Ф. Н. Емельянова
Основы здравоохранения. Как сохранить свое здоровье и активное долголетие
1.2. Виды и стандарты качества медицинских услуг
Здравоохранение – это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Услуга – любое мероприятие или выгода, которую одна сторона может предложить другой, и которая в основном неосязаема и не приводит к завладению чем-либо. Посещая врача, пользуясь услугами массажиста, проходя обследования, находясь под наблюдением врача, консультируясь у него, человек приобретает услуги.
Виды медицинских услуг. В зависимости от роли услуг в процессе воспроизводства, а также от характера удовлетворяемых теми или иными услугами потребностей отрасли, сферы услуг можно объединить в две информационно-статистические группы. Первая группа представляет отрасли, деятельность которых направлена на удовлетворение социально-культурных, духовных, интеллектуальных запросов человека, поддержание его нормальной жизнедеятельности. К ней относятся образование, здравоохранение, спорт и туризм, социальное обеспечение, культура, искусство и др. Вторая группа охватывает отрасли бытового обслуживания, транспорта, связи, торговли и т. п. Эти отрасли призваны способствовать сокращению затрат совокупного труда, расширению возможностей для достижения большей профессиональной специализации.
Несколько иной квалификационный подход позволяет разделить все услуги на услуги производственного и личного назначения, исходя из различий в потребителях, пользователях. Далее, как среди производственных, так и среди личных услуг правомерно выделить материальные (материализованные) и чистые услуги. Любая услуга связана с получением, производством определенного полезного результата, выступающего в форме полезного эффекта. Однако материальные услуги используются потребителем через какой-либо вещественный объект, например, произведение искусства, а чистые услуги воплощают свой результат непосредственно в самом человеке.
Основная масса услуг, предлагаемых здравоохранением, относится к категории личных услуг. Одновременно они относятся по большей части к чистым услугам, не имеющим самостоятельно существующего материально объекта-носителя.
Медицинская услуга – это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и реабилитацию, имеющих самостоятельное законное значение и определенную стоимость.
Медицинские услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Сколь многопланова и сложна сам отрасль здравоохранения, столь же разнообразны услуги здравоохранения по своему проявлению. Их можно классифицировать по разным признакам.
Во-первых, являются ли источником услуги люди или машины? Психиатр практически не нуждается в оборудовании, а вот хирургу обязательно нужна операционная. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, что требуют либо наличия автоматов (например, по продаже лекарств), либо устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации, либо оборудования, работающего под управлением высококвалифицированных специалистов (рентгеновский аппарат). Даже в одной и той же конкретной отрасли сферы услуг разные поставщики услуг пользуются разным количеством оборудования. Иногда оборудование придает услуге дополнительную ценность (УЗИ), а иногда используется для снижения потребностей в рабочей силе (компьютер в регистратуре).
Во-вторых, обязательно ли присутствие клиента в момент оказания ему услуги? При проведении операции на мозге присутствие клиента обязательно, а вот при исследовании его анализов крови – нет. Если присутствие клиента обязательно, поставщик услуги должен учитывать запросы этого клиента. Так, владельцы косметических салонов красиво отделывают свои заведения. В салонах звучит негромкая музыка, а мастера ведут с клиентами непринужденный разговор.
В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги клиентом? Предназначена ли услуга для удовлетворения личных нужд (услуги личного характера) или деловых нужд (деловые услуги)? Врачи взимают разную плату за обследование пациентов, приходящих частным порядком, и работников фирмы, с которой заключено соответствующее соглашение о централизованном обслуживании с централизованной оплатой. Как правило, поставщики услуг разрабатывают разные программы маркетинга для рынков услуг личного потребления и рынков деловых услуг.
В-четвертых, каковы мотивы поставщика услуг (коммерция или некоммерческая деятельность) и в какой форме предоставляются услуги (обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера)? Сочетание этих двух характеристик дает в результате совершенно разные по своему типу организации обслуживания. Очевидно, что маркетинговые программы частной коммерческой больницы, частной бесприбыльной больницы и госпиталя ветеранов войн будут отличаться друг от друга.
Фирмы – поставщики услуг, как правило, отстают от фирм производителей в практическом использовании маркетинга. Многие фирмы услуг невелики по размерам (поликлиники, больницы), и маркетинг кажется им занятием дорогим или несообразным с их деятельностью. Есть и такие организации медицинского обслуживания, которые считают использование маркетинга делом профессионально неэтичным. Некоторые же предприятия услуг (колледжи, больницы) пользовались в прошлом столь большой популярностью, что до недавнего времени не испытывали нужды в маркетинге.
Экономические особенности медицинских услуг можно свести в три большие взаимообусловленные классификационные группы:
Первая группа – по особенностям услуг здравоохранения, связанных со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности лиц в данной области человеческой деятельности: результат деятельности в здравоохранении воплощен в самом человеке; услуга всегда носит индивидуальный характер; потребление значительного числа услуг здравоохранения во времени совпадает с их производством; результат может быть разнообразным по всему физическому объему; результат здравоохранении имеет сложную структуру и может распадаться на много подрезультатов; результативность в здравоохранение напрямую не связана с величиной затрат; результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторного воздействия; характер расчетов за достигнутый результат также может быть различным.
Вторая группа определения особенностей услуг здравоохранения связана с выражением количественных характеристик ее стоимости. При этом выделяется несколько моментов: услуга может предоставляться как в товарной, так и во внетоварной форме; определение величины стоимости услуг здравоохранения может иметь несколько вариантов; стоимость услуги здравоохранения не есть постоянная величина.
Третья группа особенностей связана с процессом оказания услуг здравоохранения. К ним относятся следующие черты: наличие большого количества инвесторов; многообразие хозяйственных связей; зависимость хода оказания услуг здравоохранения от местных природно-климатических условий; наличие активной взаимосвязи по линии «врач-пациент»; возможность территориальных перемещений в процессе оказания услуг; возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением оказания услуг при соответствующем изменении условий осуществления этого процесса; разная длительность процесса оказания услуг.
Выделяют следующие виды медицинских услуг (рис. 1.3).
Рисунок 1. Виды медицинской услуги
Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.
Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров – пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи – выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медуслуг может быть учтен возрастной фактор, фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т. п.
Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:
– неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);
– неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);
– непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).
Управление качеством медицинских услуг. Составные элементы системы управления качеством:
стандартизация в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения;
экспертиза и оценка качества медицинской помощи;
аккредитация медицинских учреждений;
лицензирование медицинской деятельности.
Основой для управления качеством оказания медицинской помощи в современных условиях является стандартизация, она может использоваться и для планирования финансирования ЛПУ. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в нашей стране с 1999 г.
Основными задачами системы стандартизации являются: защита прав пациента и медицинского работника (нормативная, законная); преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение качественной медицинской помощи.
Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские стандарты – существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России. Сейчас каждый врач работает исходя из знаний, полученных в вузе, и собственного опыта. С введением стандартов медики будут оказывать услуги с учетом специфики заболевания. Все врачебные манипуляции будут регламентированы в стандарте, вплоть до того, какие реабилитационные процедуры рекомендованы больному и как общаться с его родственниками.
Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
Пациентам стандарты помогут избежать платы за ненужную диагностику при обслуживании на коммерческой основе. Например, человек приходит на прием с жалобами на шум в ушах, а его начинают обследовать с головы до ног. В результате пациент с проблемами со слухом может заплатить даже за рентген стопы. Кроме того, в России все активнее работают хитроумные, полузаконные схемы вытеснения граждан с бесплатного здравоохранения в платное. Зачастую лечение параллельно оплачивается «хозрасчетному врачу» дважды: гражданином и за счет бюджетов всех уровней.
Если больница отказывается оказать пациенту лечебно-профилактическую помощь без дополнительной оплаты, можно ссылаться на договор (п.5) лечебного учреждения со страховой компанией, выдавшей вам полис ОМС: «При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объем и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. При отказе главврача (на ваше письменное заявление) вас должны защитить две организации – ваша страховая организация и городское (районное) управление здравоохранение, контролирующее работу вашей поликлиники.
Бывают случаи, когда врач поликлиники назначил срочное обследование, но его нельзя сделать бесплатно из-за поломки необходимого аппарата. Для решения такой проблемы также полезно познакомиться со стандартами оказания медицинской помощи, определяющими виды и сроки обследования и лечения. Такие нормативы Минздравом РФ уже утверждены для всех наиболее распространенных видов заболеваний.
Медицинские стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.
Клинико-экономический стандарт – это таблица, в которой перечислены все необходимые услуги по видам. Для каждой услуги указано, сколько раз ее необходимо оказать в течение лечения. Рассчитано необходимое для этого количество рабочего времени врача и среднего медперсонала. Например, стандарт лечения бронхиальной астмы представляет собой таблицу из 63 строк. Кроме того, учитывается, всем ли заболевшим обязательна та или иная услуга.
Стандарт не исключает индивидуальность каждого больного. Поэтому в документе прописан набор услуг, которые необходимо выполнить, чтобы вылечить больного. Если врач выявит, что какие-то процедуры противопоказаны человеку, он сможет заменить их на другие.
Стандарты станут основой для расчета точной стоимости медицинской услуги. Они, в свою очередь, исчисляются на основании Реестра работ и услуг в здравоохранении. Для внедрения системы стандартизации в здравоохранении необходимо соответствующее материально-ресурсное, включая кадровое, и финансовое обеспечение.
Глава 2
Государственная система здравоохранения
Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить.
Никколо Макиавелли – италь. политич. деятель, писатель, историк, 15–16 вв.
2.1. Виды лечебно-профилактических учреждений
Здравоохранение – система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней, и продлению жизни человека.
Новая система здравоохранения РФ базируется на страховой медицине, которая как отрасль включает в себя медицинское обслуживание населения, проведение научных исследований и разработок в области медицины, подготовку медицинских кадров, строительство объектов здравоохранения, материально- техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений.
Здравоохранение как отрасль народного хозяйства очень неоднородна и разнообразна. В составе современного здравоохранения, относимого статистиками к категории так называемых больших отраслей, выделяются довольно самостоятельные и одновременно тесно взаимодействующие между собой структурные элементы, которые определяются как подотрасли специализации и производства. Приведем некоторые из них: терапия, хирургия, педиатрия, санитария, рентгенология, радиология, иммунология, диетология и др.; клиническая, медико-профилактическая, научно-исследовательская, организационно-управленческая специализации; стационарная, диспансерная, санаторно-курортная, амбулаторно-поликлиническая, хосписная и другие виды медицинской помощи; дерматология, гистология, микробиология, нейрофизиология, психиатрия, стоматология, онкология, кардиология, диабетология, отоларингология, гастрология, эндокринология, цитология и многие другие виды специализированной помощи имеют свою специфику, соответственно и виды услуг.
Управление охраной здоровья населения является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления – от федерального до местных органов самоуправления.
Для принятия научно обоснованного решения в области обеспечения охраны здоровья требуются данные медико-социального, экономического, правового и иного характера. Следует также учитывать факторы, определяющие формы и методы управления сложной системой охраны здоровья населения в целом и на отдельных территориях. (Однако на Руси издавна говорится: «Законы святы, а исполнители – лихие супостаты»).
Остановимся далее вкратце на проблемах здоровья населения России.
В последние годы очень много говорится о проблемах, которые накопились в российском здравоохранении. Проведенный Л.Ю. Трушкиной анализ позволил выделить четыре группы проблем, характеризующих состояние здоровья населения России:
1. Неестественные, насильственные причины смерти (убийства, самоубийства, дорожные катастрофы, утопления и др.).
Заболевания, обусловленные неблагоприятными социально-бытовыми факторами (инфекции, туберкулез; заболевания, передаваемые половым путем; наркомания, токсикомания и др.).
Охрана материнства и детства (младенческая и материнская смертность, болезни беременных, аборты, заболеваемость детей и др.).
Основные хронические заболевания (нервно-психические болезни, болезни системы кровообращения), а также инвалидность, особенно с детства.
Анализ состояния здоровья населения позволяет выделить следующие основные тенденции динамики здоровья и медико-демографических процессов:
отрицательный прирост населения, т. е. депопуляция;
рост миграционной активности;
постарение населения;
изменение половозрастной структуры населения;
низкий уровень рождаемости;
хронизация патологии;
появление новых форм течения известных заболеваний и новых болезней;
высокий уровень травм и отравлений и рост смертности от них;
высокий уровень младенческой смертности;
сохранение высокого уровня материнской смертности;
снижение средней продолжительности предстоящей жизни;
ухудшение психического здоровья, высокий уровень алкоголизации, наркомании и токсикомании;
рост инвалидности;
высокие экономические потери, связанные с низким уровнем здоровья населения.
Далее мы рассмотрим такие виды лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) как больничные учреждения, в т. ч. стационар, поликлиника, фельдшерско-акушерский пункт.
Больничные учреждения.
Структура больничных учреждений РФ – это: республиканские больницы, областные больницы, городские многопрофильные и центральные районные больницы, сельские участковые больницы.
Больница – это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению квалифицированную специализированную медицинскую помощь: стационарную, поликлиническую, врачебную помощь на дому, скорую и неотложную помощь, медико-социальную помощь и осуществляющая различные виды профилактической работы.
Стационарная медицинская помощь.
Задачи стационарной медицинской помощи – это круглосуточное наблюдение за больным, квалифицированное диагностическое обследование, проведение лечебных мероприятий на высоком профессиональном уровне.
Организация работы стационара включает показатели:
– среднее число дней работы койки;
– среднее число занятых и свободных коек;
– оборот койки;
– средние сроки пребывания больного в стационаре.
Дневной стационар – это форма оказания стационарной медицинской помощи больным с острыми или хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Он может быть организован как в поликлиниках, так и в больницах. Финансирование предусматривается в смете учреждения, в составе которого организован дневной стационар. Необходимая численность должностей, перечень заболеваний и объем медицинских услуг определяется по существующим нормативам руководителем учреждения.
Стационар на дому – это современная форма оказания стационарной помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует госпитализации. Штаты и режим работы устанавливаются руководителем учреждения индивидуально в зависимости от потребности населения в этом виде помощи, объема и профиля работы.
Поликлиника.
Поликлиника – это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для проведения профилактической работы среди населения, оказания медицинской помощи больным на дому, лечебно-диагностического обслуживания населения, экспертизы временной нетрудоспособности. От амбулатории отличается более значительным объемом деятельности и возможностью оказания специализированной помощи по многим врачебным специальностям[14]
Для общей характеристики поликлиники рекомендованы следующие показатели:
• обеспеченность населения врачами;
• обеспеченность средним медицинским персоналом;
• показатель укомплектованности (врачами, средним и младшим медицинским персоналом);
• коэффициент совместительства.
Организация работы поликлиники характеризуется следующими данными:
• структура посещений по специальности;
• динамика посещений, распределение посещений по виду обращений, по месяцам, дням недели, часам дня;
• объем помощи на дому, структура посещений на дому, активность врачей по помощи на дому;
• соотношение первичных и повторных посещений на дому.
Для организации мер по сокращению затрат времени пациентов необходимо провести анализ интенсивности потока больных, правильно организовать врачебный график приема больных, обеспечить чуткую работу регистратуры, поднять дисциплину персонала.
Поликлиники проводят также диспансеризацию. Диспансеризация – это метод динамического наблюдения за состоянием здоровья граждан, предусматривающий сочетание как профилактических мер, так и выявление ранних стадий заболеваний и состояний “предболезни”; своевременную лечебную коррекцию имеющихся нарушений с целью восстановления здоровья, исключения прогрессирования заболевания или возникновения осложнений, могущих обусловить наступление инвалидности. В поликлинике для работающего населения, состоящего под диспансерным наблюдением, необходимо проводить следующие виды медицинских осмотров: при поступлении на работу (предварительные), в период работы – периодические осмотры, целевые осмотры – на выявление заболеваний определенной нозологии.
Эффективность диспансеризации определяют: показатель систематичности наблюдений, показатель частоты рецидивов.
Качество диагностики врачей поликлиники оценивается показателями:
• процент неправильных диагнозов;
• процент ошибочных диагнозов;
• процент невыявленных (просмотренных) диагнозов.
Госпиталь для ветеранов войн – этот госпиталь предназначен для оказания медицинской помощи, сохранения здоровья и реабилитации инвалидов и участников войн. Финансирование осуществляется из территориальных бюджетов и предусматривает повышенные нормы ассигнований. Дополнительное финансирование осуществляется из территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАН).
ФАП является важным звеном в проведении профилактических мероприятий и оказании доврачебной медицинской помощи населению на сельском врачебном участке. ФАП может быть организован в сельском населенном пункте при числе жителей от 300 человек и более и расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км.
Основные задачи: проведение под руководством врача профилактических и противоэпидемических мероприятий; воспитание у населения навыков здорового образа жизни (валеологии); проведение патронажа детей и беременных женщин; выполнение врачебных назначений по лечению больных в полном объеме; оказание доврачебной медицинской помощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях, острых и обострении хронических заболеваний; своевременное направление больных к врачам.
За своё здоровье надо бороться, считает известный кардиохирург академик РАМН и член Общественной палаты Лео Бокерия.