Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Блуждающий нерв
Конха вместе с наружным слуховым проходом формируется из наружной трети первой жаберной щели, которая у эмбриона иннервирована в основном блуждающим и в меньшей степени лицевым и языкоглоточным нервами. Поэтому иннервация области конхи висцеральными афферентами этих черепно-мозговых нервов (VII, IX, X) абсолютно закономерна (Р. А. Дуринян). Эти три нерва можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую непосредственно важнейший узел ствола мозга, контролирующий систему органов блуждающего нерва. Вообще ушная раковина, и в частности конха, это единственный участок кожного покрова, в иннервации которого принимает участие блуждающий нерв, тесно связанный со всеми внутренними органами, что, в общем, является довольно удивительным.
Блуждающий нерв у самого начала при выходе из яремного отверстия черепа образует отдельную ветвь, направляющуюся к ушной раковине. Здесь же к нему присоединяется небольшая ветвь от языкоглоточного нерва, после чего они вместе следуют по поверхности яремной вены через канал в сосцевидной кости. В толще пирамиды височной кости к ним присоединяется веточка лицевого нерва, а затем ушная ветвь блуждающего нерва вместе с вышеназванными присоединившимися веточками черепно-мозговых нервов выходит из костного канала, направляясь двумя ветвями в сторону ушной раковины. Эти нервы заходят в слуховой проход и разветвляются в задней стенке, достигая его входа и области козелка, часть из них проникает на сосцевидную поверхность уха (на уровне конхи).
Основные же нервные веточки блуждающего нерва прободают толщу ушной раковины и переходят на наружную (переднюю) поверхность, иннервируя, по данным Дуриняна (рис. 9):
• верхнюю и нижнюю полуконхи;
• ножку завитка;
• внутреннюю поверхность противокозелка;
• наружную поверхность козелка, центральную его часть;
• нижнюю часть восходящей ветви завитка;
• небольшой участок на внешней поверхности противокозелка, прилежащий к его вершине;
• большую часть межкозелковой вырезки, за исключением той ее части, которая прилежит к мочке уха;
• треугольную ямку, преимущественно ее центральную часть.
Рис. 9. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Дуриняну)
Несколько иначе рассматривается распределение ветвей блуждающего нерва на наружной поверхности ушной раковины Р. Бурдиолем (рис. 10). Он полагает, что ветви n.vagus, охватывающие ножку завитка, заканчиваются на границе, отделяющей ее от восходящей ветви. В иннервации самой же восходящей ветви завитка блуждающий нерв участия не принимает. Наряду с этим, по мнению Бурдиоля, козелок охватывается вагусным влиянием гораздо активнее. Здесь ветви вагуса распространяются вверх до восходящей ветви завитка и вниз до мочки уха. Именно этим, как полагает французский автор, обусловлены выраженные висцеральные эффекты при воздействии на предкозелковую бороздку. На всем протяжении межкозелковая вырезка иннервируется блуждающим нервом, так как зона представительства вагуса в таламусе локализуется в его заднем вентральном ядре, которое является коллектором сомато-висцеральных афферентов. Отсюда ветви вагуса частично спускаются вниз, распространяясь на мочку уха, на ее передне-верхний уголок. Все это играет чрезвычайно важную роль в понимании сомато-висцеральных эффектов аурикуломедицины. По мнению Бурдиоля, в иннервации наружной поверхности противокозелка блуждающий нерв участия не принимает. Также он отрицательно высказывался и в отношении иннервации вагусом треугольной ямки, считая, что рефлекторные реакции связаны с ветвлением здесь тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов.
Рис. 10. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Bourdiol)
Данные П. Ножье (рис. 11) в отношении распределения ветвей блуждающего нерва на ушной раковине во многом совпадают с представлениями Бурдиоля, за исключением козелка и верхнего угла мочки уха, в иннервации которых, как считает лионский исследователь, n. vagus никакого участия не принимает.
Рис. 11. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Nogier)
Активное влияние точек предкозелковой бороздки на функции висцеральных органов, с точки зрения Ножье, обусловлено тем, чтопри возбуждении афферентов nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации козелка, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле не только для афферентов вагуса, но и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.
Таким образом, область конхи, наружный слуховой проход, внутреннюю поверхность противокозелка, межкозелковую вырезку и частично треугольную ямку иннервируют висцеральные афференты блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов.
Ветви блуждающего нерва анастомозируют в коже ушной раковины с ветвями тройничного нерва и шейных спинно-мозговых нервов, тесно связанных с шейным симпатическим отделом нервной системы. Этими особенностями можно объяснить появление точек и зон гипералгезии в участках кожи ушной раковины, связанных с внутренними органами или частями тела. Именно здесь лежит разгадка наличия висцеральных зон в глубокой части ушной раковины, где происходит вагосимпатическая иннервация.
Распределение терминалей блуждающего нерва по поверхности ушной раковины в настоящее время считается наиболее изученным. Впервые аурикулярную ветвь n. vagus описал Воробьев, однако, подробнейший анализ ее хода осуществлен французским нейрофизиологом Ж. Босси (1959), одним из наиболее последовательных аналитиков и интерпретаторов теории Ножье. Долгое время Босси считал, что блуждающий нерв является единственным из висцеральных нервов, иннервирующим ушную раковину.
Чрезвычайно важным является то обстоятельство, что, как это впервые показал в своих исследованиях П. Ножье, а впоследствии признали практически все ведущие аурикулотерапевты Европы – Р. Бурдиоль, Ж. Босси, Ф. Бар (1992) и другие, территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка. Он отделяет область собственно конхи от поверхности противозавитка, где начинаются проекции паравертебрального симпатического нервного ствола, что позволяет с большой степенью уверенности контролировать проекции висцеральных органов на ушные раковины и является крайне важным при проведении дифференциальной диагностики патологии внутренних органов и вертеброгенных заболеваний.
С точки зрения Р. А. Дуриняна, богатство и разнообразие рефлекторных реакций, вызываемых с ушной раковины на висцеральные функции организма, контролируемые системой вагуса, объясняется следующими моментами.
Во-первых, взаимодействием сенсорных систем ряда краниальных нервов друг с другом (V, VII, IX, X, а также C2-C3) в пределах специфических сенсорных реле ствола мозга, что позволяет с помощью сигналов, поступающих на общие нейронные элементы краниальных ядер, блокировать или усиливать афферентные сигналы, идущие по системе вагуса от различных органов.
Во-вторых, взаимодействием различных афферентных сигналов, вызванных не только с ушной раковины, но и с других участков тела, с выходом на афферентную систему вагуса в пределах ретикулярной формации ствола мозга.
В-третьих, взаимодействием соматических и висцеральных афферентных сигналов на таламо-кортикальном уровне с вовлечением в реакцию множества разных структур (лимбических, гипоталамических, стволовых, спинальных).
Лицевой нерв
В образовании ушной раковины эмбриона участвуют первая и вторая жаберные дуги, другие трансформированные элементы жаберного аппарата, все нервы, иннервирующие отдельные структуры жаберного аппарата эмбриона. Поскольку в иннервации бугорков второй жаберной дуги принимает непосредственное участие лицевой нерв, то согласно логике эмбриогенеза, ушная раковина, образованная из этой дуги, должна иметь и афферентную иннервацию ветвями n. facialis. Лицевой нерв, в отличие от тройничного, является преимущественно моторным. Сенсорная или афферентная ветвь его значительно меньше и образована промежуточным нервом Врисберга (n.intermedius). В эволюции этот нерв претерпел большие изменения, в значительной мере утратив свою афферентную часть за счет тройничного и, по-видимому, шейных нервов. На уровне входа в ушную раковину лицевой нерв небольшими веточками, являющимися чувствительными волокнами n. facialis, анастомозирует с веточками тройничного. Характер волокон лицевого нерва, участвующих в иннервации уха, до конца не исследован. Скорее всего, эти афференты являются волокнами промежуточного нерва n.intermedius и, таким образом, представляют собой висцеральные афференты. Это предположение не лишено оснований, так как сенсорное ядро блуждающего нерва является одновременно сенсорным ядром языкоглоточного и лицевого нервов, а точнее промежуточного (Дуринян Р. А., 1980). Отсюда следует, что наряду с передними ушными нервами тригеминального происхождения в иннервации переднего отдела (в частности козелка, ножки и восходящей ветви завитка, а также нижней части треугольной ямки) наружной поверхности уха участвуют чувствительные ветви лицевого нерва.
Однако основные ветви промежуточного нерва идут глубже в толще ушной раковины и распределяются в центральной и задненижней части, иннервируя, согласно данным Р. А. Дуриняна (рис. 12):
• противозавиток и нижнюю его ножку;
• противокозелок;
• верхнюю и нижнюю полуконхи;
• ножку завитка;
• козелок;
• межкозелковую вырезку;
• мочку уха за исключением узкой несколько расширяющейся кверху полоски ее в задней части.
Рис. 12. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Дуриняну)
Частично лицевой нерв участвует в иннервации восходящей ветви завитка вплоть до середины треугольной ямки и ладьевидной ямки на уровне тела противозавитка.
При этом необходимо помнить, что, как и в случае с тройничным, лицевой нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).
На участие в иннервации ушной раковины именно промежуточного нерва впервые указал Р. Бурдиоль (1975), им осуществлен подробный анализ особенностей аурикулярной иннервации. В работах многих исследователей (Dejerine, 1914; Crosby E., 1962; Chusid J., 1970; Curtis B., 1972) также признается участие чувствительных веточек лицевого нерва в иннервации наружной поверхности ушной раковины. Этого же мнения придерживаются и отечественные специалисты (Табеева Д. М., Клименко Л. М., 1976; Вогралик В. Г. и М. В., 1988; Тыкочинская Э. Д., 1979).
Объективности ради надо признать, что данные о распределении лицевого нерва по поверхности ушной раковины у разных авторов существенно отличаются. Так, Дежерин считал, что лицевой нерв иннервирует всю центральную часть ушной раковины: верхнюю и нижнюю полуконхи, тело противозавитка, верхнюю и нижнюю ножки противозавитка до середины, внутреннюю и наружную поверхность противокозелка вместе с межкозелковой вырезкой, тонкую полоску ладьевидной ямки, прилегающую к противозавитку, и только часть треугольной ямки в углу между верхней и нижней ножками противозавитка.
Данные П. Ножье (рис. 13) практически совпадают со взглядами Дежерин. Однако, по мнению Ножье, лицевой нерв не охватывает своими ветвлениями внешнюю поверхность противокозелка и мочку уха. Треугольная ямка и нижняя ножка противозавитка, напротив, гораздо активнее иннервируются n.facialis, чем и обусловлены некоторые висцеральные влияния на организм точек треугольной ямки.
Рис. 13. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Nogier)
Р. Бурдиоль вообще ставит под сомнение участие n.facialis в иннервации ушной раковины, что странно, если учесть, что именно он впервые отметил роль лицевого нерва в иннервации ушной раковины, а его работы в этой области и по сей день считаются наиболее полными и исчерпывающими.
Языкоглоточный нерв
Веточки языкоглоточного нерва, содержащие висцеральные афференты, иннервируют переднюю стенку первой жаберной щели, из которой у зародыша человека формируется наружный слуховой проход и конха, а также первую жаберную дугу, преобразующуюся в передний отдел ушной раковины: козелок, корень и начало завитка.
На ушной раковине языкоглоточный нерв иннервирует (рис. 14):
• межкозелковую вырезку;
• козелок;
• мочку уха, за исключением небольшого участка в задне-верхней части ее, переходящей в завиток и ладьевидную ямку;
• передние отделы верхней и нижней полуконхи (т. е. чаши и полости раковины);
• противокозелок (за исключением его короткого отрезка, прилежащего к противозавитку);
• ножку завитка (ее верхнюю часть, переходящую в восходящую ветвь);
• восходящую ветвь завитка (до нижней ножки противозавитка);
• треугольную ямку (по признанию некоторых ученых).
Рис. 14. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Дуриняну)
По Бурдиолю, иннервация языкоглоточным нервом ушной раковины выглядит несколько иначе (рис. 15). Нижняя полуконха, иннервируется n. glossopharingeus полностью, в то время как верхняя охвачена этим нервом только в нижне-передней ее части в виде тонкой полоски. Бурдиоль отрицает участие языкоглоточного нерва в иннервации треугольной ямки.
Рис. 15. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Bourdiol)
Такого же мнения в отношении распределения веточек n. glossopharingeus в области fossatriangularis придерживается и Ножье (рис. 16).
Рис. 16. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Nogier)
Кроме того, по Ножье, языкоглоточный нерв вообще не иннервирует верхнюю полуконху, а мочка уха охвачена его волокнами на две трети.
Рассмотрим иннервационные «поля» ушной раковины:
Мочка уха (lobulus auriculae) относится к числу наиболее сложных в плане иннервации элементов ушной раковины. В особенности это касается распределения здесь терминалей шейного сплетения. К тому же, ни о каком другом аурикулярном элементе не было столько споров и дискуссий. По Босси (1970), мочка ушной раковины иннервируется нервами шейного сплетения практически полностью, за исключением небольшого участка в передневерхнем отделе, в области, окружающей межкозелковую вырезку. Сходной точки зрения придерживаются Седан (1974), Кропей (1976), Дуринян (1983). Достаточно близкие результаты были получены и Полем Ножье (1969), с отличием лишь в том, что, по его мнению, ветви шейного сплетения заканчиваются несколько ниже, охватывая чуть больше половины мочки уха в задненижнем ее сегменте. Однако детальное изучение иннервационных связей мочки, предпринятое Бурдиолем (1980), позволило ему утверждать, что шейными нервами иннервируется лишь задняя часть мочки уха, кзади от осевой линии и до хвоста завитка, причем больший фрагмент этого участка, прилежащий к хвосту завитка, в «чистом виде», а маленький передний фрагмент в ассоциации с языкоглоточным нервом. Передне-верхний же отдел мочки уха от осевой линии и до переходной складки со щекой, по данным французского автора, иннервируется только языкоглоточным и тройничным нервами. Лицевой нерв, по мнению как Ножье, так и Бурдиоля, участия в иннервации мочки уха не принимает. И все же, полагает Р. А. Дуринян, n. facialis дает ветви в передне-верхнюю поверхность мочки, хотя большая часть ее действительно не затрагивается терминалями промежуточного нерва. То же самое можно сказать и о тройничном нерве, иннервирующем, по мнению Дуриняна, также переднюю часть обсуждаемого элемента ушной раковины, однако гораздо меньшую часть, нежели лицевой нерв. И, наконец, говоря о языкоглоточном нерве, Дуринян замечает, что он является наиболее представительным на мочке (и это практически совпадает с данными Ножье и Бурдиоля). Только небольшой участок, предлежащий к хвосту завитка, не иннервируется n.glossofaringeus.
Козелок (tragus) иннервируется четырьмя из пяти основных нервов, снабжающих ушную раковину, что является крайне важным, особенно если вспомнить о большой плотности функциональных аурикулярных точек, проецируемых различными авторами в этой области. Лишь шейное сплетение не принимает участия в иннервации этого аурикулярного элемента. Мнения исследователей расходятся только в распределении терминалей блуждающего нерва. Эта тема на протяжении многих лет обсуждалась в работах Босси, Бурдиоля и Ножье: первый автор считает, что нижняя граница иннервации вагусом козелка заканчивается приблизительно на его середине, согласно данным Бурдиоля, граница находится гораздо ниже, у основания нижнего козелкового ребра. По глубокому убеждению Ножье, вагус вообще не иннервирует козелок. Все же остальные авторы, в том числе и Дуринян, утверждают, что блуждающий нерв иннервирует практически полностью весь козелок.
Противокозелок (antitragus) иннервируется всеми пятью нервами. Не случайно, очевидно, именно в области противокозелка представлены основные стволовые и подкорковые проекции ЦНС. Ветви двух нервов – языкоглоточного и лицевого, контролируют антитрагус практически полностью, как внешнюю, так и внутреннюю его поверхности, хотя Ножье ограничивает сферу влияния n.glossopharyngeus только передней половиной противокозелка. Да и в отношении лицевого нерва Ножье отстаивает иную точку зрения, по его данным, n.facialis иннервирует только внутреннюю поверхность антитрагуса. Разделились мнения многочисленных исследователей и относительно роли трех остальных нервов. Тройничный нерв контролирует целиком всю внешнюю поверхность антитрагуса, в отношении же внутренней поверхности большая часть исследователей считают, что n.trigeminus иннервирует и внутреннюю поверхность противокозелка, за исключением самой глубокой ее части. Бурдиоль также подтверждает участие тройничного нерва в иннервации внутренней поверхности, но приблизительно наполовину, в основном довольно значительного участка вблизи головки противокозелка, на границе с межкозелковой вырезкой. По данным же Ножье, влияние тройничного нерва распространяется на всю наружную и практически полностью на внутреннюю поверхность антитрагуса. Известно, что n. trigeminus непосредственно влияет на гипоталамус, ядра которого, многие представители французской школы описывают как раз на внутренней поверхности противокозелка. Нервы шейного сплетения проникают только на внешнюю поверхность противокозелка, в задней части его – в месте перехода в противозавиток, а Бурдиоль вообще исключает участие шейных нервов в иннервации антитрагуса. Относительно роли блуждающего нерва мнения всех исследователей совпадают: ветви n.vagus проникают из нижней полуконхи на внутреннюю поверхность антитрагуса, иннервируя всю ее полностью, хотя, по мнению Дуриняна, отсюда они слегка касательно снабжают своими веточками верхнюю его часть, практически на вершине кромки, отделяющей внешнюю поверхность противокозелка от внутренней.
Конха или полость раковины (cavum conchae) иннервируется, прежде всего, блуждающим нервом, что признается всеми исследователями. Границей, где заканчивается распределение веточек n.vagus по направлению к противозавитку, является предпротивозавитковая вырезка, вслед за которой расположены проекции tr.sympaticus (рис. 17).
Рис. 17. Предпротивозавитковая вырезка (желобок), отделяющая конху от противозавитка, где заканчивается распределение веточек блуждающего нерва
Если роль блуждающего нерва в иннервации конхи не оспаривается никем из исследователей, то значение лицевого, языкоглоточного и, в особенности, тройничного признается не всеми. По мнению Бурдиоля, к иннервации конхи из висцеральных нервов имеют отношение только n.vagus и n.glossopharyngeus. Этих же взглядов придерживается и Босси, один из скрупулезнейших исследователей нейрофизиологических основ аурикулярной медицины. Между тем, с точки зрения Р. А. Дуриняна и Поля Ножье, вся поверхность конхи иннервируется также и лицевым нервом. Наконец, все три автора полагают, что в иннервации конхи принимает участие и языкоглоточный нерв, распределяющийся в основном в передних отделах ее, несколько в большей степени обеспечивая своими ветвями нижнюю полуконху (по мнению Ножье, только ее). Что же касается тройничного нерва, то он, как считают Бурдиоль и Дуринян, принимает активное участие в иннервации передних отделов верхней конхи, хотя Ножье этот факт отрицает. С точки зрения Дуриняна, тройничный нерв частично подходит к периферическим участкам нижней и верхней полуконхи в виде тонкой полоски, прилежащей к противозавитку и его нижней ножке.
Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) иннервируется на всем протяжении тремя аурикулярными нервами – лицевым, языкоглоточным и блуждающим, причем все они висцерального происхождения. С точки зрения Дуриняна, лишь вагус не обеспечивает данный элемент ушной раковины своими ветвями в полном обьеме, иннервируя вырезку только в глубине ее на небольшом участке, в месте перехода в наружный слуховой проход. По мнению Р. Бурдиоля, тройничный нерв также участвует в иннервации наружной части межкозелковой вырезки, прилежащей к мочке уха, где расположены важнейшие аурикулярные проекции аденогипофиза.
Противозавиток (antihelix) в основном иннервируется тремя самыми крупными нервами, снабжающими ушную раковину, ветвями шейного нервного сплетения, тройничным и лицевым. В отношении участия ветвей шейного сплетения в иннервации противозавитка только у Бурдиоля было особое мнение: с его точки зрения граница влияния pl. cervicalis заканчивается в ладьевидной вырезке, и шейные ветви на ладью и противозавиток не распространяются. По данным Ножье, ветви, как тройничного нерва, так и шейного сплетения заканчиваются в глубине желобка, отделяющего противозавиток от конхи. Что касается блуждающего нерва, то как видно из приведенных в данной главе рисунков, отражающих границы иннервации ушной раковины, его веточки также частично заходят на противозавиток. Так ли это на самом деле? Или вкравшиеся в схематичный рисунок Поля Ножье ошибки затем были растиражированы другими исследователями? Подробнее остановимся на иннервации элементов противозавитка. При описании проекции околопозвоночного симпатического нервного ствола на противозавитке П. Ножье четко отмечал, что границы иннервации противозавитка двумя соматическими нервами и лицевым заканчиваются на скате антигеликса, чуть-чуть не доходя до вырезки, отделяющей противозавиток от конхи, где как раз и начинают свое ветвление терминали блуждающего нерва. Исходя из этого, можно говорить, что блуждающий нерв никакого отношения к иннервации противозавитка не имеет. Несколько позже французский автор отмечал, что из элементов противозавитка блуждающий нерв слегка внедряется в вырезку или микробороздку, являющуюся границей между верхней и нижней полуконхой с одной стороны, и противозавитком и нижней ножкой противозавитка с другой. Однако последующие исследования, проведенные самим Полем Ножье и многочисленными учениками, показали, что территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка, отделяющей область собственно конхи от поверхности противозавитка. Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что вагусные ветвления не распространяются на противозавиток и его негативную плоскость, посредством которой он плавно переходит в конху.
Нижняя ножка противозавитка (crus antihelicis inferior) иннервируется соматическим (n.trigeminus) и висцеральным (n.facialis) нервами. Причем если в отношении участия тройничного нерва в иннервации нижней ножки можно отметить полное единогласие, то роль лицевого нерва признается далеко не всеми исследователями. Так, по мнению Босси (1970), Седана (1974), Бурдиоля (1980), лицевой нерв вообще не принимает никакого участия в иннервации ушной раковины, хотя в первой своей работе от 1975 года именно Бурдиоль впервые отметил ветви промежуточного нерва в ветвлениях аурикулярных черепно-мозговых нервов.
Верхняя ножка противозавитка (crus antihelicis superius) иннервируется в полной мере обоими соматическими ушными нервами – тройничным и шейным. Особое мнение имеет Бурдиоль, который, как неоднократно нами указывалось выше, ограничивает зону влияния pl. cervicalis завитком. Из висцеральных нервов лишь лицевой частично снабжает ее своими ветвями в нижней части приблизительно до середины ножки (Ножье, 1975), однако, эта точка зрения оспаривается другими исследователями. Так, Дуринян считает, что зона ветвления лицевого нерва ограничивается телом противозавитка и его нижней ножкой.
Ладьевидная ямка (scapha) на всем протяжении иннервируется только тройничным нервом и, по мнению большинства авторов (за исключением Бурдиоля), ветвями шейного сплетения. Лицевой нерв, который также частично участвует в иннервации описываемого элемента ушной раковины, в основном в нижней и центральной части ладьи кпереди от ее осевой линии, заканчиваясь на уровне проекции лучезапястного сустава (по Дуриняну), и несколько выше, приблизительно до уровня верхнего края Дарвинова бугорка (по Ножье).
Треугольная ямка (fossa triangularis) богато иннервируется всеми тремя висцеральными нервами (VII, IX, X), которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую важнейший узел ствола мозга и контролирующую систему органов блуждающего нерва. Треугольная ямка по обилию и разнообразию иннервации мало чем уступает области конхи, что видно из получаемых результатов при воздействии на сравниваемые части аурикулы. Этот элемент ушной раковины в некотором смысле напоминает верхнюю полуконху (чашу конхи), окруженную со всех сторон хрящевыми валиками. По мнению Р. А. Дуриняна, можно предполагать, что треугольная выемка, как и чаша конхи, образовались из той же части жаберного аппарата, что слуховой проход и полость конхи, то есть из первой жаберной щели, отделившись от нее боковыми выпячиваниями и лишившись, таким образом, связи с нею. Итак, если происхождение, формирование и иннервация треугольной ямки аналогичны конхе с ее двумя полостями, то можно ожидать, что рефлекторные воздействия на висцеральные и системные реакции организма, должны быть по своей природе близки к тем, которые вызываются с области конхи, и отличаться лишь по топографии своей реализации. В отличие от конхи, которая представляет собой область рефлекторных реакций на функции органов грудной и брюшной полостей, треугольная ямка в значительной мере реализует рефлекторные реакции на терминальные функции половых и выделительных органов малого таза, регуляция которых связана не только с вегетативной нервной системой, но и соматической. В отличие от области конхи, соматическая афферентная иннервация области треугольной ямки веточками тройничного нерва объясняет то, что функции органов малого таза достаточно сильно кортикализованы и хорошо поддаются произвольному (сознательному) контролю благодаря мощным таламокортикальным связям тригеминальной системы. Как полагает Р. Дуринян, достаточно убедительно обосновывая это теоретически и экспериментально, область треугольной ямки имеет значительно меньшее отношение к проекциям поверхностной чувствительности нижних конечностей (как это утверждают многие авторы), а представляет собой главным образом зону важнейших рефлексов на гормональные и центральные нейро-гуморальные функции органов тазовой области. Эти взгляды советского нейрофизиолога, в особенности в отношении присутствия в треугольной ямке ветвей блуждающего нерва, резко критиковались большинством европейских исследователей. С точки зрения Ножье и Бурдиоля, выраженное влияние треугольной ямки на висцеральные функции органов малого таза обусловлено тем, что при возбуждении ветвей nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации f. triangularis, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле как для афферентов вагуса, так и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.
Завиток (helix). В отношении данного элемента ушной раковины мнения разных исследователей имеют наибольшие расхождения. Так, Бурдиоль считает, что зона иннервации завитка нервами шейного сплетения заканчивается несколько выше уровня нижнего края Дарвинова бугорка. Приблизительно этих же границ долгое время придерживался и П. Ножье, однако впоследствии он признал точку зрения ряда исследователей, полагавших, что ветвления шейных терминалей простираются вплоть до уровня середины треугольной ямки. По данным Р. А. Дуриняна, граница расположена несколько выше, где-то у верхнего угла треугольной ямки. Согласно Босси, иннервационные влияния шейного сплетения заканчиваются еще выше, практически у верхушки завитка. Нижележащие отделы завитка, по мнению Ножье, с которым солидаризируется и Дуринян, иннервируются тройничным, языкоглоточным и лицевым нервами, включая восходящую ветвь, а в ряде случаев и ножку завитка. Только самый корень завитка не затронут ветвлениями n.trigeminus. В то же время, по мнению Р. А. Дуриняна, в иннервации нижних отделов восходящей ветви завитка где-то до ее середины принимает участие и блуждающий нерв.
Ножка завитка (crushelicis). Иннервация этого элемента ушной раковины осуществляется исключительно висцеральными нервами, причем в отношении двух из них, блуждающего и лицевого, наблюдается полное единогласие. Что же касается языкоглоточного нерва, то, по мнению Бурдиоля, ножка завитка иннервируется им практически полностью, за исключением небольшого участка в самом конце; по данным Р. А. Дуриняна, – наполовину, причем зона ветвления n. glossopharyngeus начинается несколько ниже «Нулевой точки» и идет вверх по направлению к завитку; по мнению Ножье, лишь на небольшой участок ножки, прилежащий к восходящей ветви, распространяется влияние этого висцерального нерва.
Как очевидно из вышеизложенного, на ушной раковине нет «чистых территорий», принадлежащих ветвлениям одного какого-либо нерва. Большая часть поверхности иннервируется одновременно несколькими нервами, особенно это касается треугольной выемки, мочки уха, козелковой и предкозелковой области, ножки завитка. В этих областях представлены терминали почти всех пяти нервов, иннервирующих ушную раковину.
Таким образом, в 1960-80-х гг. благодаря работам целого ряда блистательных ученых нейрофизиологическая наука получила неоспоримые доказательства множественности иннервации ушной раковины. На основании анализа характера аурикулярной афферентации можно сделать несколько основных и принципиальнейших выводов.