Клиффорд Бассетт
Скажи аллергии нет
Почему возникает острая реакция? Эволюция проблемы
Теперь, когда вы получили общее представление о возникновении аллергии, можно поговорить и о том, почему она проявляется. Почему это мучительное состояние возникает под воздействием такого безобидного фактора, как пыльца?
Одной из вероятных причин этому может быть то, что на молекулярном уровне некоторые безвредные белки, содержащиеся в пище или в окружающей среде, например в пыльце, похожи на те, которые есть во вредных организмах, таких как паразитические черви. Наш организм эволюционировал, чтобы бороться с этими вредными паразитическими червями и защищать нас от них (среди прочих более крупных многоклеточных паразитов), но паразиты также эволюционируют. И мы до сих пор так и не избавились от проблемы паразитических червей и, вероятно, никогда не избавимся – они были с нами миллионы лет и представляют большую угрозу для здоровья в развивающихся странах. Тем не менее наша иммунная система направлена на борьбу с ними. Те, кто придерживается гигиенической гипотезы, считают, что, пребывая в чрезмерно санитаризируемых средах в раннем возрасте, люди контактируют с гораздо меньшим количеством микробов, чем это необходимо для правильного развития иммунной системы. Через контакт с различными микроорганизмами и бактериями организм человека вырабатывает правильную реакцию на них в будущем. В некотором смысле это раннее воздействие учит иммунную систему тому, как и когда нужно бороться. В отсутствие этой ранней «микробной подготовки», когда человек сталкивается с чем-то безобидным, но похожим на вредоносные вещества, организм прибегает к сверхзащите. Человек, оказывающийся в состоянии анафилактического шока от приема арахиса, может быть ярким примером того, как иммунная система чрезмерно, а иногда и фатально, реагирует на безвредный раздражитель, принимая его за враждебную среду. Это «дружеский привет» от нашего организма. Доктор Николас Фурнам из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, возглавивший исследование этого феномена, заявил, что «аллергия – это цена, которую мы платим за иммунитет к паразитам».
Пыльца не саблезубый тигр. Это даже не острица, которая вызывает зуд, но от которой не так трудно избавиться. Доктор Грэм Рук заметил, что после того, как острица перестала представлять угрозу для здоровья людей во всей Великобритании, в стране произошел всплеск аллергических заболеваний. Он предположил, что, устраняя кишечных паразитов и микобактерии, мы одновременно нарушаем баланс между клетками, называемыми регуляторами Т-клеток, учащими нашу иммунную систему не реагировать или гасить чрезмерную реакцию на каждый патоген, с которым она сталкивается, и другими клетками, называемыми Т-клеточными рецепторами, отвечающими, наоборот, за запуск иммунного ответа организма на патоген. Ученые, придерживающиеся этой теории, ссылаются на гипотезу старых друзей (доработанная гигиеническая гипотеза), которая предполагает, что, оградив себя от наших «старых друзей» – всех этих микроорганизмов, – мы сделались в некотором роде более уязвимыми.
Для многих групп населения дискомфорт и боль, вызываемые аллергией, могут быть побочными продуктами эволюционных изменений в организме, направленных на борьбу с паразитами, которых по большей части уже не существует в природе. Если некоторые паразитические черви и простейшие больше не тревожат человека (по крайней мере, в развитом мире), то как поведет себя его организм, привыкший бороться с ними? Аллергологам, коим я являюсь, терапевтам и просто людям, заботящимся о своем здоровье, полезно знать, какие вещества имеют наибольший риск запуска нежелательных реакций в нашем организме.
Чем больше у вас детей, тем меньше вы чихаете
Одно исследование показало, что в маленьких семьях чаще страдают от аллергии на пыльцу, чем в больших.
Гигиеническая гипотеза: интересная теория, но насколько она правдива?
Не все готовы согласиться с положениями гигиенической гипотезы и ее мировым значением. Кто-то считает, что значительные изменения в вопросах гигиены в крупных городах Северной Европы произошли раньше, чем появились данные о росте уровня детской астмы (хотя эти изменения, по-видимому, коррелируют с заболеваемостью сенной лихорадкой). Другие обращаются к тому факту, что уровень заболеваемости астмой вырос и в некоторых африканских городах, где культура гигиены отстает от главных городов США и Европы на целое столетие.
Есть и сторонники гигиенической теории. В одном исследовании было обнаружено, что мытье посуды вручную коррелирует с более низким уровнем заболеваемости астмой у детей в возрасте семи-восьми лет, чем мытье посуды в посудомоечной машине. В другом исследовании было установлено, что люди, которые провели детство на ферме, менее склонны к развитию аллергических заболеваний (как сказал один человек, «это же просто “фермерский” эффект»). Ученые продолжают изучать эту гипотезу, и вполне возможно, что скоро мы убедимся в ее справедливости.
Я являюсь убежденным сторонником гигиенической гипотезы. Но разве можно что-то сделать с чрезмерной санитаризацией? Нам приходится принимать мир таким, какой он есть. А не преувеличена ли польза некоторых «улучшений» в вопросах гигиены, если принять во внимание тот факт, что основные полезные свойства нашей иммунной системы закладываются в первые месяцы жизни? Как смотрят на эту ситуацию родители новорожденных или те, кто только планирует стать родителями?
Если вы склонны согласиться с положениями гигиенической гипотезы, то примите во внимание следующие четыре наблюдения (только прошу вас также ознакомиться с «опровержением», которое следует за этим перечнем):
1. Если ребенок в раннем возрасте жил в доме, где были два или более домашних животных, то он будет меньше подвержен таким заболеваниям, как астма, экзема или ринит (пока не удалось выяснить, какие из животных – кошки или собаки – оказывают большее влияние).
2. Если родители не отдают ребенка в детский сад, опасаясь, что тот подхватит какую-нибудь инфекцию, то они могут принести ему больше вреда, чем пользы (с точки зрения риска развития аллергических заболеваний).
3. Чрезмерное увлечение очисткой и кипячением воды, чтобы избежать попадания микробов в организм, может снизить вероятность построения сильной иммунной системы у некоторых детей в раннем возрасте.
4. Использование большого количества антибиотиков в первый год жизни ребенка может повысить, а в некоторых случаях даже удвоить риск развития у него астмы и других аллергических заболеваний.
Если вы примете во внимание эти наблюдения, сможете ли вы уменьшить или даже свести на нет роль аллергии в вашей жизни? Как врач я не могу это утверждать. Тем не менее проведено большое количество исследований, результаты которых подтверждают пункт 1. В пункте 2 должна быть оговорка: воздействие определенных патогенов, например стрептококка, может привести к серьезным заболеваниями. Это же применимо и к пункту 3: через нестерилизованную воду в организм могут попасть вирусы и возбудители бактериальных инфекций.
Тем не менее очень полезно знать, как обстоят дела с исследованиями в области аллергии. Эти знания могут даже подвигнуть вас изменить свою жизнь. И вы, руководствуясь здравым смыслом и ведя активный диалог с вашим лечащим врачом, педиатром вашего ребенка или другим медицинским специалистом, сможете сделать выбор, который поможет вам достичь существенных изменений.
Распространенные аллергические триггеры и раздражители
БЫТОВЫЕ ТРИГГЕРЫ:
1) пылевые клещи;
2) споры плесени;
3) кошачья перхоть;
4) собачья перхоть;
5) перо или пух;
6) тараканы;
7) мыши;
8) пыльца, попавшая с улицы;
9) сильные запахи – ароматические смеси, чистящие средства, ароматизаторы воздуха, ароматизированные свечи и так далее.
УЛИЧНЫЕ ТРИГГЕРЫ:
1) пыльца деревьев;
2) пыльца травы;
3) пыльца амброзии/сорняков;
4) споры плесени;
5) загрязнения воздуха.
КОЖНЫЕ ТРИГГЕРЫ:
1) ароматизированные вещества;
2) консерванты в уходовой косметике и продуктах;
3) формальдегид и высвобождающие вещества;
4) акрилаты (продукты для ногтей);
5) металлы (никель, золото и так далее);
6) антибактериальные соединения;
7) красители (PPD[4]);
8) солнцезащитный крем;
9) клей;
10) дубильные вещества;
11) шампунь;
12) моющие средства;
13) дезинфицирующие средства;
14) резина;
15) цемент;
16) ядовитый плющ или «луговой дерматит»;
17) одежда или текстиль;
18) изделия из кожи;
19) стероиды (кожные кремы и/или мази локального действия).
ПИЩЕВЫЕ ТРИГГЕРЫ:
1) арахис;
2) лесной орех;
3) яйца;
4) молоко;
5) моллюски;
6) плавниковая рыба;
7) соя;
8) пшеница;
9) семена (например, кунжут).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ/МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТРИГГЕРЫ:
1) антибиотики – сульфонамид, пенициллин, амоксициллин, ампициллин, хинолоны, цефалоспорины и другие;
2) наркотические обезболивающие препараты;
3) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ибупрофен (Адвил, Мотрин), напроксен (Алеве, Анапрокс) и другие;
4) аспирин;
5) мышечные релаксанты, вводимые внутривенно, – сукцинилхолин (Анектин), векуроний (Норкурон) и другие анестезирующие средства (Тракриум);
6) лекарства для стабилизации артериального давления;
7) ингибиторы АПФ;
8) противозачаточные препараты – карбамазепин (Карбатрол, Эпитол, Тегретол), ламотригин (Ламиктал), фенитоин (Дилантин, Дифен, Фенитек) и другие;
9) препараты для химиотерапии;
10) препараты для антиретровирусной терапии при ВИЧ – невирапин (Вирамун), абакавир (Зиаген) и другие;
11) препараты для терапии моноклональными антителами – цетуксимаб (Эрбитукс), ритуксимаб (Ритуксан) и другие;
12) радиоконтрастные препараты, обычно используемые в рентгенодиагностике.
ЖАЛЯЩИЕ НАСЕКОМЫЕ, УКУСЫ:
1) медоносная пчела;
2) складчатокрылая оса;
3) оса обыкновенная;
4) шершень;
5) огненный муравей;
6) триатома («поцелуйный клоп»);
7) комар (может вызвать синдром Скитера).
СИНУСОВЫЕ И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ:
1) вирусные;
2) бактериальные;
3) грибковые.
О вакцинах
Если вы, как и я, являетесь сторонниками гигиенической гипотезы, это вовсе не означает, что нужно отказываться от вакцинации. Вакцины помогают защитить наших детей и детей вокруг и значительно снизить потенциальное распространение инфекционных заболеваний.
Почему я страдаю, а вы – нет?
Какой лучший совет можно дать человеку (в шутку, конечно), чтобы уберечь его от аллергических заболеваний? Выбирать родителей без аллергии.
Очевидно, что существует большое количество разновидностей аллергических заболеваний. Но разница между теми, кто подвержен этим заболеваниям, и теми, у кого их нет, заключается в генетике.
Некоторые «любители приблизительных подсчетов» говорят, что если ни один из ваших родителей не страдает аллергией, то риск, что вы станете аллергиком, составляет примерно 10 %. Если у одного из родителей имеется или была аллергия, вероятность увеличивается до 25 % и более. Если оба родителя являются или были аллергиками, вероятность составляет уже 50–60 % и выше. Если оба родителя имеют одинаковый вид аллергии, то на 80 % такая же аллергия будет и у вас.
Тем не менее, хотя генетика и играет преобладающую роль, сейчас мы, как никогда раньше, вынуждены признать, что окружающая среда также может иметь решающее значение в развитии и обострении аллергии – и моя книга в основном об этом.
Профессиональные угрозы
Двое из моих пациентов страдали одним и тем же заболеванием «контактная аллергия», которое вызывает волдыри и экзему. Я выяснил, что они оба увлекались миром моды. Можно ли считать это их профессиональным занятием? Да. Они ежедневно касались множества тканей, и из-за контакта с большим количеством красителей, используемых в современном текстиле, у обоих развилась аллергия. Им обоим я порекомендовал носить хлопковые или шелковые перчатки – модные, конечно же.
Так что когда пациент впервые приходит ко мне в кабинет, пережив одну или несколько аллергических реакций (респираторные, кожные и так далее), я начинаю со сбора базовых сведений.
Я знаю, что в основе аллергического состояния лежат генетика, окружающая среда или и то и другое одновременно. Часто я составляю «семейное дерево аллергии», которое выявляет генетическую часть уравнения, помогая подтвердить предположение о генетическом происхождении заболевания или опровергнуть его. Это как Ancestry.com[5] для аллергиков (и астматиков), только в упрощенном виде. Хотя «дерево аллергии» не является таким уж убедительным фактом, оно может быть полезным для построения гипотез. Например, если у вас был родственник-астматик, будете ли вы тоже страдать от астмы? Если у ваших матери, отца и дедушки была астма и вы пришли ко мне с хрипами в дыхании, то, скорее всего, все дело в вашей генетической предрасположенности к аллергии и астме. Если в вашем «дереве аллергии» нет астматиков среди братьев и сестер, родителей, бабушек и дедушек (за исключением редких случаев, необязательно идти дальше двух поколений), и вы живете со своим отцом, который курит, и у вас есть кошки в доме, и вы приходите с хрипами в дыхании, то причина, вероятно, кроется в окружающей среде. Вопрос лишь в том, какой элемент (или элементы) окружающей среды оказывает такое воздействие. Сигаретный дым вполне может быть причиной вашей проблемы. Причиной могут являться и кошки. А может, влияют одновременно и кошки, и сигареты. Или, возможно, вам следует принимать более серьезные меры по борьбе с домашней пылью. Или все дело в невидимой плесени.
Если не видны предпосылки генетической предрасположенности в истории пациента, то разгадки нужно искать в его персональной истории. Во многих случаях с этого и начинается моя работа.
Сбор биографических данных: вопросы и тесты
Мой любимый этап в исследовании случаев аллергии – это этап «разгадывания загадки». Интерес к этому я почувствовал, когда мне довелось разгадать первую в своей практике загадку на своем собственном примере. Мне было девятнадцать лет, я учился на втором курсе Мэрилендского университета и был на весенних каникулах в Форт-Лодердейле в штате Флорида. И вот однажды ночью я стал так сильно кашлять и тяжело дышать, что оказался в больнице. Хотя доза эпинефрина привела меня в норму, я был сильно обескуражен тем, что не мог понять, как я туда попал и почему снова оказался там следующей ночью. Анализируя имеющиеся у меня факты, я пребывал в недоумении до тех пор, пока моя кузина (это было так мило с ее стороны) не рассказала мне, что убрала кошачий лоток из гостевой комнаты, где я спал. Я пришел к выводу, что у меня, очевидно, была ранее никак не проявлявшаяся аллергия на кошек. У меня не было никаких доказательств, что именно это послужило триггером, я слушал только свой организм.
Разгадывая загадку своей собственной аллергии, я осознал, насколько важно уделять внимание внешним раздражителям, скрытым подсказкам и биографическим данным. Вскоре после этого я выяснил, что мой отец тоже страдал от тяжелой аллергии на кошек, а я даже не знал об этом. В течение моей последующей учебы в бакалавриате и затем в медицинской школе мой энтузиазм в установлении причин аллергических реакции перерос в обязательство перед пациентами найти лучшие методы решения их проблем, часто связанных с тяжелым и необъяснимым дискомфортом и порой представляющих угрозу для жизни. Я всегда пытался искать решения, основываясь на глубинном анализе, потому что, на мой взгляд, это гораздо эффективнее, чем назначать поверхностное краткосрочное лечение, руководствуясь медицинскими учебниками, как делают многие врачи.
Сегодня для того, чтобы получить полную картину заболевания, я и врачи из моей команды объединяем наблюдения, которые мы проводим, ответы на вопросы, которые мы задаем, информацию, которой мы располагаем, и результаты проведенных тестов.
НАБЛЮДЕНИЯ, КОТОРЫЕ МЫ ПРОВОДИМ
• Качество и уровень тяжести состояния/дискомфорта.
• Размер (по всему телу или очагово) и расположение высыпаний.
• Характер высыпаний (сыпь, покраснение, отек или экзема), а также степень зуда.
ОТВЕТЫ НА ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Как часто у вас проявляются симптомы?
• Как долго длятся симптомы?
• Если у вас есть сыпь, ощущаете ли вы также зуд?
• Как вы спите?
• Влияет ли нарушение сна на вашу обычную повседневную деятельность?
• Какие продукты составляют ваш рацион?
• С какими продуктами и аксессуарами регулярно контактирует ваша кожа?
• Какие химические вещества могут присутствовать в вашем доме или офисе?
• Какой у вас опыт приема антибиотиков? Какие лекарства вы принимаете?
• Часто ли у вас бывали ушные, синусовые или респираторные инфекции?
…И многое другое.
ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРОЙ МЫ РАСПОЛАГАЕМ
• Кожная аллергия на продукт обычно проявляется как сыпь, крапивница, воспаления и зуд.
• Аллергические реакции на лекарства – это, как правило, сыпь, отек тканей, крапивница, потенциально опасные проблемы с дыханием и шок.
• Очаги сыпи на коже, руках, лице и веках сигнализируют о дерматите или о чем-то еще.
• Сезонная пыльца, плесень и бытовые аллергены обычно атакуют глаза, носовые пазухи и легкие.
…И многое другое.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ТЕСТОВ
• Накожная проба.
• Инъекционная кожная проба (SPT[6]; внутрикожный тест).
• Тест с нагрузкой (пищевым продуктом или лекарственным средством).
• Анализ крови (ранее называвшийся РАСТ – для радиоаллергосорбентных тестов, при использовании радиоактивности).
Мне больше всего нравится эта часть моей работы – сбор информации, – которая приводит к квалифицированному диагнозу. Навыки детектива, отточенные за десятилетия, позволяют мне определить истинные триггеры аллергической реакции. Определив триггеры, мы разрабатываем командный подход, который предполагает активное участие пациента, для того чтобы найти оптимальное решение и определить план действий.