Клиффорд Бассетт
Скажи аллергии нет
Краткосрочное и долгосрочное улучшение
Некоторые меры, особенно прием лекарственных препаратов, обеспечивают краткосрочное облегчение. Другие, такие как изменение окружающей среды и иммунотерапия, могут способствовать долгосрочному улучшению состояния. Многие пациенты регулярно или время от времени приходят в мой кабинет, потому что они осознают преимущество непрерывности терапии, в течение которой мы постоянно совершенствуем наши методы. Например, многим пациентам с аллергией на пыльцу я рекомендую пройти «предварительную обработку», то есть начать прием лекарств до того, как стартует сезон пыльцы. Зачем ждать, когда пыльца деревьев попадет в воздух и появятся симптомы аллергии? В данном случае нужно несколько дней, чтобы лекарство начало работать. Эта стратегия способствует тому, что медикаменты останавливают высвобождение гистамина и других химических веществ, значительно ослабляя тяжесть симптомов и, возможно, вообще устраняя их на текущий сезон.
Однако во многих случаях такой подход со временем становится менее эффективным. Когда это произойдет, мы хотим вернуться к проблеме и иметь наготове хорошо проработанный план Б.
Любой осмысленный подход к улучшению здоровья – и я имею в виду не только борьбу с аллергией, но и общее состояние здоровья тела, ума и духа – обязательно сочетает краткосрочные и долгосрочные стратегии.
Тенденции в лечении заболевания
Медицинские исследования будут продолжать выявлять новые факты и расширять стратегии борьбы с аллергическими заболеваниями, и это здорово. Например, аллерген-специфическая иммунотерапия находится в нашем арсенале на протяжении десятилетий. К настоящему времени клинические испытания уже подтвердили эффективность этого метода при аллергическом рините, астме, аллергии на ядовитые вещества, и сейчас уже тестируются более инновационные методы иммунотерапии.
Мы не только движемся вперед в нашем научном/медицинском понимании, но также извлекаем пользу из новых, направленных на благо пациентов идей по мониторингу заболевания, по разработке лекарственных препаратов и общему оздоровлению, которые помогают врачам и пациентам добиваться результатов и находить новые решения. Например, мало кто оспорит тот факт, что люди все чаще воспринимают себя как «потребителей здоровья/благополучия», что является очень позитивным фактом. Люди хотят больше выбора. Растет спрос на органическую пищу и прозрачность маркировки (указание ингредиентов, наличия ГМО, количества калорий, происхождения из фермерских хозяйств, способов приготовления и так далее). Появился интерес к преимуществам здорового питания – будь то растительные диеты, противовоспалительные диеты или энергетические продукты, повышающие работоспособность. Появилось множество каналов для обмена информацией, чаще всего через социальные сети, в которых подписчики могут делиться рекомендациями. Есть осознание связи кишечника с организмом и связи психики с организмом. Есть желание заниматься спортом для снятия напряжения. Есть понимание того, что медицина может и чего не может.
Все это восходит к тому первому «тренду», о котором я говорил: поиск информации и ее использование. Быть просвещенным. Лидировать или, по крайней мере, быть информированным партнером в вопросах о том, что вы вкладываете в свое тело и как стремитесь изменить свой образ жизни или окружающую обстановку[7]. Если у вас есть аллергическое заболевание, вы можете, если пожелаете, обратиться к вашему аллергологу или лечащему врачу, а может, это и не потребуется.
Часть 2 этой книги посвящена диагностике, причинам, симптомам и работе с ними, а также другим терапевтическим методам борьбы с распространенными видами аллергии (а также некоторыми нестандартными видами) и состояниями, похожими на аллергические.
Часть 3 посвящена передовым идеям в лечении аллергии, от предполагаемых до умозрительных, которые могут содействовать улучшению общего состояния здоровья.
В конечном итоге наша цель – минимизировать влияние аллергии, а также приложить все возможные усилия, чтобы вы могли вести как можно более полноценную и энергичную жизнь.
Часть 2
Виды аллергии
Глава 4
Назальная и синусовая аллергия, аллергия лица, аллергия легких. Офтальмологическая аллергия
Аллергия влияет на ваше самочувствие и внешний вид. Я хочу помочь вам выглядеть и чувствовать себя лучше.
Среди наиболее распространенных, изматывающих, сокращающих жизнь видов аллергии можно выделить те, которые воздействуют на нос/носовые пазухи, глаза и лицо. Сюда же можно причислить и кожную аллергию – но о ней мы поговорим позже (в главе 7). Эти виды аллергии переносятся не так тяжело, как, например, аллергия на арахис, но все же, придя в вашу жизнь, они способны очень быстро окрасить мир вокруг вас в серые тона.
Из-за того, что вышеупомянутые органы взаимодействуют между собой, симптомы аллергии могут быть очень разнообразны. Одним из самых распространенных, с которым я часто сталкиваюсь на практике, особенно у детей, является очень удручающий пациентов симптом «аллергического лица» – опухшие, красные глаза, отекшие, поменявшие цвет нижние веки, ринорея (насморк) и дыхание через рот. Аллергическое лицо не является симптомом одной только аллергии. Это может быть характерно и для ринита. Но для какого типа ринита? Аллергического или неаллергического? Признаки, которые сопутствуют аллергическому лицу, – например, чихание и усталость, – также распространены при гайморите. Другие симптомы, такие как заложенность носа и носовых пазух или ухудшение обоняния и вкусового восприятия, чаще встречаются при назальных полипах.
Таким образом, не только при аллергических заболеваниях бывают симптомы, похожие на аллергию. Аллергический (сезонный или бытовой) и неаллергический ринит может проявляться одинаково.
Продолжая наш пример с ринитом, можно отметить, что аллергический ринит, представляющий собой воспаление слизистой оболочки носа, часто может присутствовать не только сам по себе, но и в совокупности с другими заболеваниями, такими как астма, аллергический конъюнктивит (воспаление глаз и век), экзема и дисфункция евстахиевой трубы, что значительно усложняет нам диагностику. Очень важно поставить правильный диагноз, чтобы быть уверенными в том, что выбранные методы лечения будут направлены на корневую причину заболевания.
Это решение или новая проблема?
Как-то в разгар сезона пыльцы ко мне в кабинет пришла двадцатипятилетняя девушка Дина, редактор журнала. Она обратилась с жалобами на появление дискомфорта в слизистой носа и носовых пазухах, при этом у нее были отекшие нижние веки синеватого цвета – так называемые «аллергические синяки», которые появляются вследствие застоя крови под глазами из-за заложенности носа. Этих внешних признаков я сначала не увидел, потому что Дина использовала в макияже консилер, скрывший отек и потемнения кожи.
Маскируя недостатки на лице, возникшие из-за аллергии, девушка только усугубила ситуацию. Как потом выявило обследование, у нее возникла аллергия на консилер, который она использовала. Мы также обнаружили аллергию на домашних животных и пылевых клещей – бытовые аллергены, хотя в разгаре был сезон уличной аллергии.
Я рекомендовал Дине изменить свой домашний уклад: освободить спальню от домашних животных, использовать очиститель воздуха с высокоэффективным воздушным фильтром и принимать различные лекарственные препараты для симптоматического лечения аллергии и заложенности пазух, включая назальный стероидный спрей.
Неприглядный отек и темные круги под глазами по большей части исчезли за две недели.
В этой главе описываются триггеры некоторых наиболее распространенных видов аллергии, с которыми я и мои коллеги сталкиваемся в повседневной практике. Здесь также приведены методы краткосрочного лечения и долгосрочной терапии, которая в идеале приводит к сокращению частоты рецидивов и снижению их тяжести. Что же лучше и быстрее всего помогает при рините, синусите и офтальмологических проблемах, вызванных аллергией?
Нос и носовые пазухи (система верхних дыхательных путей)
Мы часто недооцениваем функции, которые выполняют здоровый нос и носовые пазухи. Нос фильтрует наружный воздух, прежде чем тот попадет в наши легкие, и не допускает проникновения вредных частиц. Он увлажняет воздух примерно до 75–80 % влажности, предотвращая излишнюю сухость дыхательных путей. Он нагревает воздух в носовых полостях до приблизительно 98,6 ˚F (37 ˚C), для того чтобы воздух достиг легких, будучи достаточно теплым. И все это нос среднестатистического взрослого человека делает, обрабатывая более четырнадцати тысяч литров воздуха ежедневно. Короче говоря, нос играет важнейшую роль в нашей системе иммунной защиты. И конечно же, он помогает нам чувствовать запах и распознавать вкус.
При назальной аллергии важные компоненты этой эффективной системы выходят из строя. Мембраны носа и пазух отекают, что приводит к заложенности, чиханию, зуду, постназальным затеканиям и насморку. Учитывая взаимосвязанный характер носа/пазух и глаз, назальная аллергия может вызывать и другие неприятные симптомы, включая лицевую боль, а также покраснение глаз, зуд и слезоточивость.
Другими словами, когда носовые проходы сталкиваются с аллергеном, происходит своеобразный «двойной удар». Вначале возникают знакомые симптомы в носу (насморк, чихание и зуд), которые, как правило, дают о себе знать достаточно быстро. Затем появляются отложенные во времени и/или долго сохраняющиеся симптомы, включая заложенность носа и ощущение удушья, которые мешают нормально дышать, что приводит к нарушению сна в ночное время. Многие из тех, кто страдает от назальной аллергии, особенно когда это заболевание не контролируется, жалуются на проблемы со сном. С назальной аллергией может быть связано такое явление, как синдром сонного апноэ, который делает сезонную аллергию еще более длительной и изнуряющей.
У кого носы больше – у мальчиков или у девочек?
В детстве носы у мальчиков и девочек примерно одинаковы относительно размера тела. Затем в течение подросткового возраста носы мальчиков «вырываются вперед» и к наступлению взрослого возраста становятся примерно на 10 % больше, чем у девочек. В чем же причина? В большем количестве сухой мышечной массы, которой обладают мужчины. Ее создание и поддержание требует больше кислорода. Больший нос приносит больше кислорода.
Мы стремимся рекомендовать лекарственные препараты, предназначенные для снижения и/или профилактики назальных и офтальмологических симптомов, вызванных аллергией.
Аллергическое лицо и назальная аллергия
Как выглядит аллергический нос? Не всегда можно понять, что у вас аллергия, только по внешнему виду. Однако некоторые признаки неразрывно связаны с назальной аллергией, и врач, осматривающий ваш нос, может заметить, например, изменения в цвете слизистой оболочки и распознать аллергию.
Самым ярким признаком аллергического ринита является «назальный салют» – жест, когда пациент вздергивает ладонью кончик носа снизу вверх ввиду постоянного, мучительного зуда в носу, образуя складку на переносице. Могут также присутствовать прозрачные выделения из носа. При инфекции выделения обычно гуще и окрашены в характерный цвет.
«Аллергические синяки» часто являются еще одним признаком аллергии. И они действительно выглядят так, как будто вы заработали их в драке. Нижние веки отекают и воспаляются, что является результатом заложенности носа. В обычном состоянии кровь нормально циркулирует в венах вокруг глаз, но, когда пазухи носа заложены, вены расширяются, что приводит к отеку прилегающих тканей и потемнению кожи под глазами. Когда вы находитесь в положении лежа, сила тяжести может увеличить отек, делая синяки под глазами еще выразительнее.
Еще одним показательным признаком аллергии являются линии Денни – Моргана – морщины, которые выглядят как складки вдоль нижнего века.
Другие признаки назальной аллергии: «синдром вытянутого лица» (аденоидный отек из ткани, которая не атрофировалась или не сжалась, когда пациент был ребенком, придающий ему поникший, усталый вид); назальная обструкция и стекание слизи из носоглотки, приводящее к постоянному очищению горла; а также отек носа, который уменьшает воздушный поток, что приводит к ослаблению обоняния и дыханию через рот.
Прекратите злоупотреблять лекарствами
Когда один из моих пациентов несколько лет назад пришел ко мне, я поставил ему диагноз «легкая аллергия на пыльцу» и назначил соответствующие лекарства. Он больше не приходил, и я предполагал, что все наладилось. Но несколько лет спустя мужчина появился снова, расстроенный. Он сказал: «Доктор Бассетт, я приходил к вам несколько лет назад, и я все еще мучаюсь. Я постоянно измотан. Мой нос так забит, что я просыпаюсь каждую ночь. У меня простуда, которая все никак не закончится». После опроса и обследования я выяснил, что пациент использовал слишком много противоотечного назального спрея. Вместо того чтобы облегчить заложенность носа, переизбыток спрея лишь ухудшил ситуацию, что и стало причиной нарушения сна и появления храпа. Из-за того что затрудненное дыхание вынуждало мужчину постоянно просыпаться по ночам, ему приходилось иметь дело еще и со всеми проблемами, которые случаются из-за недосыпа.
Я велел ему немедленно прекратить использовать этот спрей и прописал вместо него другой эффективный спрей, содержащий антигистамин, а также стероидосодержащий назальный спрей, который в конечном итоге очистил его носовые пазухи и позволил ему спокойно спать по ночам.
Этого могло бы быть достаточно, чтобы определить аллергию, но я скрупулезный детектив, поэтому, прежде чем ставить диагноз (скажем, аллергический ринит), продолжаю собирать данные, пока не получу полную картину заболевания. И для этого я буду задавать пациенту вопросы.
Когда начались симптомы? Как долго они продолжаются? Как они развивались? Происходит ли это сезонно или круглый год? Связаны ли между собой симптомы, ощущаемые в глазах и в глотке (полости за носом и ртом)? Бывали ли неоднократные случаи возникновения инфекций в носовых пазухах или ушах? Имеются ли симптомы астмы или дискомфорт в груди? И возможно, самый главный вопрос: что, по-вашему, все это провоцирует?
Я также интересуюсь семейной историей аллергии пациента, спрашиваю обо всех предыдущих обследованиях на аллергию, собираю данные о лекарствах, которые использовались как по рецепту, так и без него, уточняю, не было ли травм лица и/или носа или операций на носу/пазухах.
Неаллергический ринит
Очень похож на аллергию… но обследование не определяет каких-либо конкретных сезонных или бытовых аллергенов, чтобы классифицировать это состояние как аллергическое. Неаллергический ринит – это диагноз, поставленный в основном путем исключения. Принимая во внимание симптомы заложенности носа, насморка или постназального затекания, я анализирую различные варианты возможного объяснения этих симптомов (например, искривленная носовая перегородка, структурные проблемы, носовые полипы, инфекция и прочее). Могут быть сделаны и другие обследования (например, кожная проба на аллергены, анализ крови, КТ-сканирование носовых пазух). Если все обследования не выявляют никаких особенностей, тогда нам остается только неаллергический ринит. Хотя истинная причина неаллергического ринита неясна, считается, что он связан с расширенными кровеносными сосудами в слизистой оболочке носа. В некоторых случаях ринит может быть одновременно и аллергическим (то есть вызванным триггерами, такими как пыльца, плесень, пылевые клещи и домашние животные), и неаллергическим (вызванным загрязнением воздуха, пылью, дымом, парами, парфюмерией, ароматизаторами, алкоголем, резким перепадом температур и так далее).
В таких случаях нам часто не удается быстро поставить диагноз, или мы не можем достичь результатов в улучшении состояния пациента. Например, таблетка от аллергии не вылечит синусовую инфекцию. То же самое касается применения «синусовых» препаратов для лечения аллергии. Такие состояния, как беременность, пониженная функция щитовидной железы, использование определенных лекарств, искривленная носовая перегородка, гайморит, поврежденный носовой клапан и носовые полипы, могут вызывать заложенность носа и носовых пазух независимо от того, имеется ли у вас аллергия.
По данным, полученным из клиники Мэйо, одной из причин неаллергического ринита является чрезмерное использование противоотечного назального спрея (например, оксиметазолина). Это состояние называется медикаментозным ринитом. Если вы будете использовать этот спрей в больших количествах (как это делал мой пациент, о котором шла речь ранее), то не пройдет и трех дней, как вы почувствуете «усиление заложенности носа» и ваше состояние станет еще хуже, чем было до того, как вы решили начать использовать спрей.
Прежде чем использовать противоотечный спрей, спросите своего врача: насколько он эффективен? Какие могут быть побочные эффекты и насколько они вероятны? Что предпочтительнее – назальные или пероральные препараты?
Другие причины неаллергического ринита
• инфекция – вирусная, бактериальная или грибковая;
• медикаменты – аспирин, ибупрофен, бета- и альфа-блокаторы крови, лекарства для нормализации давления, препараты от эректильной дисфункции;
• гормональные изменения – беременность, менструация, прием гормональных контрацептивов;
• нарушения щитовидной железы;
• пища (горячая/острая);
• алкоголь;
• холод (например, «нос лыжника»);
• атрофия;
• профессиональные раздражители;
• дымовые загрязнители;
• сильные запахи.
В отличие от триггеров аллергического ринита (например, сенной лихорадки) перечисленные выше не зависят от сезона и могут появляться в любое время года.
Лечение неаллергического ринита зависит от того, насколько сильно он вас беспокоит. Легкие симптомы часто могут быть устранены дома подручными средствами. Последние включают в себя солевые назальные спреи или гели, приготовленные самостоятельно или купленные в магазине, средства для очищения носа и успокоения его слизистой оболочки, увлажнения сухих носовых пазух и удаления и/или снижения вязкости накопившейся слизи.
Некоторые из моих пациентов с ринитом (как аллергическим, так и неаллергическим) чувствуют улучшение после назальной ирригации, используя ее наряду с другими методами лечения при аллергии, простуде или синусовой инфекции. Главное – использовать дистиллированную, стерилизованную или предварительно прокипяченную воду.
1. Поместите 1 стакан воды и ½ чайной ложки поваренной соли (не йодированной) в небольшую кастрюлю, накройте ее крышкой.
2. Кипятите 15 минут.
3. Дайте остыть до комнатной температуры.
4. Вылейте раствор в стеклянную банку или бутылку.
Некоторые предпочитают использовать назальный солевой раствор в специальном чайнике для промывания носа (он также называется нети-пот). Важно, чтобы не только раствор, но и сосуд были стерильными.
Слегка наклоните голову над раковиной и осторожно введите носик чайника/бутылочку в ноздрю. Некоторые предпочитают делать это в душе.
Назальные ирригации стали популярными. Они могут помочь:
• улучшить дыхание;
• улучшить проходимость пазух;
• уменьшить количество слизи и интенсивность выделений, что может сократить риск развития инфекции в будущем.
Потенциальные недостатки солевых промываний/ирригаций следующие:
• чрезмерное спринцевание может оставить соль в носу;
• сухость слизистой может привести к кровотечению из носа;
• нужно потрудиться, чтобы правильно очистить и дезинфицировать ирригатор.
Проконсультируйтесь со своим врачом о том, когда нужно делать промывание носа, как долго и какой ирригатор вам подойдет. Некоторые растворы могут быть обычной соленой водой, в то время как другие должны быть «гипертоническими» для большей эффективности – в частности, для случаев, когда у вас простудная инфекция и нужно максимально эффективное средство для устранения слизи. По данным, предоставленным Национальным центром дополнительного и интегративного здравоохранения, есть достаточно веские доказательства того, что промывание носа солевым раствором может быть полезным для облегчения симптомов сезонной аллергии.
Некоторые современные источники указывают на то, что использование нети-пота может усугубить синусовую инфекцию при ежедневном и длительном применении. Есть предположение, что уменьшая количество слизи, вы также сокращаете ее возможности бороться с инфекцией.
Другие способы лечения неаллергического ринита включают в себя безрецептурные и рецептурные назальные стероиды и антигистаминные препараты. Рецептурный антигистаминный препарат представляется даже более полезным. Безрецептурные антигистаминные препараты устраняют такие симптомы, как чихание, зуд и насморк, но не заложенность носа. Прочитайте инструкцию или проконсультируйтесь с врачом, если вы принимаете другие лекарства. Ваш врач может выписать вам назальный спрей от «текущего» носа или ипратропия бромид, который часто помогает в таких случаях. Легкие побочные эффекты могут включать сухость или раздражение.
Доступные безрецептурные назальные и пероральные противоотечные средства обеспечивают облегчение при заложенности носа, но могут вызывать побочные эффекты, которые развиваются в течение нескольких дней с момента начала использования препаратов (как упоминалось выше). Пероральные противоотечные средства обычно вызывают более серьезные побочные действия и в целом не должны использоваться, особенно если у вас высокое артериальное давление, сердечные заболевания, глаукома или урологические заболевания, такие как увеличение простаты.
Существуют ли дополнительные или альтернативные медицинские подходы? Научные данные остаются довольно ограниченными. Небольшое количество проведенных исследований показало, что капсаицин – соединение, обнаруженное в перце чили, – может обеспечить облегчение при заложенности носа при неаллергическом и аллергическом рините.
Некоторые симптомы при неаллергическом рините могут сигнализировать о более серьезном заболевании, которое требует диагностики и лечения, например об острой инфекции. Эти симптомы включают в себя носовое кровотечение, внезапную закупорку одной или обеих сторон носа, густую/окрашенную слизь в носу, связанную с болевыми ощущениями в лице, головной болью, недомоганием, ознобом и/или головокружением.
Из-за неаллергического ринита могут возникнуть длительные осложнения, например носовые полипы, синусовая инфекция, инфекция среднего уха, снижение работоспособности и дневная усталость.