Евгений Комаровский
Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник

Полная версия

2.1.2. НПВС: интересные и полезные подробности

Механизм действия НПВС очень непрост, но изучен относительно хорошо. В то же время, даже поверхностное знакомство с ним требует использования сложных специальных слов.

В очень кратком и очень упрощенном виде выглядит это так.

Во всех органах и тканях человеческого организма постоянно синтезируются особые вещества – простагландины. Простагландины выполняют сложные и разнообразные функции. Развитие воспаления сопровождается значительным увеличением образования простагландинов.

Синтез простагландинов регулируется особым ферментом – циклооксигеназой, для обозначения которой специальная литература использует аббревиатуру ЦОГ.

Выделяют две разновидности ЦОГ:

• ЦОГ-1, которая действует постоянно и удовлетворяет потребности в простагландинах здорового, нормально функционирующего организма;

• ЦОГ-2, которая активизируется именно при воспалении и обеспечивает синтез дополнительного количества простагландинов.

НПВС обладают способностью значительно снижать активность ЦОГ^[78]. Как следствие уменьшается количество вырабатываемых простагландинов, а следовательно и выраженность воспалительных реакций.

Абсолютное большинство НПВС действуют одновременно и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2. Но мы уже знаем, что ЦОГ-1 выполняет в организме определенные физиологические функции. С уменьшением количества нужных организму простагландинов, собственно говоря, и связаны побочные эффекты НПВС: поражение слизистой оболочки желудка, повреждение тромбоцитов^[79] и соответствующее воздействие на систему свертывания крови, нарушение функции почек, влияние на родовую деятельность и т. д.

Упомянутые нами НПВС, действующие одновременно и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2, называются неизбирательными ингибиторами циклооксигеназы.

Имеются и избирательные ингибиторы, действующие преимущественно на ЦОГ-2^[80] и лишенные, благодаря этому, ряда побочных эффектов, прежде всего отрицательного воздействия на слизистую оболочку желудка^[81].

Всем НПВС в той или иной степени присущи три главных фармакологических эффекта:

• жаропонижающий;

• обезболивающий;

• противовоспалительный.

Выраженность вышеупомянутых эффектов имеет свою специфику у каждого конкретного препарата, и это учитывают врачи, используя одни препараты главным образом для лечения воспалительных процессов, вторые – для облегчения боли, третьи – в качестве жаропонижающих средств. Наблюдается в то же время индивидуальная чувствительность к лекарствам этой группы, механизмы которой до настоящего времени не ясны. Т. е. медицинская наука не может объяснить, почему именно этому пациенту не помогает, к примеру, ибупрофен, но хорошо помогает очень похожий на него напроксен.

Основные показания к применению НПВС:

• повышение температуры тела;

• боль различного происхождения (после травмы или операции, головная, зубная, менструальная, почечные и печеночные колики и т. д.);

• ревматические заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит и т. д.);

• неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (боль и воспаление в костях, хрящах, суставах, мышцах, связках, сухожилиях);

• заболевания нервной системы, сопровождающиеся болью и воспалением (невралгия, радикулит и т. п.);

• профилактика образования тромбов (используется способность НПВС влиять на тромбоциты).

Широкий спектр показаний к применению НПВС обусловливает активное использование препаратов этой группы во всех странах мира. Важен также тот факт, что многие НПВС являются средствами безрецептурного отпуска.

* * *

Основным показанием к использованию НПВС родителями в домашних условиях является повышение у ребенка температуры тела. Очевидно, что и боль, и наличие воспалительного процесса, в свою очередь, могут послужить поводом к применению НПВС, но в таких ситуациях родители в большинстве случаев все-таки обращаются к врачу.

НПВС, используемые для воздействия на повышенную температуру тела, традиционно принято называть жаропонижающими средствами. Распространенный в медицинской литературе синоним – антипиретики (греч. pyr – огонь, жар)^[82].

Эффективность жаропонижающих средств обусловлена их способностью влиять на основные процессы терморегуляции человеческого организма – теплопродукцию и теплоотдачу.

Жаропонижающие средства:

• воздействуют непосредственно на центры головного мозга, регулирующие температуру тела;

• улучшают реологию^[83] крови, оказывая специфическое влияние на тромбоциты;

• стимулируют потоотделение;

• активизируют кровообращение в коже и устраняют спазм сосудов, форсируя отдачу тепла.

Реализация перечисленных нами фармакологических эффектов, таких как «улучшение реологии», «стимуляция потоотделения», «активизация кровообращения», в обязательном порядке требует предварительного восполнения потерь жидкости посредством активного питья или инфузионной терапии.

Важно!

В условиях дефицита жидкости в организме ребенка эффективность жаропонижающих средств невелика и может быть связана лишь с непосредственным влиянием на центры терморегуляции. Улучшить кровообращение и активизировать потоотделение в условиях, когда организму не хватает обыкновенной воды, не сможет никакое, даже самое замечательное лекарство.

Теперь главный родительский вопрос: какие жаропонижающие средства являются оптимальными для самостоятельного применения в домашних условиях?

Вопрос вполне логичный, поскольку повышение температуры тела – самая частая в детском возрасте ситуация, когда препараты используются без назначения врача, в порядке самолечения. Неудивительно, что хоть какое-нибудь жаропонижающее средство есть практически в каждом доме.

И медицинская наука, и медицинская практика однозначно смирились с тем, что так и должно быть. Врачи, разумеется, призывают население не прибегать к самолечению и не лечить самостоятельно детей, но прекрасно понимают, что практически невозможно такое положение вещей, когда при повышении температуры родители ничего не будут предпринимать в ожидании доктора.

Однако каждый конкретный жаропонижающий препарат имеет свои достоинства, свои показания к использованию, свои правила применения, оказывает определенное побочное действие… Поэтому медицинская наука, вполне допуская самолечение, всячески пытается сузить список предназначенных для этого лекарств, ограничив его лишь препаратами максимально безопасными, но эффективными, препаратами с минимальным риском передозировки и побочных эффектов.

В настоящее время врачи и ученые во всем мире практически единодушны в том, что имеются всего два лекарственных средства, максимально соответствующих требованиям эффективности и безопасности, два средства, которые в самых разнообразных лекарственных формах и без всяких рецептов продаются во всем мире:

1 Парацетамол.

2 Ибупрофен.

Этим препаратам мы и посвятим несколько следующих параграфов. Но предварительно обратим внимание на очень важную информацию, имеющую отношение ко всем жаропонижающим средствам.

Важно!

• Жаропонижающими средствами не лечат болезни. Жаропонижающими средствами уменьшают выраженность конкретного симптома – повышенной температуры тела.

• Жаропонижающие средства не используют планово, т. е. строго по часам, например, «по 1 чайной ложке сиропа 3 раза в день». Эти лекарства дают лишь тогда, когда есть повод их дать. Высокая температура – дали, нормализовалась – не дали.

2.1.3. Парацетамол

Человечество использует парацетамол уже 120 лет – препарат применяется с 1893 г. и считается одним из наиболее безопасных НПВС.

Парацетамол обладает очень низкой противовоспалительной активностью, поскольку практически не влияет на ЦОГ, которая вырабатывается в периферических органах и тканях. Благодаря этому препарат лишен побочных эффектов, присущих большинству НПВС – не раздражает слизистую оболочку желудка и не вызывает нарушений водно-минерального обмена.

В то же время парацетамол оказывает воздействие на ЦОГ, которая вырабатывается в головном мозге – именно с этим связывают его активность в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства.

Парацетамол прекрасно всасывается из ЖКТ^[84], поэтому применяются главным образом лекарственные формы, предназначенные для перорального и ректального введения (но формы для парентерального введения также существуют и выпускаются). Максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 30 минут после приема внутрь, и действие лекарства продолжается 3–4 часа.

Важная информация о парацетамоле:

• парацетамол – лекарство просто уникальное по своей безопасности: даже нечаянное превышение рекомендуемых доз в 3–4 раза в большинстве случаев не приводит ни к чему опасному. Однако сознательно проводить подобные эксперименты недопустимо;

• применение парацетамола может сопровождаться аллергическими реакциями и побочными явлениями со стороны печени (чаще всего), почек, системы кроветворения;

• побочные явления – редкость, но их вероятность самым тесным образом связана с дозами и длительностью применения лекарства. Именно поэтому настоятельно рекомендуется не превышать допустимые дозы и длительность приема;

• разовая доза парацетамола, превышающая 140 мг/кг, в большинстве случаев приводит к очень тяжелому (нередко смертельному) поражению печени;

• оптимальная разовая доза составляет 10–15 мг на 1 кг веса ребенка. Т. е. ребенку, который весит 10 кг, можно дать 100–150 мг парацетамола за один раз. Повторить прием препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов – не больше 4–5 раз в сутки, но в любом случае суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг;

• даже небольшое количество алкоголя резко увеличивает вероятность побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы. Эта вероятность многократно возрастает при незначительной передозировке препарата. Риск побочных эффектов увеличивают и некоторые лекарственные средства, принимаемые вместе с парацетамолом – например, антибиотик рифампицин, НПВС бутадион, барбитураты и др.;

• расчет необходимого количества препарата удается осуществить далеко не всем родителям^[85], в то же время все предназначенные именно для детей лекарственные формы парацетамола содержат достаточно подробные инструкции. Инструкции, как правило, описывают не сложно-непонятные мг и кг, а такие вполне доступные понятия, как возраст и количество ложек лекарства. Тем не менее обращаем внимание на тот факт, что при расчете оптимальной дозы приоритетное внимание уделяется именно весу ребенка, а не его возрасту;

• максимально допустимая длительность применения:

– детям до 6 лет – 3 дня;

– детям старше 6 лет – 5 дней;

• парацетамол выпускается сотнями фирм под сотнями самых различных наименований и в десятках лекарственных форм. Разница в цене – нередко десятикратная. Эффективность же препарата определяется, прежде всего, дозой, а не формой выпуска, красотой упаковки и коммерческим наименованием;

• парацетамол, используемый в свечах (ректальных суппозиториях), проявляет свой эффект медленнее по сравнению с принятым внутрь. Но эффект этот более длительный;

• если плохо (высокая температура) именно сейчас и надо получить быстрый эффект – оптимально использовать жидкие лекарственные формы (сиропы, капли, растворы, растворимые порошки); желательно нагреть препарат до температуры тела – это создаст условия для максимально быстрого всасывания препарата из желудка в кровь;

• если повышение температуры тела умеренное, но хочется спокойно проспать ночь, то свеча с парацетамолом перед сном – оптимальный вариант. При ректальном введении всасывание парацетамола не такое активное и полное, как при приеме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10–15, а 20–25 мг/кг. Еще раз фиксируем внимание: чем выше температура тела, тем медленнее всасывание парацетамола из прямой кишки;

• прием парацетамола в виде сиропов, капель, суспензий, сладких жевательных таблеток получил широкое распространение. В то же время, использование вышеупомянутых лекарственных форм приводит к тому, что, помимо необходимого препарата, ребенок получает целый набор подсластителей, ароматизаторов, вкусовых добавок. Реальное практическое следствие – аллергические реакции; при этом аллергия на так называемые «прочие ингредиенты» наблюдается многократно чаще, чем непереносимость конкретного и необходимого в данный момент фармакологического вещества. Т. е. аллергия или индивидуальная непереносимость парацетамола встречаются исключительно редко, но сказать то же самое о сиропе парацетамола, вне зависимости от фирмы-производителя и, соответственно, коммерческого названия, не рискнет ни один практикующий педиатр;

• для детей, не испытывающих проблем с приемом лекарств (согласных глотать и имеющих возможность проглотить), таблетированные формы парацетамола оптимальны: минимальная цена, отсутствие риска аллергии на дополнительные ингредиенты, прогнозируемое быстрое наступление терапевтического эффекта. Имеющиеся в аптечной сети таблетки парацетамола по 200, 325 и 500 мг позволяют осуществить выбор дозы для детей начиная с 4–5-летнего возраста;

• свечи с парацетамолом – идеальная лекарственная форма для детей первого полугодия жизни и для детей со склонностью к аллергическим реакциям. В домашних условиях применение свечей не имеет альтернативы, когда не получается принять парацетамол через рот (рвота, «не хочу», горло болит);

• при наличии соответствующих показаний и под наблюдением врача допустимо применение парацетамола при беременности и кормлении грудью. В молоко проникает менее 1 % дозы, принятой матерью, в то же время вопрос о том, следует ли при этом прерывать грудное вскармливание, остается открытым и в каждом конкретном случае решается индивидуально, с учетом возраста и состояния здоровья ребенка.

Обратите внимание!

Эффективность парацетамола высока именно при вирусных инфекциях. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенным поводом к использованию жаропонижающих средств. У парацетамола, как мы уже знаем, практически отсутствует противовоспалительное действие, поэтому при бактериальных инфекциях, при возникновении осложнений все тех же ОРВИ парацетамол помогает ненадолго или вообще не помогает. В общем, ни при одной серьезной инфекции добиться с его помощью существенного снижения температуры тела не удается. Именно поэтому парацетамол всегда должен быть в доме, поскольку помогает родителям правильно оценить серьезность болезни: если после его приема температура тела быстро снизилась, значит, с высокой степенью вероятности можно заключить, что ничего страшного (более страшного, чем ОРВИ) у ребенка нет. А вот если эффект от приема парацетамола отсутствует – тут уже самое время подсуетиться и не откладывать в долгий ящик обращение к врачу.

* * *

Далее вы увидите таблицу, и таких таблиц в нашем справочнике будет очень и очень много.

Поэтому объясняем:

• первая строчка – международное непатентованное или общеупотребительное название на русском языке (кто забыл, о чем идет речь, перечитывает 1.4.);

• вторая строчка – международное непатентованное название (МНН) активного вещества или его иное общепринятое название на латинском языке;

• все остальные строчки – торговые названия и лекарственные формы, имеющиеся именно под этим названием.

Обратите внимание!

Перечень торговых наименований вполне может быть неполным, некоторые названия могут быть неизвестны работникам ближайшей аптеки, но хоть что-нибудь из перечисленного вы наверняка сможете обнаружить.

Выбирать, какому средству отдать предпочтение, будете именно вы, родители, вместе с вашим лечащим врачом.

В силу важности вопроса позвольте еще раз отметить, что автор справочника никоим образом не лечит ваше дитя, не советует и не назначает лекарства. Он всего лишь предоставляет здравомыслящим и любознательным родителям информацию.

Ваш врач, в отличие от автора, во-первых, знает, какие лекарства есть в ближайшей аптеке, во-вторых, имеет опыт практического применения конкретного лекарственного средства в определенной лекарственной форме и, в-третьих, наверняка может оценить благосостояние вашей семьи и вашу возможность выбирать. Материальные моменты нельзя недооценивать, поскольку препараты с одинаковым МНН, но под разными торговыми названиями, могут иметь стоимость, отличающуюся в разы.

* * *

Химическая фармакологическая классификация относит парацетамол в группу так называемых производных парааминофенола. К этой же группе относится фенацетин – лекарство очень близкое к парацетамолу по химическим и фармакологическим свойствам. Фенацетин был синтезирован одновременно с парацетамолом и в течение нескольких десятков лет активно использовался главным образом в качестве обезболивающего средства. В 1949 г. выяснилось, что парацетамол является активным метаболитом фенацетина, и именно с этого времени частота применения парацетамола многократно увеличилась, а фенацетина, соответственно, многократно уменьшилась.

Выяснилось также, что применение фенацетина может сопровождаться тяжелым токсическим поражением почек. Как следствие, во многих странах использование фенацетина прекращено, поскольку никаких преимуществ перед парацетамолом он не имеет, но риск побочных эффектов однозначно выше.

2.1.4. Ибупрофен

Ибупрофен был синтезирован в 1962 г. и активно применялся для лечения ревматических заболеваний, облегчения боли и лихорадки. В 1983 г. в Великобритании препарат впервые был разрешен к продаже в качестве безрецептурного средства.

Ибупрофен, в отличие от парацетамола, обладает не только обезболивающим и жаропонижающим, но и противовоспалительным эффектом. В то же время выраженность противовоспалительного действия умеренная (в этом аспекте ибупрофен уступает, например, ацетилсалициловой кислоте, индометацину, диклофенаку – о них чуть ниже – в 2.1.6.). Поэтому основными показания к использованию ибупрофена являются именно боль и повышение температуры тела, а не воспалительные процессы.

Главная особенность ибупрофена, предопределившая его активное применение в большинстве стран мира – прекрасная переносимость по сравнению с другими НПВС.

Большинство медицинских работников считают ибупрофен жаропонижающим и обезболивающим средством номер два, отдавая пальму первенства парацетамолу.

Аргументы в пользу именно такого выбора:

• по силе жаропонижающего действия ибупрофен несколько уступает парацетамолу;

• не установлена в полной мере безопасность ибупрофена в первые три месяца жизни ребенка;

• применение ибупрофена хоть и редко (в сравнении с другими НПВС), но все-таки может сопровождаться отрицательным воздействием на ЖКТ;

• ибупрофен противопоказан беременным (особенно в I и III триместре).

Ибупрофен прекрасно всасывается из ЖКТ и выпускается в самых разнообразных лекарственных формах для перорального применения, а также в ректальных свечах. Кроме этого ибупрофен применяется местно (входит в состав мазей, гелей и т. п.).

Для уменьшения раздражающего действия на ЖКТ рекомендуется принимать препарат во время еды (особенно хорошо – с молочными продуктами).

Помимо отрицательного воздействия на ЖКТ, возможны такие побочные эффекты, как снижение уровня тромбоцитов, головная боль, головокружение, расстройства зрения и слуха, галлюцинации, спазм бронхов и некоторые другие.

Важная информация об ибупрофене:

• данные о допустимости применения ибупрофена кормящей женщиной противоречивы, но большинство источников настаивают на безопасности препарата и не рекомендуют прекращения грудного вскармливания;

• противопоказан детям первых трех месяцев жизни (как в пероральных, так и в ректальных лекарственных формах);

• ибупрофен не имеет строгих ограничений по длительности приема, т. е. при наличии на то показаний и под наблюдением врача может применяться значительно дольше пяти дней;

• оптимальная разовая доза при пероральном и ректальном введении составляет 5–10 мг/кг. Повторить прием препарата можно не ранее, чем через 6 часов, количество таких повторов – не более 4 раз за сутки, но в любом случае суточная доза ибупрофена не должна превышать 20 мг/кг^[86].

Все, что мы уже писали о парацетамоле в отношении лекарственных форм и тактики их выбора, об инструкциях к препаратам, о риске аллергии, связанной с компонентами сладких сиропов, – все это в равной степени относится и к ибупрофену.

* * *

Ибупрофен является представителем группы лекарственных средств, относящихся к производным пропионовой кислоты.

НПВС^[87] этой группы очень близки между собой по фармакологическим свойствам, а частота применения того или иного средства во многом определяется не столько его специфическими особенностями, сколько интенсивностью рекламной кампании производителя препарата.