Дэвид Бернс
Комплект книг «Терапия настроения»
С вашей точки зрения, ее самообвинения могут казаться крайне ошибочными. Настолько же ошибочной кажется ее непреклонная уверенность, что все дети и внуки проведут жизнь в бесконечных и необратимых страданиях. Но с точки зрения этой женщины ее самокритика была полностью оправданна и негативные прогнозы казались весьма вероятными. Ее ненависть к себе и страдания были невероятно сильны.
Когда она перестала плакать, я спросил, что бы она сказала другой женщине, имеющей детей. Отнеслась бы она к ней так же жестоко? Это вмешательство не сработало. Она, казалось, даже не понимала, о чем я говорю. Вместо того, чтобы ответить, она так сильно разрыдалась, что все ее тело содрогалось, а слезы текли по щекам ручьями.
Спустя какое-то время она снова перестала плакать. Я попросил двух других пациентов побыть добровольцами в ролевой игре, чтобы помочь ей. Я называю это упражнение «озвучивание внутренних голосов», потому что, выполняя его, вы формулируете свои негативные мысли и учитесь давать им ответ. Я хотел, чтобы другие пациенты проиллюстрировали, как она также может давать ответ собственным негативным мыслям, а она просто смотрела, как это происходит. Я попросил ее представить, что эти другие женщины были очень похожи на нее: они также пребывали в депрессии и у них были дети и внуки.
Первая женщина-доброволец играла роль негативной части сознания и высказывала вслух мысли, которые приходили в голову женщине в депрессии: «Если моя депрессия частично имеет генетические причины, это означает, что я виновата в депрессии моего сына». Вторая играла роль более положительной, реалистичной, любящей себя части сознания. Эта женщина отвечала негативным мыслям следующим образом: «Конечно, я не буду винить другую женщину в депрессии за то, что ее сын также страдает от депрессии, так что нет смысла обвинять и саму себя. А если у моего сына возникнет конфликт или проблемы, я постараюсь помочь ему, как могу. Именно так поступит всякая любящая мать». Затем они продолжили диалог и смоделировали то, как пациентка может давать ответ собственным самокритичным мыслям. Две женщины-добровольца играли роль негативных и позитивных моделей мышления по очереди.
А после окончания этой игры я спросил слезливую пациентку, какой голос она бы назначила победителем, а какой – проигравшим – положительный или отрицательный. Какой из них был более реалистичным и правдоподобным? Она сказала, что негативный голос был нереалистичным, а положительный выиграл. Я указал ей на то, что добровольцы только озвучивали ее собственную самокритику.
Хотя ее состояние не улучшилось кардинальным образом к концу этой групповой встречи, мне показалось, что тучи немного разошлись. В следующий раз, когда я увидел ее в группе, ее настроение было значительно лучше. С ней было вполне возможно разговаривать, она общалась, не срываясь на плач, впервые с тех пор, как поступила к нам в клинику. Она сказала, что хочет потренироваться в подобных ролевых играх в группе, чтобы научиться. Также она сказала, что после выписки хочет получить направление к когнитивному терапевту вблизи от дома, чтобы продолжить работу, которая оказалась для нее столь полезной.
Технику, которая помогла этой пациентке, также называют «техника двойных стандартов». Она основан на идее, что многие из нас оперируют двойными стандартами: судят самих себя жестко, критично и требовательно и при этом смотрят на окружающих гораздо более сострадательно и разумно. Идея в том, чтобы отбросить двойные стандарты и начать судить всех людей, включая самого себя, согласно одному набору стандартов, который основан на правде и сострадании, вместо того, чтобы использовать разные стандарты, которые оказываются искаженными и жестокими, когда мы судим самих себя.
Миф № 10. «Обращаться за психотерапевтической помощью стыдно, потому что это будет означать, что я слабак и невротик. Более приемлемо лечиться лекарствами, потому что это означает, что моя болезнь имеет медицинскую природу, как диабет». На самом деле чувство стыда испытывают многие пациенты в депрессии, которые лечатся как препаратами, так и психотерапией. В данном случае также часто может оказаться полезной техника двойных стандартов, описанная выше. Представьте, например, что вы только что обнаружили, что близкий друг лечился от депрессии психотерапией и это лечение принесло ему пользу. Спросите себя, чтобы вы сказали этому другу. Неужели «О, психотерапия просто показывает, какой ты слабак и неудавшийся невротик. Тебе следовало принимать препараты. То, что ты сделал, – это просто позор»? А если бы вы не сказали этого другу, зачем говорить подобное самому себе? В этом и суть техники двойных стандартов.
Миф № 11. «Мои проблемы реальны, так что психотерапия, скорее всего, тут не поможет». На самом деле когнитивная терапия лучше всего помогает как раз людям, страдающим от депрессии, вызванной реальными проблемами в жизни, включая катастрофические медицинские проблемы, например рак в терминальной стадии или ампутацию конечностей, банкротство или тяжелые проблемы в личных отношениях. Я много раз видел, как люди, сталкивающиеся с подобными проблемами, испытывали огромное улучшение всего через несколько сессий когнитивной терапии. И наоборот, людей, страдающих от хронической депрессии и не имеющих очевидных проблем, которые вызвали первоначальное ухудшение, часто гораздо труднее лечить. Хотя их прогноз на выздоровление превосходен, может понадобиться более интенсивное и продолжительное лечение.
Миф № 12. «Мои проблемы безнадежны, поэтому ни психотерапия, ни препараты не помогут». Так говорит ваша депрессия, а реальность – совсем иная. Безысходность – это распространенный, но ужасающий симптом депрессии, который вызван искаженным мышлением, так же как и другие симптомы. Одно из таких искажений называется «эмоциональное обоснование». Человек в депрессии может считать: «Я чувствую безнадежность, так что, наверное, моя ситуация действительно безнадежна». Другое когнитивное искажение, которое приводит к чувству безысходности, – это ошибка предсказания. Вы делаете негативное предсказание, что вам никогда не станет лучше, и предполагаете, что ваш прогноз – это непреложный факт. К чувству безысходности могут привести и другие искажения. В их числе:
• Мышление «всё или ничего» – вы чувствуете себя либо абсолютно счастливым, либо абсолютно подавленным. Оттенков серого не существует, поэтому если вы не полностью счастливы или не поправились до конца, то считаете, что все еще находитесь в депрессии и ваша ситуация по-прежнему безнадежна.
• Сверхобобщение – вы считаете депрессивное состояние, которое испытываете в данный момент, частью нескончаемой борьбы и страдания.
• Негативный фильтр – вы склонны выборочно вспоминать все моменты, когда испытывали подавленность, и в итоге заключать, что ваша жизнь была и всегда будет такой.
• Обесценивание положительного – вы абсолютно уверены, что моменты, когда не были в депрессии, не имеют значения.
• Утверждение со словом «должен» – вы изо всех сил убеждаете себя в том, что «не должны» позволять себе быть в депрессии или «не должны» снова оказаться в ней, вместо того чтобы систематически работать над преодолением этого состояния.
• Навешивание ярлыков – вы говорите себе, что безнадежно и необратимо испорчены, и делаете заключение, что никогда снова не почувствуете себя здоровым, счастливым или ценным.
К чувству безысходности могут привести и другие когнитивные искажения, такие как преувеличение или персонализация. Пусть эти чувства нереалистичны, они могут стать исполняющимися пророчествами. Если вы поддадитесь, ничего не изменится, и вы сделаете вывод, что действительно безнадежны.
Пациенты, которые чувствуют себя безнадежными, обычно не видят, что обманывают самих себя. Почти всегда они убеждены, что их чувства абсолютно оправданны. Но, если мне удается убедить их в ответ поставить эти безнадежные чувства под сомнение и попытаться достичь улучшения, обычно пациенты действительно начинают испытывать улучшение, хотя в глубине души и не чувствуют, что оно возможно. Вначале процесс идет довольно медленно, а затем ускоряется, и пациент начинает чувствовать себя намного лучше.
Одна из наиболее важных задач любого психотерапевта – помочь пациенту в депрессии найти в себе смелость и решительность, чтобы дать отпор чувству безнадежности и сразиться с ним. Как правило, это весьма ожесточенная битва. Но в итоге пациента почти всегда ждет награда.
Глава 19
Что следует знать о распространенных антидепрессантах
В этой главе приведена общая практическая информация о применении антидепрессантов. Вы узнаете о том, кто в большей, а кто в меньшей степени подвержен действию антидепрессантов, как определить, эффективен антидепрессант или нет, каких улучшений в настроении можно ожидать, сколько времени следует принимать препарат и что делать, если он окажется неэффективным. Вы также узнаете, как отслеживать и минимизировать побочные эффекты и предотвращать потенциально опасное взаимодействие антидепрессантов и других лекарств, которые вы можете принимать, включая препараты, отпускаемые по рецепту и продаваемые в свободном доступе в аптеках или в магазинах.
Читая эту главу, учитывайте, что использование антидепрессантов в лечении по-прежнему находится на грани науки и искусства. У каждого специалиста своя точка зрения, и подход вашего доктора может немного отличаться от моего. Я не буду медлить и сразу расскажу о своих предвзятостях.
Во-первых, я чрезвычайно требователен в отношении вероятного действия антидепрессанта. Я считаю, что антидепрессант должен обладать достаточно глубоким и сильным эффектом, позволяющим оправдать его продолжительное применение. Кроме того, я убежден, что каждый пациент, принимающий антидепрессанты, должен по меньшей мере раз в неделю проходить тест на определение настроения, подобный приведенному в главе 2. Ваш показатель по этому тесту или любому другому хорошему тесту на определение уровня депрессии – это высоконадежный способ оценить эффективность антидепрессанта. Я не советую пациентам продолжать прием препарата, если он оказывает небольшой или сомнительный эффект на настроение. Когда балл по этому тесту снижается всего на чуть-чуть, например наблюдается улучшение всего на 30 или 40 %, я склонен считать это эффектом плацебо, а не воздействием препарата. Такое улучшение может запросто наступить с течением времени, благодаря психотерапии или убеждению, что препарат подействует. Если улучшение настроения остается минимальным, притом что пациент принимал препарат достаточно долго и в достаточной дозировке, я, вероятно, назначу этому пациенту другое лекарство, сочетание лекарства и психотерапии или только психотерапию.
Но некоторые читатели могут подумать: «Ведь 40 %-ное улучшение настроения – это не так уж и плохо. Это похоже на настоящее улучшение. Это значит чувствовать себя ровно вполовину лучше». Конечно, любое улучшение приветствуется, но исследования показывают, что даже прием плацебо может оказывать хороший эффект антидепрессанта. Улучшение на 40 % – это типичный эффект от приема плацебо. Единственное основание для приема антидепрессанта состоит в том, что он выполняет свою работу. По моему разумению, цель лечения – это выздороветь и избавиться от депрессии. Бо́льшая часть пациентов хотят достичь полного выздоровления, а не слегка или умеренно улучшить свое настроение. А если антидепрессанты не приводят их к этой цели несмотря на длительность приема, я бы рекомендовал сменить препарат или метод лечения.
Во-вторых, я никогда не лечу пациентов только препаратами. Прописывая пациенту антидепрессант, я всегда комбинирую его с психотерапией. Хотя в начале карьеры я и пытался применять к большому количеству пациентов только медикаментозный подход, он почти никогда не приносил должных результатов.
Например, во время постдокторальной практики после обучения в ординатуре в Пенсильванском университете я заведовал клиникой литийной терапии[39] при Филадельфийском госпитале для ветеранов. Я лечил многочисленных пациентов, пребывающих в депрессии и страдающих от биполярного маниакально-депрессивного расстройства, прописывая им литий в сочетании с другими антидепрессантами. Хотя препараты оказывали свое действие, результаты не слишком обнадеживали. Большинство этих несчастных ветеранов то и дело повторно оказывались в госпитале, и очень немногие из них вели продуктивную, радостную и устойчивую жизнь. Позже, освоив когнитивную терапию, я лечил всех пациентов с маниакально-депрессивным расстройством, сочетая медикаменты и психотерапию. В таких случаях результаты были гораздо лучше. С тех пор я могу вспомнить из своей практики только одного пациента с биполярным расстройством, которому в период мании понадобилась госпитализация.
Результаты с пациентами в депрессии были похожими. В начале карьеры я лечил пациентов в депрессии только препаратами либо препаратами в сочетании с традиционной поддерживающей психотерапией. На каждой сессии я проводил тест на уровень депрессии, подобный описанному в главе 2, и отчетливо видел: в то время как у одних пациентов наблюдается серьезный прогресс после приема антидепрессантов, другие не чувствуют никакого улучшения. Когда в дальнейшем я начал сочетать прием антидепрессантов с новыми техниками когнитивной терапии, которые освоил, то увидел, что результаты стали намного лучше. В конце концов я перестал лечить пациентов только лекарствами.
В-третьих, обычно я использую один препарат, а не сочетание нескольких, хотя у этого правила есть много исключений. В основе приема нескольких препаратов лежит идея, что одно лекарство – это хорошо, а два, три или больше – это еще лучше. Некоторые доктора также прописывают дополнительные препараты для нейтрализации побочных эффектов, а ведь пациент может принимать и другие лекарства. Но потенциальные недостатки приема нескольких препаратов также многочисленны, и в их числе большее количество побочных эффектов и нежелательное взаимодействие между препаратами.
И наконец, обычно я не держу пациентов на антидепрессантах неопределенное время после выздоровления. Наоборот, я постепенно сокращаю прием антидепрессанта до полной отмены, после того как пациент на протяжении нескольких месяцев чувствует себя действительно хорошо. Я обнаружил, что в большинстве случаев выздоровевшие пациенты сохраняют хорошее самочувствие и без медикаментов. Следует помнить, что все мои пациенты, независимо от того, принимали ли они антидепрессанты, также проходили когнитивную терапию. Вероятно, за продолжительными благоприятными эффектами стоит именно когнитивная терапия, потому что пациенты получают инструменты, которые останутся с ними до конца жизни и которые они могут использовать каждый раз, когда чувствуют себя расстроенными.
Многие врачи придерживаются совсем других принципов. Они говорят пациентам, что те должны продолжать прием антидепрессантов в течение неопределенного времени, чтобы восстановить «химический баланс в мозге» и предотвратить рецидивы депрессии. Хотя рецидив – это действительно важная проблема, я обнаружил, что, если обучать пациентов по мере необходимости пользоваться инструментами когнитивной терапии, после выздоровления их состояние продолжает стабильно улучшаться. Ряд хорошо контролируемых долгосрочных исследований, в рамках которых велись наблюдения за пациентами после выздоровления, подтвердили, что этот метод предотвращения рецидивов работает лучше, чем препараты.
Я кратко описал свою точку зрения на антидепрессанты, однако помните, что единого «правильного» подхода не существует и взгляд вашего доктора может отличаться от моего. Кроме того, из любых правил есть исключения, и особенности вашего диагноза или анамнеза могут потребовать другого подхода. Если у вас возникнут вопросы о деталях лечения, обсудите беспокоящие моменты со своим врачом. По моему опыту, чувство сотрудничества и взаимоуважение – по-прежнему самая важная составляющая успешного лечения.
Если я в депрессии, значит ли это, что в моем мозге присутствует «химический дисбаланс»?
В нашей культуре царит почти суеверное убеждение, что депрессия – это результат химического или гормонального дисбаланса в мозге. Но это всего лишь недоказанная теория, а не подтвержденный факт. Как обсуждалось в главе 17, мы по-прежнему не имеем понятия о причине депрессии и не знаем, почему действуют антидепрессанты. Теория о том, что депрессия является результатом химического дисбаланса, была озвучена не менее 2000 лет назад, но ее доказательств до сих пор нет, так что мы не можем сказать ничего наверняка. Кроме того, нет никаких анализов или клинических симптомов, указывающих на то, что у конкретного пациента или группы пациентов присутствует «химический дисбаланс», который вызывает депрессию.
Если я в депрессии, значит ли это, что мне следует принимать антидепрессант?
Многие люди полагают, что если вы в депрессии, то должны принимать антидепрессант. Тем не менее я не настаиваю на том, что всем пациентам в депрессии следует принимать лекарства. Большое количество строго контролируемых исследований, публикуемых в уважаемых научных изданиях, указывают, что новые формы психотерапии могут быть столь же эффективны, как антидепрессанты, а иногда даже эффективнее.
Конечно, во многих случаях депрессии успешно лечатся антидепрессантами, и ряд пациентов готовы поклясться в их эффективности. Это ценные инструменты, и я рад, что они присутствуют в моем врачебном арсенале. Иногда антидепрессанты полезны, но они редко дают полный ответ на проблему, а часто в них нет необходимости.
Как решить, принимать антидепрессант или нет?
Я всегда спрашиваю пациента на первом приеме, хочет ли он принимать антидепрессанты. Если он убежден, что предпочел бы обойтись без этого, я применяю только когнитивную терапию, и обычно она приносит успех. Однако, если пациент упорно работает в терапии шесть – десять недель без особых улучшений, я иногда предлагаю добавить к лечению антидепрессант, чтобы, так сказать, подлить в бак «высокооктанового топлива». В некоторых случаях это увеличивает эффективность психотерапии.
Если пациент на первом приеме уверен, что хочет принимать антидепрессанты, я сразу же применяю сочетание антидепрессантов и психотерапии. Тем не менее, как упоминалось ранее, я почти никогда не лечу пациентов только антидепрессантами. По моему опыту, подход, основанный только на лекарствах, не приносил нужного эффекта. Сочетание медикаментов с психотерапией, по-видимому, дает лучшие результаты в краткосрочной и долгосрочной перспективе, чем одни лекарства.
Это может показаться ненаучным – прописывать лекарства или нет, основываясь на предпочтениях пациента, и, конечно, есть исключительные случаи, когда я считаю, что должен порекомендовать метод лечения, отличный от пожеланий пациента. Но в большинстве случаев я обнаружил, что пациенты лучше реагируют на тот подход, который им кажется наиболее удобным.
Поэтому, если вы страдаете депрессией и твердо уверены, что антидепрессанты могут вам помочь, это увеличивает вероятность того, что одно из лекарств вам действительно поможет. А если вы уверены, что предпочтете обойтись терапией без медикаментов, вероятность успешного результата также высока. Но я бы настоятельно порекомендовал проявлять гибкость мышления. Если вы принимаете лекарство, я твердо убежден, что когнитивные или межличностная психотерапия может ускорить ваше выздоровление. Если вы проходите психотерапию и улучшение наступает медленно, антидепрессант может ускорить выздоровление.
Кому можно принимать антидепрессанты?
Большинству людей, но непременно под профессиональным медицинским наблюдением. Например, специальные меры предосторожности показаны, если у вас в анамнезе присутствуют приступы эпилепсии, болезни сердца, печени или почек, высокое артериальное давление или некоторые другие проблемы. Очень молодым и пожилым людям следует избегать ряда лекарств, и им могут быть показаны меньшие дозировки. Как отмечено выше, если вы принимаете еще какие-то препараты помимо антидепрессанта, следует соблюдать особые меры предосторожности. Если правильно принимать антидепрессант, он будет безвреден и даже может спасти жизнь. Но не пытайтесь самостоятельно изменять дозировку или принимать лекарство по собственному решению. Медицинское наблюдение обязательно.
Следует ли принимать антидепрессант во время беременности? Этот деликатный вопрос часто требует диалога психиатра и акушера. Поскольку есть опасность возникновения аномалий у плода, необходимо учитывать потенциальные преимущества, степень депрессии и стадию беременности. Но в первую очередь следует задействовать другие подходы и активную программу самопомощи наподобие описанной в этой книге, это может исключить необходимость дополнительного лечения. Разумеется, такое развитие событий обеспечило бы оптимальную защиту для ребенка, развивающегося в утробе. С другой стороны, если депрессия очень тяжелая, в некоторых случаях имеет смысл применить лечение антидепрессантом.
У кого больше, а у кого меньше шансов получить пользу от приема антидепрессантов?
Ваши шансы положительно отреагировать на лечение правильно подобранным препаратом повышаются в следующих случаях.
1. Депрессия мешает вам осуществлять повседневную деятельность.
2. Депрессия сопровождается рядом органических симптомов, таких как бессонница, нервная возбудимость, замедленная реакция, осложнение симптомов по утрам или неспособность испытывать радость от хороших событий.
3. У вас тяжелая степень депрессии.
4. Ваша депрессия имела хорошо заметную отправную точку.
5. Ваше самочувствие существенно отличается от обычного.
6. В вашей семье были случаи депрессии.
7. У вас была положительная реакция на прием антидепрессантов в прошлом.
8. Вы уверены, что хотите принимать антидепрессант.
9. Вы сильно мотивированы на выздоровление.
10. Вы состоите в браке.
Ваши шансы отреагировать на препарат могут быть ниже в следующих случаях.
1. Вы очень злитесь.
2. У вас есть склонность жаловаться и обвинять других.
3. У вас повышенная чувствительность к побочным эффектам препарата.
4. Вы жалуетесь на многочисленные физические недомогания, причину которых ваш врач не смог установить: усталость, боль в животе, головная боль, боли в груди, желудке, руках или ногах.
5. До депрессии вы долго страдали от другого психического расстройства или галлюцинаций.
6. Вы абсолютно уверены, что не хотите принимать антидепрессант.
7. Вы злоупотребляете наркотиками или алкоголем и не готовы пройти программу реабилитации.
8. Вы получаете или надеетесь получить финансовую компенсацию за депрессию. Например, если из-за депрессии вы получаете выплаты по нетрудоспособности или участвуете в судебном процессе и надеетесь получить по причине своего заболевания финансовую компенсацию, это может усложнить лечение: поправившись, вы потеряете деньги. Возникает конфликт интересов.
9. Ранее у вас не наблюдалось положительной реакции на другие антидепрессанты.
10. По какой-то причине вы не уверены, что хотите выздороветь.
Эти рекомендации носят общий характер и не являются исчерпывающими или однозначными. Наша способность предсказать, кто лучше отреагирует на лекарственное лечение или психотерапию, по-прежнему крайне ограниченна. Многие из тех, кто имеет все предпосылки, могут не отреагировать на антидепрессанты, а люди с противопоказаниями, возможно, прекрасно отреагируют на первый же прописанный препарат. В будущем использование антидепрессантов, как мы надеемся, получит лучшее научное обоснование, так же как и использование антибиотиков.
Если у вас много негативных показателей, это плохо? Я так не думаю. Большинство пациентов с негативными показателями можно лечить довольно успешно, но иногда на это может потребоваться немного больше времени. Кроме этого, как я неоднократно подчеркивал, комбинация медикаментов с хорошей психотерапией по методам, описанным в этой книге, иногда более эффективна, чем лечение только антидепрессантами.
Как быстро и насколько хорошо действуют антидепрессанты?
Большинство исследований показывают, что от 60 до 70 % пациентов в депрессии положительно реагируют на антидепрессанты. Поскольку примерно у 30–50 % пациентов с депрессией улучшение наступает даже после приема сахарных пилюль (плацебо), эти исследования показывают, что антидепрессанты все-таки увеличивают шансы на выздоровление.
Однако помните, что слово «улучшение» отличается от слова «выздоровление», и реакция на антидепрессант, как правило, приносит лишь частичное улучшение. Другими словами, ваш результат теста на настроение, подобного приведенному в главе 2, может улучшиться, но не достигнуть диапазона счастья (менее 5 баллов). Вот почему я почти всегда сочетаю лечение антидепрессантами с когнитивными и поведенческими методами, подобными описанными в этой книге. Большинство людей не заинтересованы в частичном улучшении. Им нужен устойчивый подлинный результат. Они хотят просыпаться утром и говорить: «Эй, а здорово быть живым!»
Как я уже подчеркивал, большинство людей, страдающих от депрессии или тревожности, которых я лечил, сталкиваются с проблемами в жизни, такими как семейный конфликт или трудности на работе, и почти все они изводят себя негативными мыслями. По моему опыту, медикаментозная терапия обычно более эффективна и дает лучшие результаты в сочетании с психотерапией. Многие врачи действительно иногда назначают лекарства без психотерапии, но я не считаю этот подход достаточно эффективным.
Какие антидепрессанты наиболее эффективны?
Все назначаемые в настоящее время антидепрессанты у большинства пациентов обычно действуют примерно одинаково хорошо и быстро. До сих пор не доказано, что какой-либо из антидепрессантов нового поколения более эффективен или действует быстрее, чем более старые препараты, используемые не один десяток лет. Однако стоимость различных типов антидепрессантов и их побочные эффекты существенно отличаются. По сути, новые лекарства намного дороже, потому что на них все еще действует патент. Тем не менее они гораздо более популярны, потому что обычно имеют меньше побочных эффектов, чем более старые и дешевые средства. При определенных видах заболеваний одни антидепрессанты будут относительно более безопасны для вас, чем другие.
Иногда пациент особенно хорошо реагирует на один вид антидепрессанта. К сожалению, мы не можем заранее предсказать это, и поэтому большинство врачей используют метод проб и ошибок. Однако есть несколько общих наблюдений о видах антидепрессантов, которые лучше всего подходят при определенных проблемах. Например, препараты, которые оказывают более сильное воздействие на серотониновые системы головного мозга, как правило, считаются эффективными для пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Этим пациентам регулярно приходят в голову нелогичные мысли (например, страх, что плита загорится и дом сгорит), которые побуждают их снова и снова совершать навязчивые ритуалы (например, постоянно проверять, выключена ли плита). При ОКР часто назначают трициклические антидепрессанты, например кломипрамин («Анафранил»[40]), препараты СИОЗС, скажем, флуоксетин («Прозак»[41]) или флувоксамин («Лувокс»[42]), или препараты ИМАО, такие как транилципромин («Парнат»).
Если у пациента в депрессии также есть симптомы беспокойства, такие как панические атаки или социальная тревожность, врач может также выбрать один из антидепрессантов группы СИОЗС или ИМАО, поскольку они часто оказываются довольно эффективными. Также врач может выбрать один из антидепрессантов с повышенным седативным эффектом, такой как тразодон («Дезирел»[43]) или доксепин («Синекван»), если посчитает, что расслабление поможет снизить беспокойство.
У меня было много пациентов с особенно тяжелым типом хронической и тяжелой депрессии, известной как пограничное расстройство личности (ПРЛ). Такие больные страдают от постоянных тяжелых и нестабильных негативных состояний, таких как депрессия, беспокойство и гнев. Пациентам с ПРЛ также свойственна крайняя нестабильность в личных отношениях. По моему опыту, у довольно большого числа пациентов с ПРЛ наблюдалась ярко выраженная положительная реакция на прием антидепрессантов ИМАО, и поэтому я склонен назначать пациентам с подобными симптомами именно ИМАО. Правда, некоторые пациенты с ПРЛ плохо контролируют свои импульсы, и будет лучше прописать им какой-то из новых и более безопасных антидепрессантов. Это связано с тем, что ИМАО могут быть довольно опасны, если скомбинировать их с определенными продуктами и лекарствами, которые перечислены в инструкции по применению, о чем должен дополнительно предупредить врач.
Существует и ряд других рекомендаций, но их нельзя воспринимать слишком буквально, потому что из этих правил слишком много исключений. Суть в том, что любой пациент с депрессией имеет достаточно хорошие шансы положительно отреагировать на почти любой антидепрессант, если он назначается в правильной дозировке в течение разумного периода времени. Вы, безусловно, можете спросить врача, почему он рекомендует тот или иной антидепрессант. Однако большинство назначают антидепрессанты, с которыми знакомы. Это хорошая практика. Не многие доктора способны держать в голове множество подробностей о действии всех назначаемых в настоящее время антидепрессантов, и поэтому большинство из них пытаются получше узнать один-два препарата, которые используют чаще других. Таким образом, у них будет наибольший опыт в отношении лекарств, которые они вам рекомендуют.
Как понять, действительно ли антидепрессант работает?
Моя собственная точка зрения заключается в том, чтобы ориентироваться на результаты теста на определение уровня депрессии, подобного приведенному в главе 2. Во время лечения проходите этот тест один-два раза в неделю. Это действительно важно. Тест покажет вам, есть ли улучшения и насколько они велики.
Если вам не становится лучше или если ваше состояние ухудшается, количество баллов не будет снижаться. Но, если результат неуклонно улучшается, это указывает на то, что препарат, вероятно, подействовал.
К сожалению, большинство врачей не требуют, чтобы их пациенты проходили между сеансами терапии тест на настроение, подобный приведенному в главе 2. Вместо этого в оценке эффективности лечения они полагаются на собственный клинический опыт. Это довольно неудачный подход: исследования показали, что врачи часто ошибаются, пытаясь определить, как себя чувствуют их пациенты.
