Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Проекции костно-суставной системы на ушную раковину по Ножье
Основой картографии наружного уха и системы соответствия Ножье является противозавиток, представляющий собой аурикулярное отражение позвоночника. Как уже говорилось в предыдущих главах, при изучении аурикулярных рефлекторных локализаций П. Ножье и его ученики опирались на следующую первоначальную рабочую гипотезу: образ перевернутого зародыша вписывается в очертания ушной раковины. Эта гениальная идея легла в основу предположения о возможном существовании «логического порядка» в корреспондировании на ушные раковины, как позвоночной системы, так и внутренних органов и частей тела.
Предложив для выявления этого «порядка» ряд простых, надежных и легко воспроизводимых в эксперименте тестов, Ножье доказал, что в каждый аурикулярный ареал корреспондируется определенный, только ему соответствующий комплекс органов, частей тела или функциональных систем. Так, противозавиток является местом корреспондирования позвоночной системы, ладья – верхних, а треугольная ямка – нижних конечностей, конха – висцеральных органов, а мочка уха – центральной нервной системы. Это открытие, сделанное Ножье в 1951 году, стало трамплином для дальнейших исследований и экспериментов, а использование различных тестов и электрических измерений предоставило возможность обнаруживать многочисленные точки и зоны соответствия органам и частям тела, подтвержденные затем клиническими результатами.
Позвоночник
Одной из самых ранних точек, описанных на ушной раковине, была точка седалищного нерва. Первые упоминания об обезболивающем эффекте, развивающемся при прижигании ушной раковины, относятся к средним векам и восходят к древним методам корсиканских целителей, которые на протяжении многих веков лечили ишиас путем прижигания одной точки в середине нижней ножки противозавитка. Приблизительно в это же время (как было выяснено Полем Ножье) аналогичным способом, прижиганием точек нижней части противозавитка, рядом с мочкой уха, корсиканские медики снимали боли в плече, локтевом суставе и шее.
Обследуя пожилых пациентов с ишиасом, Ножье выяснил, что много лет назад приступы ишиалгии народные целители снимали путем прижигания раскаленным прутиком ушной раковины. При тщательном осмотре поверхности обеих ушных раковин у этих больных Ножье обнаруживал на одной из них, реже с двух сторон, в середине нижней ножки противозавитка маленький рубчик, след глубокого ожога. Надавливание на эту точку зондом вызывало резкую боль. Соседние же точки оказывались безболезненными. Аналогичные рубцы были найдены исследователем и в нижней части противозавитка. Изучение истории заболеваний показало, что этим больным таким же способом прижигания снимали мучительные боли в плече и шее.
Ножье посетила идея – а что, если болевой приступ имитировать. В качестве провокатора болевого раздражения он применил раскаленную монету, которую зафиксировал у добровольца в центре подьягодичной складки (месте выхода седалищного нерва). В ответ на воздействие в середине нижней ножки противозавитка у испытуемого начинала выявляться резко болезненная при надавливании точка. Чтобы убедиться в том, что его догадка верна, Ножье поместил раскаленную монету на четвертый поясничный позвонок – и болезненная точка обнаружилась несколько ниже, ближе к краю ножки противозавитка. Затем он сдвинул раскаленную монету на один позвонок вверх, и болезненная точка тоже сдвинулась в сторону тела противозавитка, – на позвонок вниз, и чувствительная точка сдвигалась в противоположном направлении. Его догадка начала обретать реальные очертания. Для полной уверенности нужно было сделать 2 шага. Ножье поместил раскаленную монету на грудные позвонки – болезненная точка выявилась там, где он ее уже ожидал, в области тела противозавитка. А когда имитированная боль шейных позвонков вызвала появление чувствительных к надавливанию болевых точек в нижней части тела противозавитка, никаких сомнений уже не было: ушной противозавиток есть перевернутый сверху вниз позвоночник, каждый позвонок на котором имеет свою точку.
Итак, уже в ранних своих работах Ножье убедительно доказал, что позвоночная система проецируется на противозавиток ушной раковины, включающий в себя и нижнюю его ножку. Будучи одним из важнейших аурикулярных анатомических ориентиров, противозавиток, отделяющий ладьевидную и треугольную ямки от полости раковины, отграничивает висцеральные проекции от проекций верхних и нижних конечностей и является основой «геометрии» ушной раковины. По форме он представляет собой гребень, которым ладьевидная и треугольная ямки возвышаются над полостью и чашей раковины. Радиус этого гребня, его крутизна чрезвычайно вариабельны у многих индивидуумов, а также кардинально отличаются в разных отделах противозавитка. В нижней части он имеет малый или средний радиус закругления, в средней – средний, а скорее даже большой, а в верхней части, в области нижней ножки противозавитка, – чаще сверхмалый радиус (скорее о таком закруглении можно говорить как об угле). Многолетние наблюдения за формой, размерами и структурными особенностями ушных раковин позволили сделать выводы:
• протяженность противозавитка и отдельных его частей, например нижней ножки, находятся в большой зависимости от генетической предрасположенности к заболеваниям позвоночной системы, в частности ее дискового аппарата;
• по эластичности противозавитка можно судить о резервных возможностях позвоночной системы, на ранней стадии выявлять нарушение компенсаторных механизмов в конкретных сегментах и прогнозировать результаты лечебных мероприятий. Улучшение эластичности противозавитка в процессе лечения является хорошим прогностическим признаком – напротив, грубый склероз противозавитка, не уменьшающийся под действием проводимой терапии, в большинстве случаев свидетельствует о плохом прогнозе;
• при развитии боковых подвывихов или сколиоза на уровне пораженных сегментов гомолатерально появляется инфильтрат различной степени плотности, при формировании дегенеративных процессов аналогичное уплотнение, как правило, склеровидного характера образуется симметрично на обеих ушных раковинах.
Позвоночник и его структурные элементы проецируются на тело противозавитка и его нижнюю ножку инвертировано. В нижней части тела отражается шейный отдел позвоночника (в свою очередь также инвертировано); в средней и верхней части, а также частично в начальном отделе нижней ножки противозавитка – грудной отдел позвоночника; в остальной части нижней ножки – пояснично-крестцовые позвонки (рис. 48).
Исторически именно позвоночные проекции, в частности точка седалищного нерва, послужили толчком к исследованиям противозавитковых корреспонденций. Именно П. Ножье и М. Бурдиоль получили данные, входящие в разрез с вышедшей несколько позже китайской картограммой. Согласно этим исследованиям позвоночные проекции не заканчиваются в верхней части тела противозавитка, а простираются вплоть до восходящей ветви завитка, занимая всю нижнюю ножку, где и была описана точка ишиаса. Таким образом, проекции позвоночника во французской картограмме как бы раздвигаются, охватывая наряду с телом противозавитка и всю нижнюю ножку его. Именно при изучении проекций противозавитка Ножье впервые пришел к мысли, что «ушная раковина может явиться неистощимым источником исследований и наблюдений».
Рис. 48. Проекция позвоночного столба на противозавиток (по первым данным Ножье)
Шейные позвонки
Шейные позвонки проецируются в нижнюю часть тела противозавитка, сразу над антитрагусом, от которого отделяются отчетливо выраженным желобком, выявляемым при зондировании стремевидным зондом. Этот желобок соответствует пространству между первым шейным позвонком и чешуйчатой частью затылочной кости или атланто-окципитальному сочленению (С0 – С1). Сразу кверху от желобка пальпируется хрящевой выступ, на который проецируется первый шейный позвонок. В последующие годы П. Ножье в своих работах изменил топографию первого шейного позвонка, описав проекцию его несколько выше, приблизительно на уровне луча, продолжающего корень завитка (то есть на уровне четвертого шейного позвонка). Однако многими исследователями эти данные были подвергнуты сомнению, и, надо отдать должное мэтру аурикуломедицины, он, многократно перепроверив данную информацию, вернулся к прежним своим взглядам.
Как уже говорилось выше, шейные позвонки инвертированы в вертикальной плоскости, то есть первый шейный позвонок спроецирован в самой нижней части противозавитка, второй несколько выше и так последовательно вплоть до седьмого, который расположен над всеми остальными шейными.
Противозавиток, а точнее его выступающая часть, называющаяся кромкой или гребнем, имеет разное строение на своем протяжении. На уровне шейных позвонков противозавиток закругляется с малым или средним радиусом кривизны, имея довольно острый, но, как правило, закругленный край (рис. 49).
Рис. 49. Разрез противозавитка на уровне проекций шейного отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – треугольная ямка; 5 – конха; 6 – нижняя ножка противозавитка; 7 – ретроаурикулярная поверхность
«Если разделить противозавиток на 20 равных частей, то семь шейных позвонков будут проецироваться на 7/20 общей его длины (в эту общую длину входит и нижняя ножка противозавитка), причем седьмой шейный позвонок проецируется несколько выше места пересечения корня завитка с противозавитком» (П. Ножье, 1959). В более поздних работах П. Ножье конкретизирует эту мысль, описывая проекцию седьмого шейного позвонка в месте пересечения противозавитка с горизонтальной линией, проходящей через «Нулевую точку». При прощупывании зондом здесь ощущается выраженный желобок. Это и есть граница между шейными и грудными позвонками. На этом уровне противозавиток (его кромка) значительно меняет форму рукава и расширяется, радиус окружности его при этом увеличивается.
Прочие шейные позвонки проецируются на противозавиток на равных расстояниях от первого шейного позвонка. На протяжении всего противозавитка в шейном, грудном и в пояснично-крестцовом отделах каждый позвонок отделяется от соседних (выше– и нижележащего) микрожелобком (микробороздкой), что позволяет достаточно просто и точно локализовать уровень поврежденного позвонка с помощью щупа, U-образной скобки (по Ножье). Остановимся подробнее на этом методе. В качестве щупа можно использовать стоматологический изогнутый щуп-детектор. U-образная скобка или стремявидный зонд изготавливается из U-образного куска толстой медной проволоки, напоминающей шпильку. Давление, оказываемое на инструмент, должно быть существенным. При этом у некоторых пациентов рабочая часть зонда буквально утопает в бороздках, в особенности межсегментных. В отличие от цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального межсегментных желобков межпозвонковые зарубки (бороздки) менее глубокие и выраженные, а поэтому требуется особая тщательность при их исследовании. Для исключения ошибок рекомендуется дублировать исследование противозавитка: вначале стремявидным зондом провести снизу вверх по направлению к верхушке уха, а затем вниз, в противоположном направлении. После выявления интересующего желобка нужно на некоторое время (несколько секунд) задержать зонд в обнаруженной бороздке до появления четкой вмятины, а затем отметить ее фломастером. Однако достаточная уверенность в топографии нарушенного позвонка может быть достигнута с помощью дублирования желобкового метода выявлением триггерных точек и электрической детекцией.
Четвертый шейный позвонок (по другим данным – промежуток между третьим и четвертым позвонками) проецируется в точке пересечения противозавитка с линией, являющейся продолжением корня завитка. Этот ориентир представляется крайне важным, так как кпереди от третьего шейного позвонка (по данным других авторов кпереди от промежутка между третьим и четвертым шейными позвонками) в узкой полоске, отделяющей противозавиток от полости раковины находится «Чудесная точка», она же точка «Сердечное сплетение», описанная впервые П. Ножье, и действительно чудесным образом влияющая на артериальное давление. Как показали дальнейшие исследования Ножье, в ней полоске проецируется паравертебральный симпатический ствол, в частности, этому уровню соответствует средний симпатический ганглий.
Грудные позвонки
Грудные позвонки начинаются сразу над шейно-торакальной бороздкой. Проекции их охватывают среднюю и верхнюю части тела противозавитка, а также начальный отрезок нижней его ножки. Они занимают также 7/20 от общей длины противозавитка. Начинаясь от шейно-грудного желобка, все грудные позвонки аналогично шейным проецируются на противозавиток на равных расстояниях, отделяясь друг от друга, микрожелобками.
После цервико-торакальной зарубки радиус противозавитка заметно увеличивается (рис. 50). На протяжении всех грудных позвонков противозавиток закругляется, образуя, как правило, широкий, плавный изгиб. Только в верхней части грудного отдела противозавитка, чуть выше места перехода противозавитка, в нижнюю ножку, приблизительно на уровне проекции 11–12 грудных позвонков, радиус кривизны противозавитка снова начинает уменьшаться. Проекция грудного отдела позвоночника простирается до следующей выраженной зарубки (желобка) торако-люмбальной, которая находится напротив вершины треугольной ямки, приблизительно вертикально книзу от точки «Шень-мэнь». Как уже упоминалось выше, эта зарубка отделяет грудные позвонки от поясничных. В сравнении с цервико-торакальной зарубкой, которая у подавляющего большинства пациентов достаточно легко определяется, локализация торако-люмбального желобка гораздо труднее отыскивается на ушной раковине. По мнению Бурдиоля, Босси искомую зарубку надо искать над основной мастерской точкой ушной раковины – точкой «Zero», на пересечении вертикали, исходящей из «Нулевой точки», и нижней ножки противозавитка. Однако наши наблюдения показывают, что обсуждаемый желобок на самом деле проецируется несколько кпереди от вертикали, проходящей через точку «Zero».
Рис. 50. Разрез противозавитка на уровне проекций грудного отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – конха; 5 – ретроаурикулярная поверхность
Точное позиционирование грудных позвонков с помощью разделяющих их микробороздок является чрезвычайно важным и ответственным, так как проекции многих костных структур грудной клетки (ребра, лопатка, ключица), а также топография сердца привязываются к этим позвоночным проекциям: лопатка – на уровне третьего-четвертого, ключица – четвертого-пятого, сердце – четвертого-шестого грудных позвонков.
Пояснично-крестцовые позвонки
Позвонки пояснично-крестцового отдела позвоночника проецируются на нижней ножке противозавитка, на участок, образованный тонкой кромкой (гребнем) нижней ножки. Гребень противозавитка здесь резко заостряется, принимая форму крыши, нависающей над верхней полуконхой (рис. 51). Половина нижней ножки противозавитка, прилежащая к верхней, открыта, а вторая половина располагается чаще всего под восходящей ветвью завитка. Кромка его зрительно пересекает нижнюю ножку противозавитка на уровне бороздки, соответствующей пояснично-крестцовому сочленению. Однако ввиду многообразия форм завитка, окончательным ориентиром служит люмбо-сакральная зарубка, отыскиваемая зондом на середине нижней ножки противозавитка.
Всего пояснично-крестцовый отдел занимает 6/20 длины противозавитка (еще раз уточняем: в данном случае в понятие противозавиток входит и нижняя ножка противозавитка). Поясничные и крестцовые позвонки проецируются отрезками почти одинаковой длины. Конец люмбо-сакральной части достаточно четко обозначен вертикально расположенной крестцово-копчиковой бороздкой.
Пояснично-крестцовые позвонки, также как и в шейно-грудном отделе, отграничиваются от выше– и нижележащих позвонков микробороздками, которые в области нижней ножки противозавитка наименее выражены, что затрудняет поиск и точную локализацию уровня пораженного позвонка.
Описанные выше противозавитковые проекции позвоночника были обнародованны Полем Ножье в докладе на Третьем международном конгрессе акупунктуры в Париже (1958) и представляли собой простейшую конструкцию проекционных зон (рис. 48). Несколько позже в фундаментальной монографии «Трактат по аурикуломедицине» (1959) П. Ножье писал: «Область, которую мы только что описали (противозавиток), содержит множество вопросов, которые, несомненно, будут шаг за шагом открываться, и на нем будут обнаруживаться все новые и новые локализации специфических точек. Это одна из областей наружного уха, которая недостаточно исследована». Разработки уже ближайших лет, предпринятые П. Ножье, Бурдиолем и другими учеными, в полной мере подтвердили эти слова и показали, что противозавиток представляет собой скопление большого количества проекций, позволяющих выделить каждый позвоночный сегмент. Вначале был детализирован сам позвоночный столб, затем описаны проекции межпозвонковых дисков, еще позже свое место на ушной раковине получила цепочка паравертебральных симпатических ганглиев.
В границах каждого конкретного сегмента были описаны проекции мышечно-связочных околопозвоночных структур, тела позвонка, межпозвонкового диска и симпатического паравертебрального ганглия. Громадный вклад в описание структурных элементов позвонка внес ученик Ножье И. Руксевиль, возглавлявший в течение многих лет отделение спортивной медицины на медицинском факультете университета в городе Брест.
Рис. 51. Разрез противозавитка на уровне проекций пояснично-крестцового отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – верхняя ножка противозавитка; 4 – треугольная ямка; 5 – нижняя ножка противозавитка; 6 – конха; 7 – ретроаурикулярная поверхность
Сегментарные проекции позвоночника на противозавитке
Если на любом из трех уровней – шейном, грудном или пояснично-крестцовом каждый позвоночный сегмент, проецирующийся на кривизне противозавитка вдоль луча (исходящего из «Нулевой точки» и проходящего через данный позвонок), разделить на четыре одинаковых приблизительно в 2 мм шириной отрезка (рис. 52).
Первый отрезок расположен на наружной плоскости противозавитка, прилежащей на уровне шейного и грудного отделов позвоночника к ладьевидной ямке, а на уровне пояснично-крестцового отдела – к треугольной ямке. Он представляет собой место проекции паравертебральных связок и мускулатуры соответствующего отдела позвоночника (№ 4 на рис. 52). Этот участок противозавитка, согласно мнению П. Ножье, является также местом проецирования на ушную раковину поверхностной иннервации и васкуляризации соответствующего отдела позвоночника. Проекционные зоны паравертебральных связок и мускулатуры отделены от ладьевидной и треугольной ямок микробороздкой, позволяющей быстро дифференцировать вертебральную патологию от патологий верхней и нижней конечностей. Такой же бороздкой проекции связок и мускулатуры отделены от следующего отрезка, представляющего тело позвонка. В случае остеохондрозного процесса болезненные или электрически активные точки появляются в проекционных зонах «Мышечно-связочных структур и связок» на достаточно поздней стадии его развития, когда дегенеративный процесс приводит к развитию остеофитов, сдавливающих нервные корешки, и формирует, таким образом, болевой синдром. Гораздо чаще появление в области проекции мышц и связок болевых точек или электроаномальных зон ангинозного типа свидетельствует об остром воспалительном, травматическом радикулите, либо о боковом смещении позвонка со сдавлением нервного корешка.
Второй отрезок расположен на вершине (гребне) противозавитка, кнутри от места проекции паравертебральных связок и мускулатуры по направлению к конхе. Здесь проецируется гомолатеральная часть тела позвонка (№ 5 на рис. 52). В последних своих работах П. Ножье детализировал проекции структур позвоночника. Так, если этот отрезок противозавитка разделить на две половины, то передняя часть соответствует остистому апофизу (отростку), задняя – эпоневральной половине, поперечному апофизу, а в глубине между ними проецируется непосредственно тело позвонка (рис. 53). От проекций паравертебральных связок и мышц, расположенных дорзально, проекционные зоны тел позвонков отделены микробороздкой, что позволяет с достаточной степенью уверенности выделять патологию собственно костных структур позвоночника и дифференцировать ее от функциональных и органических нарушений паравертебральных структур.
Рис. 52. Разрез противозавитка по Ножье: 1 – завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – тело позвонка; 6 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 7 – межпозвоночный диск; 8 – паравертебральные симпатические ганглии; 9 – противозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 10 – конха; 11 – тыльная поверхность ушной раковины
Рис. 53. Разрез противозавитка по последним данным Ножье: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – поперечный отросток; 6 – тело позвонка; 7 – остистый отросток; 8 – позвонок в целом; 9 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 10 – межпозвоночный диск; 11 – эндокринные железы; 12 – паравертебральные симпатические ганглии; 13 – ротивозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 14 – конха; 15 – тыльная поверхность ушной раковины
В этой детализированной схеме несколько иначе проецируются и эндокринные железы, которые располагаются под дисковыми и ганглионарными проекциями в толще ушной раковины.
Надо сказать, в своих поздних работах Ножье вернулся к первоначальной сегментарной схеме проецирования позвоночных структур на противозавиток, состоящей из четырех отрезков, считая, что усложненная схема в практическом плане не дала никаких преимуществ, об этом подробнее будет рассказано во второй книге, в главе, посвященной эндокринной системе.
Незначительно болезненные при зондировании или электроаномальные зоны чаще склеротического типа появляются в проекционных зонах тел позвонков достаточно редко. Как правило, они характеризуют собой грубый остеохондрозный процесс, либо более редкие заболевания, типа болезни Бехтерева. Резко болезненные точки и электроаномальные зоны ангинозного типа в области проекции тел позвонков выявляются при острой травме позвоночника (например, компрессионном переломе позвонка).
Несколько иначе рассматривает соотношение позвоночных элементов на разрезе противозавитка один из учеников Ножье – д-р Бар из Мюнхена. Его схема близка к первоначальной схеме Ножье. Он не детализирует само тело позвонка, но в отличие от схемы своего учителя, считает, что железы внутренней секреции проецируются не в глубине, под проекциями дисков и ганглиев, а в виде отдельной полоски располагаются в промежутке между ними. Таким образом, по мнению Бара, в области противозавитка имеется не четыре, как считал Ножье, а пять полосок, приблизительно равного размера, в которые в направлении от ладьи к конхе последовательно проецируются мышечно-связочные структуры позвоночника, тело позвонка, межпозвоночный диск, железы внутренней секреции (не наслаиваются на соседние проекции) и, наконец, паравертебральные симпатические ганглии (рис. 54).
Рис. 54. Разрез противозавитка по Бару: 1 – завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – тело позвонка; 6 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 7 – межпозвоночный диск; 8 – эндокринные железы; 9 – паравертебральные симпатические ганглии; 10 – противозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 11 – конха; 12 – тыльная поверхность ушной раковины
Как установила исследовательская группа из Лиона под руководством П. Ножье, межпозвонковый диск и дисковый аппарат соответствующего позвоночного сегмента в структуре позвоночника (на поперечном срезе его) нужно искать в следующем третьем отрезке противозавитка, который находится вплотную к зоне проекции тела позвонка ближе по направлению к полости раковины. Этот отрезок нужно искать в месте, где вершина (гребень) противозавитка начинает, «скатываться» в полость раковины. От проекций тел позвонков зоны межпозвонковых дисков отделены также микробороздкой, позволяющей достаточно надежно дифференцировать остеохондрозный процесс от патологии дисков. В зонах межпозвоночных дисков точки или зоны, болезненные при надавливании или электрически активные, появляются, как правило, на ранних стадиях развития остеохондроза, опережая значительно сроки появления подобных активных точек в проекционных зонах тела позвонка, паравертебральных связок, мускулатуры и паравертебрального симпатического ствола. Этому способствуют значительная функциональная нагрузка на позвоночный столб, обусловливающая длительную микротравматизацию межпозвоночных дисков и брадитрофный характер обмена в этих тканях. При этом сначала возникают внутренние трещины фиброзного кольца с проникновением в них пульпозного вещества. Клинически такие трещины не проявляются и «звучат» лишь после подхода их к периферии диска, когда начинают реагировать богато иннервированные продольные связки позвоночного столба и нервные окончания наружного фиброзного кольца самого диска. Подобная ирритация нервных образований трактуется чаще всего как острая дорсалгия, люмбаго, прострелы с иррадиацией боли по ходу определенных корешков, либо появлением отраженной боли в области сердца, печени, кишечника, мочеполовых органов. Эта стадия остеохондроза определяется как нейрорефлекторная с проявлениями сосудистых, мышечно-тонических, нейродистрофических нарушений или нейроостеофиброза.
Наконец, в последнем по направлению к полости раковины четвертом отрезке поперечного сечения противозавитка, прилегающем вплотную к конхе параллельно проекции дисковых структур позвоночника, в узкой полоске, образующейся при переходе противозавитка в конху, то есть в той части противозавитка, которую еще не затрагивает иннервация аурикулярной ветви блуждающего нерва, и проецируются паравертебральные симпатические ганглии. В ранних работах П. Ножье эту полоску, соединяющую или, напротив, разделяющую противозавиток и раковину, считал рефлекторной проекцией сосудисто-нервного пучка, находящегося внутри центрального канала позвоночника и расположенного вокруг него. В этой же области, как считал лионский исследователь, проецируются чувствительные сосудодвигательные нервы, а также артерии, вены и лимфатические сосуды, по крайней мере, их основные стволы. Эти проекции до сих пор считаются спорными и окончательного мнения относительно, в частности проекций сосудистой и лимфатической системы, не сформулировано.
От полости и чаши раковины, в которых представлены проекционные соматотопические зоны органов грудной клетки и брюшной полости, проекционные зоны паравертебральной симпатической цепочки отделены бороздкой, что позволяет достаточно быстро и точно поставить при вертебральной патологии топический диагноз и дифференцировать вертебральную патологию от висцеральной. В дорсальном же направлении паравертебральная симпатическая цепочка отделена такой же бороздкой от вышеописанных проекций межпозвонковых дисков (по данным Бара от проекций периферических эндокринных желез).
В области проекции паравертебральных симпатических ганглиев чувствительные при надавливании и электрически активные точки (зоны) появляются при выраженном остеохондрозном процессе, когда дегенеративные изменения в виде остеофитов приводят к механическому сдавлению ганглия с последующим развитием воспалительного процесса. По вышеназванному сценарию развивается воспаление ганглия при боковом подвывихе позвонка, либо при вирусном (например, герпетическом) поражении, но тогда, как правило, речь идет о поражении сразу нескольких ганглиев. Во всех случаях, в области проекции ганглиев выявляются электроаномальные зоны чаще ангинозного типа.
Исследования последних лет показали, что на поверхности противозавитка располагаются сенсорные проекции спинальных сегментов, представляющие собой не только поверхностную, но и глубокую соматическую и висцеральную чувствительность.
Таким образом, если в картограмме Ножье проекции отдельных структур позвоночника рассмотреть на плоскости противозавитка (рис. 55), то можно увидеть четыре полоски шириной 2 мм каждая, в которые проецируются:
Рис. 55. Проекции структурных элементов позвоночника. Ширина проекций межпозвоночных дисков и проекций паравертебральных симпатических ганглиев пропорционально уменьшается в сравнении с шириной проекций тел позвонков в связи с тем, что эти проекции располагаются на плоскости противозавитка, которая находится под углом от 30° до 60° по отношению к ладьевидной поверхности противозавитка
• паравертебральные мышцы и связки – в наружную полоску, прилежащую к ладьевидной ямке;
• тело позвонка – в полоску, идущую вдоль гребня противозавитка, отделяющего ладьевидную поверхность противозавитка от конховой;
• межпозвоночные диски – в полоску, расположенную на скате противозавитка после гребня, ближе к конхе;
• паравертебральные симпатические ганглии – в полоску, находящуюся на противозавитке вплотную к конхе, прилегая к позвоночно-висцеральной бороздке.
Верхний шейный симпатический ганглий проецируется на уровне первого-третьего шейных позвонков, средний – третьего-пятого шейных позвонков, нижний – шестого-седьмого шейных позвонков (рис. 56,а). Нижний симпатический ганглий нередко сливается с первым грудным, образуя так называемый «звездчатый» ганглий. Шестой и седьмой грудные ганглии участвуют в формировании большого и малого чревных нервов, входящих в состав солнечного сплетения. Множество ветвей, отходящих от солнечного сплетения, образуют в брюшной полости сплетения, среди которых наиболее крупными, по данным П. Ножье и Бурдиоля, являются верхнее и нижнее желудочные сплетения. Поэтому П. Ножье назвал проекционные зоны шестого и седьмого грудных симпатических ганглиев «нервными точками желудка». Восьмой и девятый грудные симпатические ганглии анатомически являются основным местом распределения афферентных и эфферентных симпатических волокон, проходящих к средней трети тела. Они участвуют в формировании большого числа нервных сплетений, из которых наиболее крупным является печеночное. Это дало право П. Ножье назвать проекции 8–9 грудных симпатических ганглиев «нервными точками печени».