сорока лет он поступил в аспирантуру по клинической психологии в педагогическом колледже Колумбийского университета.
После аспирантуры Эллис начал обучаться психоанализу, одновременно открыл собственную практику и быстро развил два ее направления. Одна группа клиентов проходила традиционные сеансы психоанализа, лежа на кушетке, в то время как вторая группа клиентов с проблемами в браке и сексе получала более активный набор вмешательств, сидя лицом к лицу с Эллисом. В начале 1950-х годов он разочаровался в эффективности психоанализа: обнаружил, что помогал проходившим сексуальную и семейную терапию клиентам гораздо быстрее, чем тем, кого лечил с помощью психоанализа. Сначала Эллис думал, что для излечения эмоциональных нарушений надо глубже проникнуть в прошлое клиентов. Тем не менее после его разбора им по-прежнему не удавалось улучшить состояние. Он пришел к выводу, что одно понимание прошлого приводит к изменениям только небольшой процент людей.
Эллис понял, что во время сексуальной и семейной терапии вел себя с клиентами по-другому, активно учил их менять свое отношение. Ранний интерес Эллиса к философии привел его к чтению работ великих азиатских и греческих мыслителей, включая Конфуция, Лао-цзы, Марка Аврелия и Эпиктета. Освободившись от пут психоаналитической роли, он давал советы клиентам, основываясь на работах этих философов. Эллис размышлял над идеей философов-стоиков о том, что люди могут выбирать, беспокоиться ли им, и над словами Эпиктета (90 год до н. э. / 1996): «Людей волнуют не сами вещи, а их мнение о них» (выдержка из «Энхиридиона»[7]). Он использовал философию в качестве основы для новой терапии, всегда считал классических и современных философов источником своих идей. В 1955 году Эллис сформулировал собственную теорию в статье, представленной на ежегодном съезде Американской психологической ассоциации.
Несмотря на критическое отношение Эллиса к психоанализу, он опирался на некоторые психоаналитические навыки и принципы. В частности, внимательно следил за эмоциями клиентов во время терапевтических сессий. Рэймонд Диджузеппе: «Будучи стажером, я был поражен, наблюдая за подмечаемыми Эллисом едва уловимыми изменениями в интонациях и жестах клиентов и за тем, как он потом использовал эту информацию для перенаправления терапии. Хотя Эллис отвергал пассивную позицию психоаналитика, он отдавал себе полный отчет в своих отношениях с клиентами. Он был предан им и демонстрировал замечательную способность к концентрации во время сессий. Тех, кто видел его только на лекциях и семинарах, где он был импульсивным и неординарным, часто удивляло, что Эллис мог создать терапевтический альянс. После двух лет совместной работы с Эллисом в терапевтической группе каждый из нас наблюдал отношение к нему клиентов. В клиническом контексте он вел себя вразрез со сценической личностью, а клиенты воспринимали его как внимательного, эмпатичного и преданного делу профессионала».
Возможно, психоаналитическая подготовка Эллиса повлияла на его теорию, особенно на первостепенность требовательности. РЭПТ постулирует, что эмоциональное нарушение возникает, когда люди делают свое хотение или желание абсолютным требованием ко Вселенной. Человек. имеющий эмоциональное нарушение, считает, что то, чего он хочет, должно появиться, и не может различить, чего он желает и что есть на самом деле. Эмоциональная адаптация включает признание разницы между желанием человека и тем фактом, что Вселенная не обязана его исполнять. Эллис однажды заметил, что предъявление требований отражает психоаналитический конструкт первичного процесса мышления. Адаптация предусматривает разницу между желаемым и действительным, названную Фрейдом вторичным процессом мышления. Эллис утверждал, будто РЭПТ отличается от психоанализа тем, что, словно лазер, фокусируется на первичном процессе и активно пытается его изменить, в то время как традиционные терапии полагаются на более тонкие процессы изменений.
Эллис был одним из первых психотерапевтов, выступавших за активные изменения убеждений клиентов для индуцирования эмоционального или поведенческого изменения. Он также был среди ученых-пионеров, использовавших домашние задания в перерывах между сессиями, включая поведенческое воздействие in vivo. Эллис проводил семинары, читал лекции, писал книги и давал письменные задания на распознавание, подвергание сомнению и замену иррациональных идей (первичный процесс), а также закрепление заложенных им в терапию рациональных идей (вторичный процесс). Он был одним из первых интеграторов в психотерапии. Хотя РЭПТ, очевидно, имела сильную когнитивную составляющую, с самого начала практики и первых работ Эллис (Ellis, 1955) выступал за использование разных типов методов терапии, чтобы помочь людям изменить себя. Он поощрял применение визуализации, гипноза, групповых и семейных сессий, юмора, образовательных чтений психологической литературы, межличностной поддержки, письменных заданий, пения, поведенческой репетиции, назначение экспозиции, заданий на выполнение действия, использование метафор, притч и катарсического опыта. Согласно Эллису (Ellis, 1957a), в психотерапию следует включать любую деятельность, которая может убедить клиента измениться. Вероятно, РЭПТ стала первой интегративной психотерапией.
Когда Эллис пришел в профессию в конце 1940-х годов и начал публиковать статьи о психотерапии в 1950-х, там преобладали психоанализ и клиент-центрированная терапия, а психотерапевтические исследования находились в зачаточном состоянии. Оба главных теоретических направления предписывали терапевту занимать пассивную, недирективную позицию. Эллис сыграл важную роль в изменении ее большей части. Первое исследование Эллиса (Ellis, 1957b) по эффективности того, что он затем назвал «рациональной терапией» (РТ), оказалось между классической оценкой Айзенка (Eysenck,1952) плохих результатов психоаналитического лечения и новаторским отчетом Вольпе (Wolpe, 1961) о результатах поведенческой терапии.
Лишь в 1961 году Эллис (в соавторстве с Робертом Харпером) написал свою наиболее влиятельную книгу по самопомощи «Руководство по рациональному образу жизни». Уже вышло ее третье издание, а всего было продано более двух миллионов экземпляров. На следующий год Эллис (Ellis, 1962) опубликовал первую научную книгу – «Разум и эмоции в психотерапии». Им написаны десятки работ по самопомощи и научных книг, продвигая РЭПТ вплоть до смерти в 2007 году (New York Times, 2007).
В 1965 году Эллис основал некоммерческий Институт повышения квалификации в области рациональной психотерапии для профессиональной подготовки терапевтов, ставший его профессиональным домом до конца жизни. Сегодня это Институт Альберта Эллиса. Его учебные центры, готовящие специалистов по психическому здоровью, действуют в нескольких штатах США, а также в Аргентине, Австралии, Боснии, Канаде, Колумбии, Англии, Франции, Германии, Греции, Японии, Израиле, Италии, Мексике, Нидерландах, Перу, Румынии, Сербии и на Тайване.
Изначально Эллис назвал свой подход рациональной терапией из-за акцента на когнициях. Впоследствии он понял, что недооценил роль эмоций и переименовал его в рационально-эмотивную терапию. И наконец, по совету давнего друга Рэя Корсини, сменил название на рационально-эмотивно-поведенческую терапию (Ellis, 1994). Корсини, перерабатывая свой классический учебник по психотерапии,[8] понял, что Эллис использует поведенческие методы в терапии, и предложил ему переименовать новый авторский подход для более полного отражения того, что практикуется.
Первоначально специалисты считали КПТ бредом в психотерапии. Психоаналитики едко называли когнитивные теории поверхностными и малосодержательными, изображали активную направленность терапии разрушительной, грубой и вредоносной. Поведенческие терапевты высмеивали акцент на когнитивности, полагая ее глупостью, и расценивали мысли КПТ как неважный эпифеномен.
Эллис: личность и теория
Обозреватель одного из журналов как-то заметил, что РЭПТ – это то, что сказал Альберт Эллис. Личность стала синонимом теории. Хотя его вклад в РЭПТ невозможно переоценить, на нее оказали существенное влияние и другие: Молтсби, Драйден, Диджузеппе, Бакс, Уэсслер, Вулф. Ни одна история когнитивных психотерапий не является полной без упоминания Альберта Эллиса. Он был неутомимым пропагандистом своей теории и практики. Его жизнь состояла почти исключительно из терапии, написания трудов по ней или обучения ей. Каждый день Эллис начинал прием клиентов в половине десятого утра и работал до одиннадцати вечера с получасовыми перерывами на обед и ужин. Он много путешествовал ради проведения семинаров и выступлений. Однажды сказал: «Я не поеду в Тадж-Махал, если не смогу провести там семинар».
Каждое выступление включало наглядную демонстрацию терапии. Эллис просил добровольцев выйти из зала на сцену, чтобы рассказать о своей проблеме, на примере которой он демонстрировал применение РЭПТ. Аналогичные демонстрации происходили еженедельно на его знаменитых вечерних семинарах по пятницам. В то время как деятельность психотерапевтов оставалась покрыта тайной, Эллис способствовал ее прозрачности. Он был готов демонстрировать свои умения всем желающим. Эти демонстрации собирали толпы людей на протяжении более сорока лет и многим открыли преимущества РЭПТ. И они продолжаются в Институте Альберта Эллиса по сей день.
Все мы провели немало времени, наблюдая, как Ал проводит терапию и наставничество. Сознавая, что многие его клинические вмешательства не были отражены в теории и работах, мы попытались включить в книгу свои наблюдения за поведением Ала в терапии, а также то, что он говорил и делал.
Эллис был известен использованием колоритной ненормативной лексики и прямотой. Он отстаивал свободу сексуального выражения во времена, когда люди считали подобные взгляды скандальными. Был убежденным атеистом и вообще дерзким. Эллис наслаждался борьбой с общепринятыми представлениями. Многие люди смеялись над его нетактичными замечаниями, другие уходили с выступлений, когда он начинал выражаться. Непонятно, помогала или мешала распространению РЭПТ данная манера общения. Эллис был известным человеком, его появление на национальных конференциях собирало толпы, заполнявшие даже проходы.
Однако личная жизнь Эллиса заметно контрастировала с публичной. Он был щедрым и понимающим наставником, поощрял расхождение в мнениях и дебаты сотрудников, принимал их с профессиональной и общечеловеческой позиции, оставался непредвзятым (Johnson, DiGiuseppe, and Ulven, 1999). Мы хотим выразить глубокую признательность своему учителю, без руководства и наставничества которого никогда не выпустили бы эту книгу.
Конструктивистская, когнитивная, эволюционная теория адаптации человека
Эллис утверждал, что вывел РЭПТ из терапии личностных конструктов (ТЛК) Джорджа Келли.[9] Келли сознавал, что люди эволюционировали и выживали благодаря способности вносить порядок в хаотичный мир. Понимание мира обеспечивает первые шаги к разработке стратегий копинга и выживания. Келли вывел ТЛК из понимания конструктов, разработанных людьми в отношении их личного мирка. ТЛК помогает клиентам проявить гибкость в отказе от конструктов, которые не в состоянии адекватно объяснять мир и ведут к дезадаптивному поведению. Она включает оценку и понимание систем конструктов и помогает выяснить, позволяют ли они людям успешно существовать в этом мире.
Теория Келли привела к разработке методов лечения, основанных на научном рассуждении и коррекции дезадаптации (Mahoney, 1979). Она также положила начало конструктивистским методам, рассматривающим терапию как задачу понимания эпистемологии человека или философию понимания мира (например, Mahoney, 1991; Mahoney and Lyddon, 1988; Neimeyer, 1993). Метаанализ рассмотрел результаты исследований по ТЛК (Metcalfe, 2007). В итоге был сделан вывод, что ТЛК умеренно эффективна, в сравнении с отсутствием контроля за лечением и другими альтернативными методами. Получавшие ТЛК клиенты улучшили показатели в большей степени, чем клиенты, не получавшие активного лечения, но ничем не отличались от клиентов, получавших другие методы лечения.
ТЛК Келли послужила основой для других когнитивных терапий. Эллис и Бек утверждают, что иррациональные убеждения, автоматические мысли и дисфункциональные установки возникают из схем, вырабатываемых людьми с целью понять главные жизненные события (Beck, 2005; Ellis, 1962, 1994). Изменение пояснительной схемы стало основным акцентом формы КПТ (Young, Klosko, and Weishaar, 2003). Таким образом, иррациональные убеждения и требования, в частности, могут быть истолкованы как дезадаптивные схемы или конструкты мира. Они дезадаптивны, потому что клиент строит схему мира на своем желании или хотении, вместо того чтобы принимать мир таким, как он есть.
Другое влияние на КПТ с точки зрения попыток человека понять мир оказали теории атрибуции. Эксперименты Селигмана (Seligman and Maier, 1967) с собаками и созданная им теория выученной беспомощности (Seligman, 1975) представляли собой более концептуальный подход к пониманию объяснительного мышления людей. Селигман обнаружил, что собаки, получавшие неизбежные удары электрическим током, научались быть беспомощными и проявляли схожие с клинической депрессией симптомы. Последующие исследования выявили, что оригинальная теория выученной беспомощности не учитывала различные реакции людей на вызывающие выученную беспомощность ситуации. Выученная беспомощность может оставаться специфичной для одной ситуации, либо эти атрибуции обобщаются в тех или иных случаях. Атрибутивный (объяснительный) стиль человека – это способ понять, почему разные люди по-разному реагируют на неблагоприятные события. Хотя они могут переживать сходные негативные ситуации, их интерпретация каждым человеком влияет на вероятность приобретения выученной беспомощности и депрессии (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978). Люди с пессимистическим объяснительным стилем, воспринимающие негативные события как постоянные («это никогда не изменится»), личные («это моя вина») и тотальные («я ничего не могу сделать правильно»), чаще страдают от выученной беспомощности и депрессии.
Когнитивный психолог Вайнер разработал похожую теорию атрибуции (Weiner, 1979, 1985), основанную на исследовании мотивации детей к успеваемости. Он предположил, что люди связывают причину или объяснение с неприятным событием. Теория атрибуции включает количество глобальности в сравнении со специфичностью, стабильности – с нестабильностью и внутреннего с внешним (Weiner, 1985). Глобальность атрибуции – это вера человека в то, что причина негативных событий постоянна в разных контекстах. Специфичность атрибуции заключается в мнении, что причина негативного события уникальна в конкретной ситуации. Стабильность атрибуции возникает, когда человек считает причину постоянной с течением времени. Нестабильность атрибуции заключается в мнении, что причина специфична для данного момента времени. Внешняя атрибуция присваивает причинность ситуативным или внешним факторам, внутренняя – факторам внутри человека (Abramson, 1978).