Клиффорд Бассетт
Скажи аллергии нет
Взаимодействие с вами, с командой, с другими врачами
Недавно я оказался в больнице с болью в груди, источник которой оставался неясным в течение нескольких дней. Сначала врачи сделали ЭКГ и предположили, что это был сердечный приступ. Я сказал им, что это не так. Затем вызвали специалиста. Потом еще одного. И еще одного. Всего вызвали двенадцать специалистов. Оказалось, что эти специалисты почти не общались друг с другом (или даже совсем не общались). Было сделано восемь рентгеновских снимков и проведено пять или шесть других обследований. После всего этого выяснили, что это простой вирус.
Если не брать в расчет приобретенный во всей этой истории опыт, который позволил мне еще лучше понять, через что приходится проходить пациентам, я был неприятно удивлен тем, как мало врачи взаимодействуют друг с другом. Но почему я был удивлен? Они ведь специалисты! Они великолепно обучены видеть через свои очень толстые, но слишком узкие линзы. Тем не менее сегодня у врачей общей практики, узких специалистов и аллергологов есть много возможностей для того, чтобы работать в команде, когда это необходимо, чтобы помочь не только в каких-то отдельных клинических случаях, но и принести пользу широкой общественности. Причина, почему многие врачи не делятся этой информацией с пациентами, связана с прорехами в системе. Если вы плановый пациент в медицинском учреждении, то таких, как вы, очень много и у врача общей практики нет возможности копаться в вашем анамнезе, заниматься демистификацией и долго беседовать с вами, когда за дверью ждет дюжина пациентов.
Когда больной раком впервые сталкивается со своим диагнозом, ему часто советуют привести с собой на прием адвоката, который лучше ментально и эмоционально подготовлен и может адекватно воспринимать сказанную врачом информацию. Мы поступаем так, имея дело с более серьезными заболеваниями. Почему же эта практика не применяется к аллергии, которая оказывает существенное воздействие на качество повседневной жизни пациентов и причина которой часто остается неясна? Моя пациентка, страдавшая от заложенности носа и зуда, в течение месяца посетила кабинет врача несколько раз, но мы так и не могли установить причину ее состояния. В третий раз вместе с ней пришла сестра, которая всего за несколько минут рассказала нам о том, что пациентка незадолго до начала проявления неприятных симптомов сменила свою подушку на перьевую. Этот факт она совсем упустила из виду, а как раз он и был важен для обнаружения триггера – у женщины была аллергия на перьевых и пылевых клещей. У каждого пациента своя история. Вот почему я пытаюсь понять, что происходит с каждым из них. Может оказаться очень полезным, если пациент будет подмечать и записывать все детали, связанные с появлением аллергических симптомов, до первого визита к врачу. Это поможет нам быстрее продвинуться вперед.
Решение проблем аллергии, которое я пытаюсь найти, требует какого угодно, но только не «изолированного» подхода. Мы смотрим на всю иммунную систему в комплексе, чтобы найти главную причину воспаления. Как на развитие аллергического состояния влияет погода, окружающая среда, питание и прочее? Взаимодействуют ли эти факторы друг с другом, ухудшая состояние пациента? Что мы в итоге обнаружим – нарушения в иммунной системе или сверхчувствительность?
Чем больше подробностей вы будете знать о своем заболевании, чем активнее вы будете готовы меняться для того, чтобы облегчить свое состояние, тем здоровее и благополучнее в итоге вы станете.
Глава 3
Какой должна быть профилактика
Не только лекарства
Ближе к концу моей учебы в бакалавриате я пошел на курсы психологии, чтобы понять, как работает психика и как она потенциально влияет на физическое состояние. Именно тогда я впервые осознал то, что сегодня для меня уже является очевидным фактом: если мы, врачи, устанавливаем положительный контакт с пациентом, если мы открыто общаемся и проявляем искреннее сопереживание, то у пациента появляется действительно больше возможностей для улучшения своего самочувствия. Я всегда был уверен, что хороший аллерголог обязан уметь хорошо делать три вещи: собирать факты, находить связь между ними и с добротой относиться к пациенту. С самого начала своей медицинской карьеры я знал, что единственным способом найти ответы на ключевые вопросы о причинах плохого самочувствия пациента является сбор всей необходимой информации, а единственный человек, кто мог бы мне в этом помочь лучше других, – это сам пациент. Мы оба должны быть детективами. Когда мы вместе с пациентом обсуждаем его рацион, я подробно записываю каждый ингредиент, а потом на основании записей провожу оценку потенциальных триггеров.
Курс психологии в колледже в совокупности с тем, что я почерпнул из прочитанных на эту тему книг, и моими собственными наблюдениями очень повлиял на то, как я стал воспринимать организм человека. На недавнем семинаре один эксперт рассказал о том, как часто крапивница вызвана стрессом и какой внушительный процент людей с данным заболеванием испытывает постоянную тревогу. Имеет ли смысл копать глубже в поисках причин проблемы с кожей, которая на первый взгляд выглядит как «простая» аллергия? Конечно, имеет. Стресс, в конце концов, может вызвать даже приступ астмы. Иногда необходима экстренная помощь с применением лекарственных средств, как требовалась мне тогда во Флориде. Но чтобы вы были более здоровыми и счастливыми, нужно действительно копать глубже, искать наилучшие способы укрепления иммунной системы и усиливать устойчивость организма, снизив, по возможности, количество медикаментов.
Ваш подход должен быть многоуровневым, потому что жизни людей очень разнообразны и вокруг может быть масса источников для плохого самочувствия. Все системы организма взаимосвязаны – нервная, дыхательная, эндокринная, желудочно-кишечная, – не говоря уже о том, как психологическое состояние человека может влиять на его физическую форму. Корневая причина может лежать в вашем физическом/биохимическом состоянии, в вашем персональном окружении, в состоянии окружающей среды в целом и в комбинации этих факторов. Как, например, показало недавнее исследование, проведенное в Университете Британской Колумбии, дети, чьи матери во время беременности жили в условиях сильно загрязненного воздуха, более подвержены риску развития астмы в возрасте до шести лет. Мой интерес к многофакторной природе аллергии и многоуровневый подход к лечению вдохновили меня стать соавтором статьи о влиянии настроения и психологического состояния на астму.
Мои новые решения в борьбе с аллергией основаны на анализе общей картины – на том, что мы способны видеть в полной мере, но чему наша медицинская система редко уделяет должное внимание. Как только мы начнем копать глубже и поймем суть проблемы, мы достигнем конечной цели, когда можно будет назначить курс лечения, который избавит человека от дискомфорта и боли и создаст все условия для здоровой и счастливой жизни. И такой положительный результат правильно назначенного лечения – это моя самая большая награда.
Диагноз – это действительно только первый шаг на пути к выздоровлению. Как только мы докопались до корневой причины плохого состояния, с которым обратился пациент, мы можем начать двигаться по пути к облегчению этого состояния.
И что же дальше?
Предотвратить или вылечить?
В традиционном лечении аллергии мы стремимся достичь облегчения симптомов, а также значительно снизить риск рецидива. Если аллергия повторяется, мы хотим уменьшить тяжесть болезненного состояния и снизить частоту таких повторений. Для этого мы следуем четырем принципам лечения аллергии:
1. Избегание триггерных факторов – например, не есть продукты, которые, как известно, вызывают аллергические реакции, избегать мест, где растет ядовитый плющ, просить кого-то убрать сухие листья или подстричь газон во дворе вместо того, чтобы делать это самостоятельно.
2. Изменение окружающей среды/образа жизни – например, убрать отсыревший ковер с цокольного этажа, носить солнцезащитные очки на улице, открывать окна, использовать кондиционер или другие устройства для улучшения вентиляции помещения.
3. Фармакотерапия – например, принимать лекарства для устранения симптомов, облегчать астматическое дыхание с помощью аэрозоля/ингалятора, при тяжелой астме и хронических высыпаниях использовать более современные методы лечения, такие как биопрепараты.
4. Иммунотерапия – например, делать инъекции, пить таблетки или принимать капли для лечения аллерген-специфических проблем.
Наша заветная цель в лечении аллергии – это профилактика. Предотвращение развития аллергического заболевания – то, к чему мы стремимся, и это не «просто» поддерживающая терапия. Может показаться, что этого невозможно достичь. В каком-то смысле мы как бы пытаемся перехитрить наш организм. Тем не менее, имея дело с постоянно меняющейся средой, атакующей нас новыми продуктами, новыми химическими веществами и лекарственными препаратами, изменениями в составе воздуха и воды, мы, кажется, наконец-то готовы к тому, чтобы попытаться снизить риски возникновения аллергических заболеваний. Можно ли предотвратить аллергию? Пока нет, но есть обнадеживающие тенденции для того, чтобы, хоть и не безоговорочно, ответить на этот вопрос «да» уже в ближайшем будущем. «Не безоговорочно», потому что для определенных пациентов, условий и стадий жизни профилактика невозможна (в любом случае нам еще предстоит в этом до конца разобраться), а иммунная система может быть удивительно непостижимой. «Обнадеживающие», потому что чем больше мы узнаем об аллергии, тем больше мы видим, как наши действия могут ограничивать развитие многих респираторных, пищевых, лекарственных и кожных аллергических заболеваний.
Мы избегаем использовать слово «излечение», когда говорим об аллергии. Это слово вводит в заблуждение пациентов, ведь оно часто подразумевает, что проблема никогда не вернется. А мы не можем это гарантировать. Если у вас есть предрасположенность к аллергии, возможно, один ее тип и уйдет навсегда, но на смену ему может прийти другой. Излечение подразумевает, что пациент больше не рискует заболеть, но, как мы знаем по таким заболеваниям, как рак, даже искоренение всех признаков и симптомов в организме не даст никаких гарантий, что болезнь не вернется. Бывает, что благодаря определенным действиям болезнь не беспокоит пациента в течение нескольких лет. Возьмем широкое применение вакцины для профилактики куриной оспы, которое позволяет значительно снизить вероятность того, что вы пострадаете от действия вируса куриной оспы или ветряной оспы. Однако почти треть всех американцев в какой-то момент своей жизни заболевают опоясывающим лишаем (он же опоясывающий герпес). Каждый год в США фиксируется примерно миллион новых случаев заболевания. Если вы однажды лечились от куриной оспы, у вас может появиться лишай, и с возрастом этот риск увеличивается. Поэтому я не могу сказать, что вы вылечились от оспы, ведь она может просто проявиться в другом виде. Недавно было замечено, что аллергия на некоторые продукты, такие как молоко, яйцо, пшеница и соя, с большой вероятностью проходит в детстве, в то время как аллергия на другие продукты, такие как арахис, орехи, рыба и моллюски, часто сохраняется и в зрелом возрасте. Мы точно не знаем, почему так происходит, так же как не можем сказать, что мы как-то способствовали выздоровлению, ведь это не так. При пищевой аллергии у детей и взрослых единственной эффективной тактикой будет избегание. Я стараюсь рассказывать своим пациентам, каких продуктов следует избегать и как уменьшить вероятность их случайного воздействия (подробнее об этом – в части 2).
Однако есть и другие виды аллергии, стратегия борьбы с которыми выходит далеко за рамки простого избегания. Исследование, на которое я ссылался ранее, выявило, что у детей в Израиле уровень аллергии на арахис ниже, чем у детей, проживающих в Великобритании (схожих по генетическому типу, социальному статусу и уровню воздействия других аллергенов), а в ходе исследования LEAP (заблаговременное определение аллергии на арахис), финансируемого Национальным институтом здравоохранения США, было установлено, что употребление арахиса в раннем возрасте коррелирует со значительным снижением уровня возникновения аллергических реакций на него в дальнейшем, даже после того, как дети перестают употреблять арахис в очень раннем возрасте. Но по-прежнему до конца неизвестно, могут ли такие открытия привести к предотвращению аллергии на арахис или других видов аллергии так, чтобы они вообще не возникали в жизни людей. В таких случаях мы по-прежнему избегаем использовать слово «излечение». Вместо этого я могу сказать, что пациент избавился от симптомов заболевания. Это будет не одно и то же, и разница не только в смысле. Это будет подразумевать, что мы не исключаем того, что в дальнейшем могут произойти какие-то неожиданные вещи.
Три типа профилактики: первичная, вторичная, третичная
Очень важно прояснить три разновидности профилактики: первичную, вторичную и третичную. Они могут широко применяться не только в области аллергических заболеваний и астмы, но и в других областях медицины.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на то, чтобы предотвратить заболевание до его возникновения. Это профилактика первого уровня – снижение и устранение рисков (то есть контроль над контактами, моделями поведения) с одновременным повышением устойчивости организма и укреплением здоровья для того, чтобы не допустить ухудшения состояния здоровья. Для этого уровня характерно изменение ближайшего окружения и/или вашего взаимодействия с ним. Он направлен на блокирование сенсибилизации иммунной системой и предотвращение развития антител IgE, специфичных для данного аллергена. Этот уровень профилактики включает в себя меры, предпринимаемые до того, как проявятся симптомы заболевания или изменится состояние здоровья. В качестве примеров можно привести вакцинацию (например, от гриппа), отказ от курения, особенно во время беременности и в первые годы жизни ребенка, поддержание порядка в доме для борьбы с плесенью и сокращения бытовых загрязнений воздуха, снижение/устранение воздействия раздражителей, связанных с профессиональной деятельностью. Первичная профилактика может включать очные консультации, например диетолога, нацеленные на то, чтобы снизить лишний вес и таким образом способствовать борьбе с астмой, а также мероприятия в области общественного здравоохранения и просвещения.
Программы первичной профилактики могут снизить общие затраты на лечение заболевания.
Первичная профилактика является по большей части упреждающей, а не реактивной. Например, то, что вы делаете в начале жизни вашего ребенка (не защищаете его от определенных бактерий, кормите определенными продуктами, по возможности обеспечиваете грудное вскармливание в течение первых четырех месяцев и так далее), может сделать его более устойчивым к аллергии в будущем.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на уменьшение воздействия заболевания, которое уже имеется. Речь идет о замедлении или остановке прогрессирования заболевания посредством раннего его выявления, быстрого лечения и ответственного наблюдения. Смысл вторичной профилактики в том, чтобы побудить вас принять ту модель поведения, которая снизит интенсивность и частоту повторения симптомов заболевания, а также в том, чтобы внедрить в жизнь стратегии, которые смогут улучшить состояние вашего здоровья. Произошла сенсибилизация – аллергическая реакция могла еще не произойти. Главный вопрос заключается в следующем: как мы сможем сдержать эту аллергию, чтобы она не оказала негативного воздействия на качество вашей жизни? Многое из того, что предпринимается в первые два года жизни аллергически чувствительного ребенка, может рассматриваться как вторичная профилактика. Примером такой вторичной профилактики могут быть процедуры медицинского скрининга, которые обнаруживают любые ранние изменения в состоянии ребенка, тем самым позволяя снизить вероятность развития заболевания. Другими примерами могут быть скрининг астмы (с использованием тестов дыхательной способности), вопросники по астме и снижение воздействия комнатных аллергенов (мера, которая перекликается с первичной профилактикой). Одним из наиболее интересных примеров вторичной профилактики является аллерген-специфическая иммунотерапия, которая помогает построить толерантность к конкретному аллергену, тем самым снижая чувствительность к нему и со временем уменьшая проявление симптомов.
ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на уменьшение воздействия долгосрочных последствий имеющегося заболевания. Как можно помочь людям контролировать их проблемы со здоровьем, чтобы они имели возможность вести полноценную деятельность без ухудшения качества жизни? Заболевание уже остро заявило о себе, теперь нам нужно модифицировать факторы риска так, чтобы уменьшить вероятность будущих осложнений. В действительности это в большей степени модификация, направленная на уменьшение проявления будущих симптомов (их частоты, тяжести и продолжительности), а не профилактика. В качестве примеров третичной профилактики можно привести изменение окружающей среды или действия, направленные на снижение воздействия триггеров (например, выбор продуктов питания без глютена или другого пищевого аллергена), включение гипоаллергенных продуктов в рацион детей среднего и младшего возраста с аллергией на коровье молоко, использование чехлов для кровати, наматрасников и наволочек для уменьшения воздействия домашних пылевых клещей и аллергенов, присутствующих на коже домашних животных, сокращение контактов с уличными раздражителями (для лиц с аллергией и аллергической астмой), а также прием лекарственных препаратов для уменьшения воспаления.
Нам нужны медикаменты, чтобы справляться с симптомами. Нам нужен прорыв в медицине, чтобы первичная и вторичная профилактика стали более эффективными, чтобы мы работали над предотвращением возникновения и развития заболевания, а не реактивно по факту уже проявившихся симптомов.
Если вам кажется, что нет четких границ между этими тремя типами профилактики, то вы правы. Например, вакцинация против гриппа может рассматриваться как первичная профилактическая стратегия, как и было сказано выше. Но она может также выступать и как мера третичной профилактики, если предназначается для предотвращения и/или ослабления наиболее тяжелых симптомов гриппа. Очное консультирование может рассматриваться как первичная, вторичная и третичная профилактика в зависимости от того, на какой стадии заболевания находится пациент. Иммунная система бесконечно сложна, даже загадочна. Ведутся постоянные дискуссии об эффективности первичных и третичных мер. Некоторые меры кажутся даже противоречивыми. Например, симптомы гайморита могут быть уменьшены путем избавления от комнатных растений… но хорошо известное исследование НАСА выявило домашние растения, которые способны очищать воздух в помещении.
Многие стратегии избегания, задокументированные в этой книге, могут работать очень хорошо, но проведено еще недостаточно исследований в ряде областей, чтобы с полной уверенностью сказать, что некоторые из новых методов действительно эффективны и способны охватить широкий сегмент аллергических заболеваний.
Чтобы упростить эти сложные, даже запутанные термины, я бы сказал так:
• Первичная профилактика нацелена на то, чтобы остановить начало заболевания.
• Вторичная профилактика – на то, чтобы остановить прогрессирование заболевания.
• Третичная профилактика – на то, чтобы остановить прогрессирование заболевания и не допустить ухудшения.
В последующих главах книги рассматриваются в основном второй и третий типы профилактики, но даются также некоторые рекомендации по первичной профилактике.