Линдси Бил
Развитие сенсорного интеллекта у ребенка. Как помочь детям с аутизмом, СДВГ, ЗПРР справиться с нарушением сенсорной обработки
4
Где пересеклись провода?
Нам бы хотелось дать простой ответ на вопрос, почему у вашего ребенка сенсорные проблемы. Но на сегодняшний день есть лишь теории. Найдены отдельные корреляционные связи, но однозначно причины проблем не раскрыты.
Прежде чем сокрушаться по поводу того, что может лежать в основе сенсорных нарушений сына или дочери, помните, что расстройство сенсорной обработки – это именно расстройство, а не болезнь. РСО часто возникает само по себе, без сопутствующего диагноза, например такого как аутизм. Оно может протекать в довольно легкой, умеренной или даже тяжелой форме.
В своих наиболее тяжелых проявлениях поведение, связанное с сенсорными проблемами, часто бывает очень трудно отличить от поведения, связанного с другими потенциальными диагнозами (например, СДВГ или тревожное расстройство). Причем не только родителям, но и специалистам.
Наконец, имейте в виду следующее. Если ребенку поставили другой диагноз, например аутизм или синдром ломкой Х-хромосомы (о котором мы еще поговорим), вы можете значительно улучшить его самочувствие и поведение, работая с симптомами диагноза – сенсорными проблемами.
Возможные причины
Разница в системе связей
Ваш ребенок рождается с миллионами нервных связей, готовых химически кодировать жизненный опыт. Стимулирующие воздействия, такие как ваш любящий взгляд, ласки и движения (например, укачивание), укрепляют эти связи. Ребенок узнает новое о мире – нейронная сеть расширяется, увеличивает скорость своей работы и повышает эффективность.
Во время внутриутробного развития деление клеток происходит с невероятной скоростью. Нервные клетки (нейроны) дифференцируются и мигрируют в определенные места, расширяя свои ветви, чтобы соединиться с другими нейронами. Так образуются небольшие сети. При нормальном развитии мозг перепроизводит нейронные связи. Они конкурируют за питательные химические вещества, необходимые для формирования прочных отношений. Проигравшие, не способные подключиться или подключившиеся к неправильным сетям, обычно отмирают. Победители процветают и формируют прочные связи. На более поздних стадиях беременности волна «обрезки» клеток стирает слабые и неисправные связи. Это действует как генеральная уборка для мозга.
Что происходит, если удаляется слишком много или слишком мало нейронов? Если одни связи укрепляются, а другие нет? Однозначных ответов пока немного. Мы знаем, что с таким количеством соединений в мозге существует огромное разнообразие конфигураций соединительных связей. Именно то, как устроен детский мозг, объясняет, как он воспринимает сенсорную информацию и как на нее реагирует.
Проблемы с миграцией клеток считаются одним из факторов, способствующих аутизму, дислексии, шизофрении, эпилепсии и, возможно, другим расстройствам, таким как нарушение обработки сенсорной информации[11]. Ученые также изучают взаимосвязь между удалением поврежденных клеток и увеличенным размером поверхности коры в мозге людей с аутизмом. Исследуют, как это может повлиять на сенсорную обработку[12].
Важную роль в первоначальной обработке и интеграции сенсорной информации играют структуры ствола головного мозга. При правильном функционировании ретикулярная субстанция действует как привратник для входящей сенсорной информации. Она отфильтровывает ненужные стимулы и пропускает через мозг только самые важные сенсорные сигналы, держа вашего ребенка в курсе того, что происходит в окружающем мире. Эта структура ствола мозга играет важную роль во сне и бодрствовании. Она помогает ребенку поддерживать оптимальный уровень возбуждения, при котором он способен концентрировать внимание, не подвергаясь чрезмерной стимуляции. Исследования неоднократно показывали аномальные паттерны возбуждения у людей с расстройством сенсорной обработки[13].
Некоторые проблемы сенсорной обработки связаны с аномалиями мозжечка, который, согласно исследованиям, действует как регулятор громкости сенсорного ввода[14]. Если регулятор функционирует с нарушениями, человек может воспринимать поступающую сенсорную информацию (прикосновения, движение, зрительные образы, вкус или другие ощущения) как слишком громкую.
Ключевую роль в процессе обработки сенсорной информации играет и гипоталамус, влияя на функции, связанные с температурой тела, чувством голода, жажды, циркадными ритмами и регуляцией гормонов. Функционируя как ретрансляционная станция, гипоталамус получает сенсорную информацию и передает ее в определенные области мозга. Через гипоталамус проходят все сенсорные сигналы, кроме обоняния. Задействуются и другие структуры лимбической системы, которые наделяют сенсорные переживания эмоциональными ярлыками и закрепляют их в памяти.
Важную роль в процессе обработки сенсорной информации играют нейротрансмиттеры. Клетки ствола мозга вырабатывают дофамин, норадреналин и серотонин, которые воздействуют на обширные области центральной нервной системы и оказывают значительное влияние на возбуждение, а также сон, внимание и мотивацию. Исследователи обнаружили аномальный синтез серотонина в областях мозга, ответственных за тонкое сенсорное различение[15].
Многочисленные исследования показывают, что у детей с расстройством сенсорной обработки есть нарушения в работе нервной системы[16]. Вегетативная нервная система помогает телу справляться с изменениями в окружающей среде. Ветвь симпатической нервной системы активирует тело, чтобы бороться или бежать в ответ на сильный стресс и чрезвычайные ситуации. Ветвь парасимпатической нервной системы способствует успокоению и саморегуляции при постоянно сменяющих друг друга раздражителях. В ходе исследований ученые обнаружили, что дети, слишком остро реагирующие на сенсорные переживания, не привыкают к сенсорной информации. Они снова и снова ощущают ее как совершенно новый опыт, посылающий сигналы тревоги их нервной системе.
Новаторские исследования, проведенные в 2013 и 2016 годах с использованием диффузионно-тензорной визуализации, выявили важные различия в мозге у детей с диагнозом расстройства сенсорной обработки и без других заболеваний[17]. В этих исследованиях ученые измеряли движение микроскопических молекул воды в мозге, чтобы узнать больше о проводящих путях белого вещества у людей с сенсорными проблемами. (Белое вещество – это часть мозга, помогающая нам воспринимать информацию, думать и учиться.) Оба исследования обнаружили аномальные тракты белого вещества у людей с расстройством сенсорной обработки (РСО). Различия отмечались в основном в задней части мозга, в областях, где соединяются слуховая, зрительная и тактильная системы, необходимые для сенсорной обработки. Эти микроструктурные аномалии в мозге людей с РСО нарушают интеграцию сенсорной информации от нескольких органов чувств. Стоит отметить, что проводящие пути белого вещества, расположенные ближе к передней части, обычно поражаются у детей с СДВГ или аутизмом. Обнаружение различий в задней части мозга позволяет предположить, что РСО как таковое действительно может отличаться от РСО, возникающего при аутизме, что делает его самостоятельным расстройством.
Генетика
Генетических исследований, связанных с расстройством сенсорной обработки, не проводилось. Но хорошо известно, что состояния, которые часто сосуществуют с РСО (например, аутизм и СДВГ) передаются по наследству. Есть множество неподтвержденных данных о том, что РСО передается на генетическом уровне. Однако у одного члена семьи сенсорные проблемы могут выглядеть просто милыми причудами, а у другого серьезно мешают обучению, играм, работе и повседневной жизни.
Сенсорные проблемы вашего ребенка начались задолго до рождения. Некоторые мамы детей с РСО помнят, что их ребенок был слишком активным еще в утробе и что после рождения он никогда не мог принять удобное положение или, казалось, вообще никогда не двигался. Другие сообщают, что у их малыша были колики с первого дня или что он почти постоянно спал.
Возможно, у вас два ребенка с сенсорными нарушениями. У одного из них может быть расстройство сенсорной обработки и СДВГ, а у другого – просто сенсорные трудности. Если взглянуть на биологическую родословную, можно обнаружить странности: родственников, которые, казалось, никогда не переставали двигаться, размахивали руками, не умели кататься на велосипеде или были трудными малышами, чьи истерики длились часами.
Недоношенность
Недоношенные дети подвергаются повышенному риску РСО. Особенно те, которые родились на более ранних сроках[18]. В утробе младенец проводит время, свернувшись калачиком. Ему уютно и тепло в темноте, он слышит ваше сердцебиение и приглушенные звуки из внешнего мира. Если ребенок рождается преждевременно, незрелая, дезорганизованная нервная система не готова обрабатывать все бомбардирующие его сенсорные сообщения. Большинство отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) делают все возможное, чтобы свести к минимуму чрезмерную стимуляцию. Но все же неизбежные звуковые сигналы и жужжание оборудования, круглосуточное освещение в помещении и суетливая атмосфера способны раздражать чувствительных недоношенных. В бригаду первичной медико-санитарной помощи ОРИТН входят неонатальные медсестры и физиотерапевты, а также специалисты по развитию. Все они работают с родителями, чтобы научить успокаивающим, соответствующим возрасту положениям тела. Специалисты объясняют, какие типы и интенсивность сенсорного воздействия (сколько прикосновений, лепетания, движения и так далее) лучше всего помогают успокоить младенца и повысить его способность к саморегуляции. Родителей обычно отправляют домой с предупреждением, чтобы они обращали внимание на признаки сенсорных трудностей и задержки развития у своих младенцев. Некоторые мамы сообщают, что после многих месяцев борьбы с различными медицинскими проблемами своих недоношенных детей диагноз «расстройство сенсорной обработки» не особенно их огорчил. Он воспринимался просто как еще одно сопутствующее заболевание или нарушение развития, которым приходилось заниматься.
Долгосрочные последствия недоношенности различаются, так же как и дети, но недоношенные обычно…
• Очень чувствительны к шуму, свету, прикосновениям и движению (даже после двухлетнего возраста).
• Дольше, чем обычно, сохраняют рефлекс испуга.
• У них повышенный мышечный тонус (скованность), пониженный мышечный тонус (вялость) или сочетание того и другого. Иногда это может сигнализировать о серьезной неврологической проблеме. Однако чаще нарушения мышечного тонуса у недоношенных детей – временное состояние, которое проходит в период от двенадцати до восемнадцати месяцев.
• Очень рассеянны и активны (или слишком спокойны и спят больше, чем ожидается в их возрасте).
• Находятся в группе повышенного риска возникновения проблем со зрением (например, близорукости и нарушения бинокулярного зрения).
• Развивают механизмы оральной защиты из-за негативного опыта, связанного с питательными трубками, респираторами и отсасыванием. Они могут мешать принятию прикосновений в области рта и кормлению (высокий или низкий мышечный тонус во рту также способен затруднять оральное кормление).
Родовая травма и госпитализация
Родовые травмы (кислородное голодание, экстренное кесарево сечение, неонатальные операции и другие медицинские процедуры) подвергают ребенка повышенному риску сенсорных проблем. Например, болезненная стимуляция нежной детской кожи капельницами, иглами, уколами и бинтами может привести к развитию тактильной защиты.
Очень больные, физически ослабленные или имеющие серьезные физические недостатки (независимо от того, развиваются ли они в утробе матери, при рождении или позже) дети также подвержены повышенному риску сенсорных проблем. Например, прикованный к постели в течение длительного времени ребенок упускает жизненно важные возможности для сенсорного исследования и приключений – от объятий, подбрасывания в воздух, прослушивания новых звуков, до движения, позволяющего познавать окружающий мир и активно развиваться. Больницы все чаще обращаются к мягкой сенсорной стимуляции с помощью таких программ, как терапевтическое прикосновение, музыкальная терапия и терапия с помощью животных.
Если роды были тяжелыми, не терзайте себя мыслями, что вы или врачи могли бы все сделать иначе. Очень многие мамы говорят, что беременность и роды прошли без осложнений. Но у их детей оказалось расстройство сенсорной обработки. В то время как другие их дети, появившиеся на свет при тяжелой беременности и сложных родах, в итоге не испытывали никаких сенсорных трудностей.
Приемные дети
У приемных детей повышенный риск возникновения сенсорных нарушений[19]. Особенно у тех, которых усыновили из зарубежных детских домов. Условия в детских домах за границей сильно различаются, но слишком часто у таких учреждений ограниченные ресурсы. Недоедание, отсутствие сенсорной стимуляции и минимальное социальное взаимодействие могут приводить к задержке развития, проблемам со здоровьем, эмоциональным проблемам и трудностям обработки сенсорной информации[20].
Специалист по усыновлению доктор Джейн Аронсон отмечает, что дети, помещенные в зарубежные детские дома, часто рождаются недоношенными или с низким весом при рождении. Они часто предрасположены к многочисленным проблемам, которые усугубляются средой. Во-первых, у биологической матери могло быть плохое питание и плохой дородовой уход. Ребенок мог подвергаться воздействию токсинов, таких как алкоголь, наркотики и свинец. В детских домах – огромные перепады температур и унылая, неприветливая обстановка. Дети могут часами находиться в мокрых подгузниках и спать на полу из-за нехватки кроватей. Порой там недостаточно сенсорной стимуляции (например, прикосновений и укачивания или возможности двигаться, чтобы исследовать окружающую среду). Это может приводить к гипер- или гипочувствительности к сенсорным сигналам. Отсутствие или минимальный контакт с заботливыми взрослыми осложняют отношения с приемной семьей. Голод или переедание приводят к дефициту питательных веществ, защитной реакции полости рта или гипочувствительности, а также к проблемам с кормлением. Безусловно, так происходит не всегда, поскольку условия, способствующие сенсорному комфорту в зарубежных детских домах, варьируются в зависимости от учреждения.
Дети, усыновленные на родине, подвергаются меньшему риску благодаря таким факторам, как более широкий доступ к дородовому уходу и лучшие условия жизни в групповых домах и приемных семьях. Независимо от того, где произошло усыновление (за границей или внутри страны), большинство этих детей хорошо приспосабливаются к своим новым стимулирующим домам, особенно с помощью приемных родителей, которые учатся читать поведение ребенка и развивают свои сенсорные способности.
Травма и посттравматическое стрессовое расстройство
У детей, подростков и взрослых, переживших травму, – повышенный риск расстройства сенсорной обработки[21]. Сенсорные проблемы могут усиливаться из-за травм, связанных с физическим, сексуальным или эмоциональным насилием, опытом жертвы или свидетеля насильственного преступления, беженца или буллинга. Травматические переживания обычно закодированы в чувствах и ощущениях, а не в повествовательных историях. Пережившие травму чаще всего гиперчувствительны к зрительным образам, звукам, запахам или другим сенсорным триггерам. Такие люди демонстрируют рефлекторные реакции, которые плохо регулируются сознанием (или вообще не регулируются). Ребенок, подросток или взрослый может сильно реагировать на определенный цвет, запах, звук или прикосновение, поскольку это пробуждает старую болезненную травму. Если разбередить психологическую травму, человек приходит в крайнее волнение, закатывает скандал или разражается гневной тирадой. Он спасается бегством или отключается и замыкается в себе, пытаясь справиться со своим эмоциональным дистрессом.
Тяжелые металлы
Необнаруженное отравление тяжелыми металлами способно вызывать сенсорные трудности, а также множество других неврологических проблем. Последствия, в зависимости от его степени, могут быть очень серьезными. Отравление иногда протекает без явных симптомов, поэтому клинические анализы крови так же важны, как и осведомленность о рисках. Дети, живущие в старых домах, могут поедать кусочки краски, содержащей свинец. Свинец может быть в переносимой по воздуху пыли от расслаивающейся краски, грязи, игрушках и мебели, фарфоровых или керамических изделиях, материалах, используемых в религиозных обрядах и этнических народных лекарственных средствах, виниловых мини-жалюзи, сделанных в Азии или Мексике. Еще один распространенный источник – вода, поступающая по трубам со свинцовой футеровкой. Есть риск интоксикации и тогда, когда вы заняты ремонтом старого дома. Или когда кто-то рядом работает с витражами, чинит или меняет автомобильные аккумуляторы.
Устранить такие опасности можно, но это сложный, а иногда и довольно дорогостоящий процесс. Если вы подозреваете, что у ребенка свинцовое отравление, попросите врача сделать простой анализ крови. В хозяйственном магазине можно приобрести недорогой комплект для тестирования свинца, чтобы проверить поверхности, например ванну. Ваш государственный или местный отдел здравоохранения может проверить воду или дом. В любом случае для приготовления пищи или напитков следует использовать только холодную водопроводную воду, поскольку теплая вода может высвобождать свинец из труб.
Отравление ртутью чаще всего встречается у людей, употребляющих большое количество зараженной рыбы, или тех, кто подвергся воздействию ртути из рыбы, находясь в материнской утробе. Некоторые виды рыб более подвержены заражению, чем другие, как вы узнаете из главы 12. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) предупреждает, что почти вся рыба и моллюски содержат следы ртути, так что неплохо быть в курсе их рекомендаций.
Долгие годы ученые спорили о безопасности стоматологических пломб из амальгамы. Однако на веб-сайте санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментов говорится, что «амальгамовые пломбы содержат ртуть, способную оказывать нейротоксическое воздействие на нервную систему детей и развивающегося плода. При помещении в зуб или удалении из зуба пломбы из амальгамы выделяют пары ртути. Пары ртути также выделяются во время жевания». Многие стоматологи продолжают настаивать на том, что амальгамовые пломбы безопасны. Поговорите со стоматологом, если у вас есть опасения по поводу содержания ртути в пломбах ребенка.
ПОЛЕМИКА ВОКРУГ РТУТИ В ВАКЦИНАХ
Согласно стандартному графику прививок, действовавшему до 1999 года, дети получали ртуть в составе консерванта под названием тиомерсал. В совокупности она превышала количество, которое некоторые эксперты считают безопасным[22]. Однако с 1999 года производители для рынка США либо исключили тиомерсал из большинства нерасфасованных вакцин, либо изменили их состав. В США, как и в России, можно найти версии вакцин без тиомерсала, которые рекомендуются для детей в возрасте до шести лет, и некоторые из тех, что рекомендуются для детей старшего возраста. (Обратите внимание на то, что вакцины против гриппа обычно содержат следовые количества тиомерсала.) Позиция FDA по состоянию на 2017 год такова: «Надежный массив рецензируемых научных исследований, проведенных в США и других странах, подтверждает безопасность вакцин, содержащих тиомерсал».
Консерванты (такие как тиомерсал, фенол и 2-феноксиэтанол) используются в вакцинах для уничтожения бактерий и грибков, которые могут размножаться после того, как бутылка с вакциной покинет завод-изготовитель. Некоторые призывают к большей доступности однодозовых вакцин, чтобы снизить любой потенциальный риск, связанный с консервантами. Если вы обеспокоены тем, что ребенку больше шести лет и ему рекомендуется многодозовая вакцина или вакцина против гриппа, то можете поинтересоваться у врача наличием однодозовых ампул.
Следует избегать вакцинации ребенка, если он болен или выздоравливает после болезни, даже легкой простуды. Желательно дать ему возможность полностью выздороветь, даже если это означает отсрочку вакцинации на несколько дней. Вам не нужно делать ребенку больше прививок за одно посещение, чем предлагает стандартный график, лишь потому, что это удобно. Некоторые педиатры предлагают немного изменить стандартный график, рекомендуемый Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC): делать все необходимые прививки, но избегать постановки нескольких вакцин в один и тот же день, а разбивать их на более длительный период времени. Обратная сторона подобного подхода – больший риск заражения из-за задержки вакцинации и неудобство многочисленных походов к врачу. Если вы хотите прибегнуть к альтернативному графику вакцинации, мы настоятельно рекомендуем реалистично относиться к обязательствам, которых требует это решение, и действовать соответственно. Некоторые родители решают сдать анализ на титр антител, чтобы определить, сохранился ли у ребенка иммунитет от предыдущей вакцины, прежде чем делать повторную прививку (вторая доза вакцины служит для обеспечения иммунитета у небольшого процента людей, получивших вакцину, но не выработавших его). Несмотря на то что школьная система и врачи часто не признают результаты теста на антитела в качестве «доказательства» иммунитета, тест может уменьшить ваши опасения в том случае, если вы немного отложите повторную прививку, чтобы избежать перегрузки детского организма, делая более одной прививки за один прием.
Если вас беспокоит безопасность вакцин, мы предлагаем посетить веб-сайт CDC, а также поискать другие источники информации, чтобы разобраться в том, как работает иммунитет у отдельных лиц и групп населения. Это поможет понять риски для вашего ребенка и общества в целом, если вы откладываете вакцинацию или вообще не делаете прививки от конкретных болезней. Теория коллективного иммунитета гласит, что чем больше членов группы не привиты от определенного заболевания, тем выше вероятность того, что группа переживет эпидемию этого заболевания. Мы видели, что ликвидация программ вакцинации против полиомиелита в Африке привела к вспышкам полиомиелита в десяти африканских странах и параличу 200 детей. В мире, где путешествовать становится проще, чем когда-либо прежде, мы все должны осознавать возможность вспышек опасных заболеваний.
Какими бы ни были ваши конкретные опасения по поводу прививок, обсудите их со своим педиатром и проведите исследование, прежде чем принять решение не вводить рекомендуемую вакцину или изменить стандартный рекомендуемый график вакцинации. Давайте заботиться друг о друге и обо всех наших детях.