Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Закон физиологического соответствия
Основной концепцией аурикулярного топографического соответствия является концепция, согласно которой человеческое тело проецируется на ушную раковину в виде перевернутого вниз головой эмбриона, голова которого соответствует нижней части ушной раковины – мочке уха, внутренние органы проецируются в центре раковины, позвоночник – в области противозавитка, а конечности – в верхней части уха над дугой противозавитка. Открытие этого главного момента в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного в основном с формой ушной раковины. Углубленное исследование ушной раковины Полем Ножье, предпринятое им в последующие годы, дало возможность установить смежные вертебральные связи, определить соответствия для различных отделов позвоночника, доказать наличие в ушных проекциях определенной метамеризации. Дальнейший детальный научный поиск и исследование болевых зон на ухе, соответствующих областям различных периферических поражений, подтвердили наличие на поверхности уха отдельных проекционных областей и привели к созданию первой достаточно подробной карты ушной раковины. Ключом к разгадке топографии явилось подтверждение предположения о соответствии дуги противозавитка наружного уха позвоночному столбу.
Первый принцип физиологического соответствия – прямое топографическое соответствие. У здорового человека даже поверхностное раздражение какого-нибудь периферического участка, либо органа формирует на ушной раковине основной отклик в виде возникновения зон и точек гипералгезии. Отклик возникает всегда в одном и том же месте ушной раковины для каждого возбуждаемого периферического участка тела или органа, по названию которого именуется соответствующая зона (точка) ушной раковины. Основной отклик благодаря феномену реперкуссии сопровождается вторичным откликом, который может быть равным, но чаще уступает по интенсивности, регистрируется в симметричной активной точке другой ушной раковины, но отличается качественно от основного. Чаще всего основной отклик возникает на ушной раковине, расположенной на той же стороне тела, что и раздражаемый периферический участок. Точка ушной раковины, регистрирующая основной отклик, формирующийся в результате стимуляции определенного участка тела, называется точкой соответствия.
Второй принцип физиологического соответствия. Если раздражается один и тот же периферический участок тела (орган), то в независимости от типа раздражителя место возникновения отклика на ушных раковинах не изменяется. Это означает, что, например, при воздействии любым раздражителем (тепло, холод, массаж, электрическая стимуляция и так далее) на коленный сустав, точка «коленного сустава» появляется на ушной раковине здорового человека всегда в ее классическом месте, то есть в центре треугольной ямки.
Третий принцип физиологического соответствия – обратное соответствие. Согласно ему при раздражении определенной активной точки ушной раковины, например, точки коленного сустава, изменяется чувствительность на периферии, как правило, гомолатерально в соответствующей части тела (коленном суставе). Данное исследование приблизительно в 25 % случаев дает отрицательные результаты, что иногда можно объяснить билатеральным периферическим действием ушной раковины, либо реперкуссионным эффектом. Для достоверности предварительно проводилось сравнительное исследование чувствительности правого и левого коленей к различным раздражителям, чтобы убедиться в том, что она одинаковая. У некоторых больных, обладающих повышенной чувствительностью, простое легкое зондирование некоторых точек ушной раковины порождает в соответствующем периферическом участке ощущение боли.
Четвертый принцип физиологического соответствия гласит, что части тела, близко расположенные анатомически, либо связанные функционально, проецируются в соседние области ушной раковины.
Пятый принцип физиологического соответствия, согласно которому обычно правое ухо соответствует правой стороне тела, и наоборот, то есть наблюдается гомолатеральное представительство органов и частей тела. Это справедливо в 85 % случаев, однако приблизительно в одном из пяти соответствие перекрестное. Например, при раздражении правого голеностопного сустава в области треугольной ямки появляется точка гипералгезии и повышенной электропроводности на правой ушной раковине. Как полагает Е. С. Вельховер, гомолатеральная связь органов с проекционными зонами ушных раковин обусловлена распространением импульсов по симпатической цепочке (в ретикулярную формацию ствола), а также по быстропроводящей системе дорсальных столбов, не имеющей, как известно, перекреста. Однако во многих экспериментах удалось показать, что одна и та же зона ушной раковины может действовать то на одну, то на другую сторону тела и в связи с этим не может априори быть идентифицирована как зона, действующая на соответствующую сторону тела или на противоположную. Дальнейшее изучение проблемы латерализации дало возможность Ножье прийти к выводу о взаимовлиянии симметричных точек наружной раковины: при стимуляции точки на правом ухе возбуждается одновременно симметричная точка на левом. Это объясняется реперкуссионным феноменом, то есть перекрестным действием точек ушных раковин. Даже если возбуждаемая точка не соответствует стороне поражения, то действие оказывает не она, а симметричная ей точка. Кроме того, в ретроаурикулярной области на обеих ушных раковинах активизируются точки, строго соответствующие точкам передней поверхности уха. Таким образом, аурикулярная точка – это совокупность четырех составляющих координат, включающих две симметричные передние точки и две соответствующие им точки ретроаурикулярной области. Поэтому при периферических поражениях для получения полной информации имеет смысл сначала исследовать гомолатеральную, переднюю поверхность уха, потом ретроаурикулярную его зону, а затем таким же образом другое ухо. В основном же действует связь соответствия стороне, например, при поражении правой конечности именно на правое ухо следует обращать внимание.
Закон патологического соответствия
Поскольку периферический возбудитель любого вида, воздействующий на данную область либо орган, стимулирует появление вполне определенной точки, следовательно, патологический процесс этой области или органа, играя роль раздражителя (комплекса раздражителей), также будет проецироваться в данную гомологичную точку. При наличии периферического болевого синдрома, воспалительного процесса или какого-либо функционального нарушения – в аурикулярной зоне, соответствующей пораженному патологическим процессом органу, как правило, гомолатерально, о чем уже было сказано выше, появляются болевые точки. Чаще всего при значительном болевом синдроме или выраженной патологии изменения в проекционных зонах появляются билатерально. Анатомо-физиологически это может быть объяснено передачей части избыточных импульсов по медленно проводящему спиноталамическому пути при перегруженности основной проводящей системы дорсальных столбов патологической импульсацией (Е. С. Вельховер). Количество, величина точек и зон, степень их активности и болезненности неразрывно связаны с характером, степенью выраженности и динамикой патологического процесса, величиной функционального напряжения той или иной системы и ее компенсаторных механизмов.
Выявленные активные точки действуют таким образом, что при обработке одним из лечебных стимулов (иглой, прижиганием, лазером и т. д.) исчезает или уменьшается патологический процесс в том месте, которому они соответствуют. Положительные результаты лечения являются дополнительным доводом в пользу достоверности соматотопии и точности определения локализации точек и зон ушных раковин.
По мере выздоровления размеры активных зон уменьшаются, остаются лишь отдельные точки, также может меняться характер их распределения в зоне соответствия.
Закон электрического соответствия
Впервые феномен снижения кожного сопротивления постоянному и переменному электрическому току в корпоральных точках при раздражении какой-либо области тела или висцерального органа был обнаружен французским нейрофизиологом Ж. П. Нибойе при изучении электрических свойств классических китайских корпоральных акупунктурных точек. В эксперименте было показано, что электрическое сопротивление китайских точек, и без того пониженное в сравнении с сопротивлением окружающей кожной поверхности, снижается еще в большей степени при воздействии каким-либо раздражающим стимулом на область тела, связанную с данной точкой. Позже во время работ по созданию аурикулярной карты аналогичные результаты были получены Полем Ножье только уже в отношении ушных точек. Исследование электрических параметров наружного уха показало, и это крайне важно отметить, что в отличие от корпоральных китайских точек, кожное сопротивление аурикулярных активных точек при оптимальных параметрах функционирования организма ничем не отличается от сопротивления окружающей кожи, то есть ушная раковина здорового человека обычно не имеет точек с низким сопротивлением. Однако при возникновении различных заболеваний или раздражении периферической области, внутреннего органа в соответствующей зоне (точке) ушной раковины появляются низкоомные точки, совпадающие с выявленными ранее точками гипералгезии. Достаточно активное распространение аурикулодиагностики началось после создания Полем Ножье аппаратов для электрического определения болевых точек (электропунктурной диагностики), получивших дальнейшее развитие благодаря последователям и ученикам Ножье, а также усилиям фирмы «Седателек», возглавляемой старшим сыном Поля Ножье – Жаном. Определение активных точек посредством щупа, основанное на сравнении чувствительности и оценке интенсивности боли, связано с субъективной реакцией пациента, а также крайне утомительны для пациента и врача. Полное обследование занимает довольно много времени. Электрические детекторы аурикулярных точек позволяют избавиться от этих недостатков, так как показания прибора более объективны и устанавливаются практически мгновенно. Применение электронных детекторов позволило поднять на качественно новый уровень изучение проблемы аурикулотерапии. В то же время следует отметить, что результаты электрометрии аурикулярных точек, приводимые различными авторами, не только значительно отличаются, но порой находятся в очевидном противоречии. Это объясняется отсутствием единого методологического подхода к исследованиям, стандартной аппаратуры, а также применением моноэлектродного датчика.
Использование разработанной нашей исследовательской группой новой технологии в виде аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии позволяет осуществлять корректное измерение электроаномальных характеристик поверхности ушной раковины. Благодаря одинаковым условиям механического контакта элементарных датчиков с кожей и измерению относительной электропроводности появилась возможность стабилизировать результаты электрометрии, уменьшить до минимума зависимость от помех, визуализировать электрически активные точки и зоны, уменьшить более чем на порядок, в сравнении с ранее известными методиками, величину тестового сигнала. Новый метод и техническое устройство для импедансной сканирующей аурикуломультиэлектрометрии подтвердили данные, что показатели электропроводности, в частности степень снижения кожного сопротивления, то есть повышения уровня электропроводности, пропорциональна интенсивности раздражающего стимула. Впервые с помощью нового метода было показано, что внутренняя структура электрических зон, распределение их по поверхности ушной раковины, а также распределение электропроводности и взаимоотношение активных точек внутри зоны, поведение электропроводности во времени статистически достоверно коррелируют с состоянием функциональных систем организма и его органов. Проведенные нами исследования показали, что электропроводность активных точек и зон ушной раковины при острых и подострых заболеваниях внутренних органов значительно выходит за рамки физиологического коридора, в то время как хронические заболевания, функциональные состояния и физиологические раздражители вызывают изменения близкие фоновым величинам. Обнаруженные при этом электроаномальные зоны кожи с низким сопротивлением у пациентов с периферическими расстройствами обычно соответствуют точкам гипералгезии.
Итак, развитие патологического процесса или экспериментальное физиологическое раздражение внутренних органов, периферических областей приводят к изменению электропроводности соответствующих им аурикулярных зон, а по величине и характеру их распределения можно судить о функциональном состоянии органа.
Глава 3
Диагностические методы в аурикулярной медицине
Распространение в клинической практике получили следующие аурикулярные диагностические методики:
• прямое визуальное исследование кожной поверхности ушной раковины;
• гистологическое исследование ушной раковины;
• исследование аурикулярного рельефа;
• изучение сосудистого рисунка ушных раковин;
• исследование болевой чувствительности аурикулярных точек и зон;
• исследование температурных характеристик ушной раковины;
• электрическая диагностика.
В выявлении активных точек и зон ушной раковины, по мнению Ножье, необходимо использовать последовательно перечисленные методы. Каждый из выше названных этапов состоит из простых, понятных, логически убедительных шагов, дающих максимальные результаты при обязательном соблюдении нескольких непреложных правил:
• необходимо обследовать всю аурикулярную поверхность обеих ушных раковин, так как правое ухо отличается от левого в большей степени, чем принято думать;
• обследованию нужно подвергать внешнюю и внутреннюю поверхности, обращенные к сосцевидному отростку;
• обследования требуют наряду с кожной поверхностью все подлежащие ткани ушной раковины – подкожная клетчатка и хрящ, особенности строения и изменения в структуре которых, несут в себе ценную информацию;
• обследовать ушную раковину, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, чтобы отмечать все особенности в строении ее и легче ориентироваться в топографии.
Наконец, недостаточно только знание аурикулярной топографии, нужно помнить об анатомических особенностях рельефа и конфигурации ушной раковины.
Обследованию должен предшествовать анализ тщательно собранных жалоб пациента, анамнестических сведений и результатов клинического обследования больного. Хотя, по мнению Ножье, это необходимо делать после аурикулярного обследования, чтобы избежать преждевременных выводов, которые могут навести на ложный след, сформировать предвзятое мнение, оказаться под влиянием заключений признанных авторитетов.
Визуальное обследование поверхности ушной раковины
Громадный объем ценной диагностической информации может дать наиболее простой метод, с которого как начинающий врач, так и опытный специалист должен начинать аурикулярное обследование, – визуальное изучение ушной раковины. Этому методу Ножье придавал большое значение, считая, что ушные раковины необходимо исследовать тщательно миллиметр за миллиметром, обращая внимание на мельчайшие подробности. Осмотр может проводиться в положении пациента сидя или лежа, но всегда в том из них, к которому врач привык, так как осмотр уха под другим углом зрения значительно меняет соотношение его основных элементов.
В процессе пальпации особое внимание нужно обратить на чувствительность ушных раковин и реакцию пациента. Повышенная чувствительность обнаруживается, как правило, в состоянии психического возбуждения, и, наоборот, снижение чувствительности наружного уха определяется при астенических и депрессивных состояниях. В данном случае нужно выждать время, дав возможность больному успокоиться, отвлечь беседой, поскольку возбужденное состояние увеличивает чувствительность ушных раковин и может привести к неадекватному повышению электропроводности обследуемых зон.
Наконец, тщательнейшему исследованию подлежит кожная поверхность ушных раковин на предмет анализа однородности или неоднородности кожных покровов, гладкости или шероховатости кожи, наличия на ее поверхности различных анормальных образований и локальных изменений. Не только наследственные, но и приобретенные заболевания в большинстве случаев выражаются в изменениях зон ушных раковин. Внимательное отношение к жалобам пациентов при исследовании чувствительности ушных раковин позволяет зафиксировать немало «своевременных и точных» сигналов, поступающих от пораженных органов в проекционные зоны наружного уха. Обычный осмотр ушей должен дополняться обследованием при помощи лупы под направленным освещением настольной лампой. Громадный вклад в изучение кожных особенностей ушной раковины внес Н. Н. Богданов (1983). По Н. Н. Богданову и А. Г. Качану в динамике прогрессирования хронических болезней в аурикулярных точках, корреспондирующих патологический процесс, происходят фазные изменения. Богданов выделяет две стадии формирования активных точек ушной раковины: функциональную и морфологическую.
Начало заболевания характеризуется понижением порогов болевой чувствительности на ушной раковине. Визуально при этом отмечается сначала побледнение (сосудистый спазм), а затем появление участков локальной гиперемии соответствующих зон ушной раковины, что, по мнению Н. Н. Богданова, отражает процессы дизрегуляции в мозге. Выявление локальной гиперемии указывает на развитие острых, преимущественно функциональных нарушений в том или ином органе. По наблюдениям Е. С. Вельховера, у большинства кардиологических больных за несколько часов или дней до инфаркта миокарда появляется щекотание, зудящая боль, повышенная чувствительность и ограниченная гиперемия в центральной части нижней полуконхи. Нужно помнить, что локальная ишемия в виде мраморности с четкими границами обычно свидетельствует о наличии хронического процесса. При этом как в случае гиперемии, так и ишемии зона визуальных проявлений всегда больше зоны чувствительных нарушений.
Морфологическая стадия зависит от выраженности мозговой дизрегуляции и ее продолжительности; соответствует, как правило, переходу острой или функциональной фазы заболевания в подострую. Появляется папула красного цвета, внешне не возвышающаяся над поверхностью кожи, она исчезает при надавливании и вновь возникает. Морфологической основой развития этого элемента является локальная вегетативная дистония сосудов ушной раковины, приводящая к развитию телеангиэктазии. Этой стадии сопутствуют, как правило, отек и напряжение кожи в рассматриваемой зоне. Через три-четыри недели красное пятно постепенно меняет цвет от желто-красного до темного, почти черного.
При дальнейшем развитии заболевания или обострении хронического патологического процесса в соответствующих аурикулярных зонах развиваются важные морфологические изменения в виде пузырьков, появление которых обычно свидетельствует об органических заболеваниях. Быстро протекающие процессы нарушения локальной трофики сосудистой стенки приводят к умеренному повышению ее проницаемости. В этом случае диффундирует жидкая часть крови, что проявляется пузырьком (полостным образованием, возвышающимся над уровнем кожи и содержащим экссудат). Часто пузырек возникает без формирования телеангиэктазии.
Бурное развитие заболевания или выраженное обострение хронической патологии приводит в большинстве случаев к развитию язвы в соответствующих аурикулярных проекционных зонах из-за первичного некроза тканей ушной раковины.
При длительно текущих хронических рецидивирующих заболеваниях в зонах органной корреспонденции появляются пигментные выбухающие над поверхностью кожи пятна, узелки, шелушения, чешуйки. Пятна, тусклые точки и узелки, чаще всего бледно-желтого и серого цвета, формирующиеся в этой стадии развития заболевания, характеризуются тем, что они имеют способность при надавливании изменяться по форме вплоть до полного исчезновения, но по окончанию давления появляются вновь. Шелушение, по мнению А. Г. Качана, отражает наличие в патогенезе заболевания гормональных расстройств, тогда как появление узелков свидетельствует о развитии грубых структурных изменений в больном органе. Также показателем нарушения обменных (эндокринных) процессов в организме является обнаружение локальных узелковых гиперсекреторных изменений в виде мелкого бисера либо сыпи (в основном, в треугольной ямке и межкозелковой вырезке). Эти выводы сделаны на основании сопоставления локализации шелушений и функциональной значимости зон ушной раковины. В 86 % случаев шелушение локализуется в треугольной ямке, которая отражает дисфункции органов малого таза, в частности половых желез. В 9 % оно располагается в области межкозелковой вырезки, отражающей функции желез внутренней секреции, и только 5 % составляет локализация шелушения других анатомических частей ушной раковины. Об этом же (в частности об эндокринной гипофункции органа или системы) свидетельствуют выявляемые локальные участки гиперкератоза.
Патологические процессы значительной давности формируют на ушной раковине заключительный морфологический элемент – рубец. Это различные по форме и размерам подкожные выступы (выпуклости) с четкими границами, иногда похожие на помятости. В отличие от пятен и узелков, они не исчезают и не меняют форму при надавливании. Белые блестящие соединительнотканные рубчики в зоне противозавитка указывают на длительную патологию позвоночника. По данным американского исследователя Г. Лю (1975), при злокачественных опухолях различной локализации в аурикулярной зоне соответствия пораженному органу появляются коричнево-серые рубцы с нечеткими границами, не изменяющие свою форму при надавливании. При циррозе печени этот ученый наблюдал развитие в зоне печени грубых беловатых и шероховатых рубцов большого размера (до полусантиметра в диаметре) с нечеткими контурами.
Таким образом, морфологические элементы активных точек ушной раковины классифицируются по механизмам трофических нарушений самого сосудистого русла и окружающих тканей. К первой группе относятся пятно, пузырек, узелок; ко второй – чешуйки, язвы, рубцы. Каждый элемент имеет свою длительность формирования, что коррелирует в основном с давностью патологического процесса и в определенной степени с характером поражения.
Элементам по типу пятен красного цвета, либо точкообразных, глянцевидных соответствуют острые процессы в организме или хронические с небольшой давностью в периоде обострения. Однако пигментные пятна тусклого цвета, как правило, свидетельствуют о хроническом процессе с большой давностью. Интенсивность окраски зачастую прямо пропорциональна давности процесса.
Элемент пузырек появляется при острых заболеваниях с бурным началом, обычно на фоне стрессовых ситуаций, а также при органических.
Элемент узелок свидетельствует о длительном патологическом процессе, сопровождающемся грубыми органическими изменениями. При появлении узелка преобладают локальные нарушения трофики в сосудах ушной раковины. Однако порозность сосудистой стенки выражена больше, чем при формировании пузырька, но меньше, чем при образовании пятна.
На патологические процессы значительной давности указывают соединительнотканные рубчики. Часто этот элемент появляется в виде маленького, округлой формы бугорка в области зоны желудка у больных, страдающих язвенной болезнью. После резекции желудка этот бугорок нередко замещается маленьким серповидным рубцом в виде белой или красной полоски.
В случае преобладаний нарушений трофики не в стенках сосудов, а в окружающих тканях, возникают морфологические элементы по типу чешуек и язв. Появление чешуек свидетельствует о неглубоких нарушениях трофики, проявляющихся паракератозом. Микроскопические нарушения рогообразования характеризуются отсутствием зернистого слоя в эпидермисе и наличием остатков ядер в роговых пластинках.
Все морфологические изменения ушной раковины могут претерпевать обратное развитие при условии ликвидации патологического процесса в организме. Локальные участки гиперкератоза свидетельствуют об эндокринной гипофункции органа или системы.
Как показывает опыт аурикулярной диагностики, стадия функциональных кожных проявлений и ранний период морфологически выраженных признаков зон и точек ушной раковины часто характерны для доклинического периода развития заболевания. Обратное развитие морфологических элементов может запаздывать в случае быстрого регресса заболевания.